Терапия-детская гастроэнтерология: почему успехи более чем скромны

URL

Клиническая фармакология и фармакотерапия являются наименее изученнымиразделами детской гастроэнтерологии - одного из интенсивно развивающихсянаправлений современной педиатрии в последнюю четверть ушедшегостолетия. Несмотря на достижения в изучении особенностей этиологии,патогенеза, клинических проявлений, диагностики многих болезнейорганов пищеварения в детском возрасте, успехи в лечении и профилактике(речь идет о третичной профилактике) более чем скромны, что вызываету больных и лечащих их врачей не всегда оптимистические умонастроения.Причин как объективного, так и субъективного характера, надо полагать,существует немало.

Главная из них - неизученность особенностей фармакокинетики,фармакодинамики, фармакогенетики лекарственных средств в организмедетей в возрастном аспекте.

Если анатомо-физиологическим особенностям ребенка всегда удедястсявнимание при изучении патогенеза заболеваний и их клиническихпроявлений в различные периоды детства при обосновании дифференциально-диагностическихкритериев, то особенности детского организма с фармакологическихпозиций либо недоучитываются, либо игнорируются. Врач-педиатр,принимая во внимание возрастные особенности ребенка, по существуупускает из вида направленность и характер обменных процессов,в том числе тех, знание которых так необходимо при назначениилекарственных средств больному. Именно для детей характерным являетсязамедленный метаболизм лекарственных средств многих фармакологическихгрупп. Ситуация усугубляется при назначении ребенку одновременнонескольких лекарственных средств, что является в реальной жизниправилом, а не исключением.

Сама по себе полипрагмазия обусловливает немалые трудности,ибо лекарственные взаимодействия у детей мало изучены, хотя врач-педиатрориентирован на возможные проявления как антагонизма, так и синергизмапрепаратов. Некоторые лекарственные средства влияют на усвоениеи метаболизм витаминов, особенно жирорастворимых, что не всегдасвоевременно корригируется у больных детей. Например, слабительные,холестирамин и ему подобные липидо-снижающие препараты нарушаютабсорбцию витаминов А, Д, Е. Противосудорожные средства, антибиотики,используемые для лечения инфекции геликобактер пилори, существеннымобразом изменяют метаболизм витамина К. Одновременно нарушаетсяусвоение и метаболизм водорастворимых витаминов.

Метаболизм препаратов в детском возрасте иной, чем у взрослых.Многие ферментные системы детоксикации созревают постепенно впроцессе развития ребенка. К ним, в частности, относится системамикросомального окисления цитохром Р-450-оксидазы в печени, атакже ферментные системы глутатион-редуктазы, глутатион-трансфераз,УДФ (уридиндифосфатглюкозы)-глюкуронилтрансфсразы и др. С возрастомизменяется чувствительность тканевых рецепторов к гормонам, гормоноподобными другим препаратам с выраженным биологически активным действием.Немаловажно, что фармакокинетика и фармакодинамика многих лекарствв процессе роста ребенка могут чередоваться периодами сниженияи повышения.

Какие же факторы влияют на кинетику и метаболизм лекарственныхсредств?

• Изменяющийся с возрастом относительный объем распределенияжидкостей у детей - относительное преобладание внеклеточнойжидкости, что обусловливает особенности распределения в организмеребенка как водорастворимых, так и жирорастворимых лекарственныхсредств.
• Замедленные темпы созревания ферментных систем печени, преобразующихлекарства в неактивные и водорастворимые формы.
• Низкая величина почечной гломерулярной фильтрации у детей,ограничивающая процессы выведения лекарств и их метаболитовс мочой.
• Сниженная способность белков печени (лигандины) и плазмы кровисвязывать лекарственные препараты и ксенобиотики.
• Повышенная проницаемость мембранных структур капилляров, гематоэнцефалическогобарьера.

Необходимо также учитывать состояние желез внутренней секреции,как известно, играющих немаловажную роль в метаболизме лекарственныхсредств. При снижении функционального состояния щитовидной железы,тем более врожденном гипотиреозе, в той или иной мере изменяетсяпревращение лекарств.

К числу неизученных аспектов детской гастроэнтерологии относитсяфармакогенетика, хотя именно генетическими факторами, детерминирующимипроцессы метаболизма, рецепции, иммунного ответа и т.п., во многомопределяются переносимость лекарственных средств, их безопасностьи эффективность. В России практически не используются специальныедетские лекарственные формы, применяющиеся за рубежом: глоссеты(небольшие таблетки для сублингвального применения), карамели,пастилки, бальзамы, кахеты (спрессованные лекарственные формы)и т.п. В лучшем случае, используются лишь в последнее время суспензии,суппозитории, содержащие высокоактивные в фармакологическом отношенииингредиенты. Ряд лекарственных форм (анальгинатол-суппозиторий)разработан на основе оригинальных технологий отечественной фармацевтическойпромышленностью и начинает внедряться в педиатрическую практику.

Педиатры, под наблюдением которых находятся дети с заболеваниямиорганов пищеварения, не придают должного значения фармакоэкономичсскомумоделированию. Эффективность, безопасность, стоимость препаратовзачастую рассматриваются изолированно, как бы сами по себе. Эффективныйпрепарат, стоимость которого может быть достаточно высокой, нередкодля ребенка оказывается отнюдь не безопасным. Применяющиеся увзрослых схемы лечения гастродуоденальных заболеваний, ассоциированныхс инфекцией геликобактер пилори, не всегда могут быть экстраполированына детей, поскольку используются антибиотики тетрациклиновогоряда. Побочные действия этих препаратов на организм ребенка общеизвестны.

Видео: Задержка речевого развития у детей. Центр Ember, логопед Елена Третьякова

В детской гастроэнтерологии аспекту безопасности фармакотерапииуделяется мало внимания, в том числе при использовании лекарственныхсредств, высокоактивных в фармакологическом отношении. Например,циметидин - препарат I поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина(широко использовавшийся во всем мире у взрослых с язвенной болезньюи внесенный в свое время в Книгу рекордов Гиннссса под торговымназванием "тагамет"), помимо эффективного снижения соляной (илихлористоводородной) кислоты у подавляющего большинства детей вызывалмногочисленные нежелательные эффекты. Кроме нарушения функциипечени и почек, гематологических изменений, иммунологических отклоненийу детей отмечались выраженные нейровегетативные и психоэмоциональныенарушения. Препарат негативно действовал на железы внутреннейсекреции. Именно опасность риска влиять на становление гонадотропнойфункции у детей в пре- и пубертатном периодах удерживала педиатровот широкого применения циметидина у больных с гастродуоденальнымизаболеваниями. Причина разнообразных нежелательных реакций этогоблокатора Н2-рецепторов заключалась в том, что эти рецепторы оказалисьшироко распространенными в клетках печени, эндокринных органах,нервной ткани и даже лимфоцитах. Новые поколения лекарственныхсредств, таких как ранитидии (II поколение), фамотидин (III поколение),обладают исключительной селективностью в отношении Н2-рецепторов,практически, за исключением индивидуальной непереносимости, безопасныи эффективны в детском возрасте.

В плане безопасности педиатры недостаточно осведомлены о побочныхэффектах, возникающих вследствие отмены лекарственных средств.Это касается детей с циррозом печени, неспецифическим язвеннымколитом, болезнью Крона и др., когда снижение дозы препарата,в частности глюкокортикостероидов, происходит быстро, вплоть дополного прекращения приема лекарств. Другим, не менее ярким примеромслужит кислотное рикошетирование, связанное с применением антацидов.Возникает дилемма - что является более предпочтительным: быстроснизить уровень желудочной секреции с помощью различных антисекреторныхсредств или сильнодействующих антацидов либо добиться медленногои постепенного снижения кислотной продукции с одновременным усилениемрезистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстнойкишки. Первый путь не исключает синдрома рикошета, второй путькажется предпочтительным, по крайней мере, в детском возрасте.

Много нерешенных вопросов касается так называемых стандартов,или формуляров, по ведению детей с заболеваниями органов пищеварения.Рекомендуемые у взрослых схемы лечения и третичной профилактики(т.е. после установления диагноза и проведенной терапии) в детскомвозрасте не всегда оказываются эффективными и обоснованными. Указывалосьна невозможность применения тетрациклина для эрадикации инфекциигеликобактер пилори у детей до 12 лет. Применяемый для леченияинфекции метронидазол все чаще оказывается малоэффективным в связис развитием микробной резистентности. Вот почему педиатры вместоэтого препарата вновь стали использовать фуразолидон и фурагин.Подобных примеров много.

Назначая тот или иной препарат, педиатр старается учитыватьсовокупность всех объективных и субъективных факторов, сопутствующихлечебному процессу. Однако часто игнорируются свойства самоголекарственного средства, его фармакологические особенности, чтoнередко снижает эффективность и повышает риск побочных действийв случае неправильного использования. Не случайно И.П. Павловсказал: "Вся фармакология стоит на том, что каждому средству принадлежитсвоя физиономия".

Профессор А.М. ЗАПРУДНОВ,
заведующий кафедрой педиатрии с детскими инфекциями факультетаусовершенствования врачей Российского государственного медицинскогоуниверситета