Терапия-нецирротический фиброз печени

Нецирротический фиброз печени (первичный гепатопортальный склероз)известен также под названием идиопатическая портальная гипертензияили нецирротический портальный фиброз. Заболевание встречаетсяв клинической практике значительно чаще, чем диагностируется [7].Отчасти это объясняется малой информированностью врачей с вытекающимотсюда недостаточно целенаправленным поиском клинических симптомов.Так De Vos и соавт. (1988) описывают 7 больных в возрасте 7-53лет с врожденным фиброзом печени. Всем им был поставлен правильныйдиагноз только после появления кровотечений из варикозно расширенныхвен пищевода. Шести из них после этого было осуществлено портосистемноешунтирование, которое у 4 больных сопровождалось развитием длительнойремиссии заболевания.

К сожалению, подобные больные довольно часто длительное времялечатся в стационарах различного профиля, где при проведении дифференциальногодиагноза фиброз печени даже не обсуждается несмотря на довольнояркую клиническую картину [3]. Однако наиболее часто подобныепациенты пожизненно наблюдаются как больные с циррозом печени.

Терминология

Фиброз печени - это локальное или общее увеличение коллагеновойволокнистой ткани печени без перестройки ее структуры [6]. В этомслучае при патоморфологическом исследовании видно, что неизмененныепеченочные дольки окружены широкими полями фиброзной соединительнойткани. Она распространяется из портальных пространств, образуякартину портального и септального фиброза печени.

Этиопатогенез

В основе фиброза лежит повышение выработки коллагена, что приводитк увеличению количества соединительной ткани [16]. Наиболее выраженфиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакциив мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитиемвирусных поражений печени. К менее интенсивным стимулам развитияфиброза относится воздействие алкоголя и развитие стеатоза. Вэтих случаях происходит накопление избыточного количества коллагена,что и формирует фиброз печени [4]. При этом медиаторами индуцированнойфиброплазии в первую очередь являются фибронектин и фактор, активирующийфибробласты.

Считается, что в основном развитие фиброза печени связано сбактериальным и вирусным воздействием, которое приводит к повреждениюсосудистых стенок внутрипеченочных ветвей воротной вены с последующимразвитием иммуновоспалительного процесса в перипортальном пространстве.Возможно, что выявляемые иммунологические нарушения связаны спродолжительной стимуляцией каким-то определенным антигеном или,что наиболее вероятно, с суперантигеном.

Видео: Цирроз печени. Симптомы. Лечение

Все это приводит к повышенной выработки коллагена в перисинусоидальныхпространствах Диссе. Это провоцирует возникновение пресинусоидальногоблока со снижением интенсивности кровотока и развитием диффузногофлебосклероза внутрипеченочных ветвей воротной вены, вызывающихоблитерирующие изменения в них и проводящих к портальной гипертензии.В дальнейшем процессы склерозирования внутрипеченочных ветвейпортальной вены могут переходить на ее основной ствол. В болеередких случаях возможно развитие склероза практически одновременнов воротной и селезеночной венах. Описаны и появления фиброза печенипри тромбозе этих вен [2].

Установлена четкая коррелятивная связь между уровнем внутрипеченочногодавления и накоплением пресинусоидального коллагена. Впрочем,имеется предположение, что синусоидальная портальная гипертензияможет быть не следствием, а причиной отложения коллагена в пространствахДиссе [4]. Та же антигенная стимуляция может приводить к гиперплазииселезенки с последующим развитием спленомегалии.

В ряде клинических работ указывается и на возможную связь междуфиброзом печени и хроническим токсическим воздействием на печеньтаких веществ как диоксин, нитраты, различные виды наркотиков,некоторые лекарственные препараты и химические вещества, мышьяк,медь и др. [12, 18]. При этом первичное поражение наступает из-заих прямого действия на структуры синусоидов печени [13, 17]. Уряда больных фиброз печени развивается после ее ортотопическойтрансплантации [15]. Фиброз внутрипеченочных ветвей портальнойвены наблюдается и при СПИДе из-за токсического действия наркотическихвеществ и влияния оппортунистической инфекции [9]. Считается,что на развитие заболевания оказывает влияние и генетически обусловленныефакторы Y [11, 14], которые приводят к деградации матричных белковсоединительной ткани печени [8].

Клиника

Видео: Лечение фиброза печени народными средствами

Заболевание прогрессирует медленно. Считается, что клиническиесимптомы возникают через 6-8 лет после начала формирования фиброзапечени. Хотя патологический процесс начинается в печени и в системеворотной вены, клинические симптомы обычно развиваются в следующейпоследовательности:

1) значительное увеличение селезенки (спленомегалия);

2) проявления портальной гипертензии (варикоз вен пищевода икровотечения из них);

3) возникновение гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).При этом симптомы цирроза печени отсутствуют и функциональныепробы печени не изменены или изменены незначительно. Несмотряна отсутствие морфологических изменений отмечается значительноповышенное портальное и селезеночное давление. Возможно периодическоепоявление небольшого асцита, который затем спонтанно исчезает.

Видео: Цирроз печени - причины и и симптомы. Лечение цирроза печени

Морфологическая диагностика фиброза печени по материалам пункционныхбиопсий бывает часто затруднена, поэтому более желательно использоватьинцизионную краевую биопсию печени. Определенное значение в диагностикеи прогнозе заболевания принадлежит биохимическим исследованиям.Установлено, что при фиброзе печени значительно возрастают в сывороткекрови показатели моноаминоксидазы, коллагенпептидазы, проколлаген-III-пептида,N-ацетил-b-глюкозаминидазы, причем их уровень увеличивается взависимости от степени выраженности фиброза.

Диагностика нецирротического фиброза печени представляет большиетрудности. Так в клинической картине часто преобладают симптомыпоражения не печени, а селезенки, что способствует диагностическимошибкам. Когда же появляются симптомы портальной гипертензии,в частности, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода,то подобное состояние часто рассматривают как проявление циррозапечени. Диагностические трудности обусловлены и тем, что в первые5-8 лет болезнь может протекать при отсутствиии жалоб больногои без клинических симптомов заболевания. Когда же появляются клиническиесимптомы, болезнь долго проходит на фоне относительного благополучиядаже при периодически наступающих кровотечениях из варикозно расширенныхвен пищевода и развития гиперспленизма. После наложения портокавальногоанастомоза кровотечения из варикозно расширенных вен надолго прекращаютсяи наступает длительное клиническое улучшение.

Видео: Цирроз Печени Лечение

Классификация

Выделяют [2] три вида нецирротического фиброза Печени:

1) идиопатическая портальная гипертензия (нецирротический портальныйфиброз, синдром Банти), который встречается в трех вариантах
а. внутрипеченочный флебосклероз и фиброз,
b. склероз воротной и селезеночной вен,
с. тромбоз воротной и селезеночной вен;

2) шистоматоз с пресинусоидальной портальной гипертензией;

3) врожденный фиброз печени.

Они практически все имеют одинаковую клиническую картину, хотяпатогенез их несколько различен. При диагностике врожденного фиброзапечени следует учитывать следующие обстоятельства. Во-первых,у 75% больных клинические симптомы появляются в возрасте 2-14лет (у 15% - в возрасте 15-25 лет и только у 10% - старше 25 лет).Во-вторых, при изучении морфологического субстрата биоптата печенине отмечается изменений, свойственных циррозу печени. В третьих,нет повышения уровня аминотрансфераз и билирубина и не происходитснижения протромбина сыворотки крови. В четвертых, более чем утрети больных отмечаются те или иные дефекты развития, чаще всегоэто касается почек. В пятых, заболевание носит наследственныйхарактер и довольно часто уже при сборе анамнеза выявляется наличиефиброза печени у родственников больного.

Склероз воротной и особенно селезеночной вены также сопровождаетсяпоявлением портальной гипертензии. Однако при этом, в отличиеот цирроза печени, на фоне увеличенной селезенки размеры печении биохимические ее пробы остаются неизмененными. Асцит отсутствует.Состояние больного между эпизодами кровотечений из вен пищеводаостается удовлетворительным.

Наиболее часто, как указывают иностранные авторы, встречаетсяфиброз печени, обусловленный шистосомозом (фиброз Симмерса). Внашей стране эта форма фиброза печени встречается редко и носитзавозной характер. Однако следует считаться с тем, что шистосомозраспространен и в тех странах, куда часто выезжают граждане нашейстраны. Это в первую очередь Египет, Греция, Кипр, Китай, Португалия.Надо отметить, что наиболее ярко и тяжело протекает шистосомозне у местного населения, а у туристов. Клинические проявленияфиброза печени обычно возникают через 6-8 лет после длительнопротекающей инвазии. Фиброз при шистосомозе, в отличие от другихвидов фиброза, сопровождается увеличением печени, которая уплотнена,узловатой консистенции, с характерным выбуханием левой доли. Придифференциальном диагнозе следует учитывать клинические симптомышистосомоза. Так для кишечного шистосомоза характерно повышениетемпературы, боли в мышцах и суставах, учащенный стул, слизь икровь в кале. При мочеполовом шистосомозе отмечаются выраженныедизурические расстройства, моча грязно-красного цвета, симптомыпиелонефрита.

В нашей стране нецирротический фиброз печени (первичный гепатопортальныйфиброз), по-видимому, нельзя считать редким заболеванием. Таксреди 60 больных циррозом печени, которые находились на леченииза последний год в нашем гастроэнтерологическом отделении, у 3-хбольных диагноз был изменен на первичный гепатопортальный склероз.Трудности диагностики данного заболевания можно продемонстрироватьна примере следующего наблюдения.

Больная П., 63 лет. В 1960 г в возрасте 24 лет впервыедиагностировали цирроз печени. Через 2 года по поводу цитопении(лейкопения, тромбоцитопения) проведена спленэктомия. В возрасте30 лет выявлено варикозное расширение вен пищевода и желудка. Былподтвержден диагноз цирроза печени. При этом границы печени былинеизменены, аминотрансферазы и уровень билирубина в крови были впределах нормы. В возрасте 42-45 лет четырежды отмечались обильныекровотечения, которые осложнялись острой анемией с хорошим эффектомот заместительной терапии. В возрасте 45 лет произведена операция:трансплевральная резекция абдоминального отдела пищевода и кардиальногоотдела желудка с наложением эзофагогастроанастомоза. В последующие12 лет состояние больной было удовлетворительным, несмотря на практическиежедневное употребление алкоголя в больших дозах. В это время ежегоднонаходилась на лечении в стационаре. Проводилась базисная терапия(карсил, эссенциале, ЛИВ-52, витаминотерапия, салуретики). Биохимическиепеченочные пробы были не изменены. Маркеры гепатита В и С не выявлялись.От пункционной биопсии печени больная категорически отказывалась,хотя при морфологическом исследовании биоптата печени возможно выявлениеразличных форм фиброза [5]

В возрасте 60 лет вновь возникло выраженное кровотечение изварикозно расширенных вен пищевода, которое удалось купироватьконсервативными методами. Однако в последующем состояние больнойстало ухудшаться. В последние 2 года периодически возникали эпизодывыраженной энцефалопатии при сравнительной сохранности функциипаренхимы печени, а также эпизоды появления свободной жидкостив брюшной полости. На этом фоне возникло острое массивное кровотечениеиз варикозно расширенных вен пищевода, которое и привело к смертельномуисходу. Клинический диагноз. Цирроз печени, мелкоузловой, активнаяфаза, дистрофическая стадия. Портальная гипертензия - варикозвен пищевода осложненный кровотечением тяжелой степени. Энцефалопатиясмешанного генеза. Спленэктомия в 1962 г. Состояние после резекциикардиального отдела желудка и абдоминальной части пищевода в 1982г. На аутопсии. Данных за цирроз печени не обнаружено. Структурапечени сохранена. Умеренно выражена зернистая дистрофия гепатоцитов.Портальные тракты расширены за счет разрастания волокнистой соединительнойткани с обычной клеточной инфильтрацией. Имеются признаки перипортальногофиброза. Выявляется картина образования множественных тромбовво внутрипеченочных и внепеченочных ветвях воротной вены. Внутрипеченочныеветви воротной вены с утолщенными склерозированными стенками.Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Расхождениеклинического и патологоанатомического диагноза.

Данное наблюдение интересно в нескольких отношениях. Впечатляетдлительность течения нецирротического фиброза печени. Если считатьза начало заболевания удаление увеличенной селезенки по поводупитопении, то продолжительность болезни составляет более 37 лет.Если расчет вести с возраста 30 лет, когда у больной было выявленоварикозное расширение вен пищевода и желудка, то продолжительностьзаболевания составляет более 32 лет.

Типичной ошибкой является постановка диагноза цирроза печениу больных с нецирротическим фиброзом. Хотя уже один факт удовлетворительногосостояния больной более 30 лет, в течение которых не отмечалосьизменений биохимических печеночных проб делали сомнительным диагнозцирроза печени. К тому же показано, что продолжительность жизнибольных циррозами печени от момента появления кровотечений изварикозно расширенных вен пищевода и желудка составляет: до 1года - 80%, до 3-х лет - 40%, до 5-ти лет - 15%. Однако продолжительностьжизни ни в одном случае не достигает 10 лет [1].

Возможна и гипердиагностика нецирротического фиброза печени.Чаще всего это происходит при затруднении оттока из селезеночнойвены из-за ее сужения или тромбоза. Подобное состояние чаще всеговозникает (как и нецирротический фиброз печени) в возрасте 15-30лет. При этом наряду с большой плотной селезенкой возникают кровотечения,часто обильные, из появившихся варикозных расширений вен пищеводаи вен кардиального отдела желудка.

Лечение и исходы

В последние годы большое внимание уделено поиску препаратов,которые способны тормозить образование в печени коллагена илиобеспечивать рассасывание уже синтезированного коллагена. Покаже обсуждают возможность применения при фиброзе печени таких ужеизвестных препаратов как кортикостероиды, интерфероны, простагландины,колхицин. Однако в настоящее время фиброз печени трудно поддаетсялечению. Обычно консервативное лечение направлено на коррекциюотдельных синдромов заболевания. При выраженном гиперспленизмепроизводят спленэктомию с наложением спленоренального анастомоза.С целью остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищеводаи желудка осуществляют эндоскопическое склерозирование варикознорасширенных вен или гастротомию с прошиванием этих вен.

Заболевание протекает значительно доброкачественнее, чем циррозпечени [10], причем прогноз во многом зависит от вида фиброза.Наиболее тяжелое течение наблюдается при шистосомозе, наиболеелегкое - при врожденном фиброзе печени. Продолжительность жизниу 70% больных составляет более 10 лет и у 35% - более 20 лет.

Хотя следует отметить, что ряд авторов приводят более оптимистическиеданные.

Литература

1. Вакенкевич Л.Н. Течение и исходы циррозов печени //Сб. Современные проблемы гастроэнтеропатии- Петрозаводск, 1989С. 55-59
2. Внутренние болезни: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда,К. Дж. Иссельбахера. М. Медицина, 1996. Кн. 7. С. 254-255
3. Кузнецова О.Л., Савельева С.Ю., Елисеева И.Я., Соколова М.В.Системные поражения при цитомегаловирусной инфекции // Терап.архив -1998 N11 С. 33-35
4. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени - М.1985 - 240 С
5. Логинов А.С., Аруин Л.И., Шепелева С.Д., Ткачев В.Д. Пункционнаябиопсия в диагностике хронических заболеваний печени // Терап.архив - 1996 N2 С. 5-7
6. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени.МЛ987-272С
7. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей. Пер.с англ. М. Медицина, 1999 - 864 С
8. Bissell D.M., Friedman S.L., Maher J.J., Roll F.J. Connectivefissue biology and hepatic fibrosis: Report of a conference //Hepatology - 1990 Vol. 11. N3 P. 488-498
9. Buckley J., Hutchins G. Association of hepatic veno-occlusivedisease with the acquired unmunodeficiency syndrome // Mod. Pathol.1995 Vol. 6. N3 -P. 149-155
10. Capron P. Hypertension portale mtrahepatique non cinhotique// Rev. Prat. (Paris) - 1990 Vol. 40, N16, P. 1473-1478
11. De Vos М., Ваruеr F., Cuveher C. Congenital hepatic fibrosis// J. Hepatol - 1988 Vol 6, N2 P. 222-228
12. Labadie H., Stoessel P., Callard P., Beaugrand M. Hepaticvenoocclusive disease and perisinusoidal fibrosis secondary toarsenic poisoning // Gastroenterology - 1990 - Vol. 99. N4 - P.1140-1143
13. Larrey D., Freneaux E. Maladies vasculaires du foie induitespar les medicaments // Rev. franc. Gastroenterol - 1988 Vol. 24.N240 P. 865-867
14. Sarin S., Mehra N., Agarwal A. et. al. Familial aggregationin noncirrhotic portal fibrosis: A report of four families //Am J. Gastroenterol. 1987. Vol. 82. N11 P. 1130-1133
15. Tabatabai L., Levis W., Gordon F. et. al. Fibrosis / ciirhosisafter orthotopic liver transplantation // Hwn. Pathol. 1999 Vol.30. N1 P. 39-47
16. Tang Z., Ru Q., Zhang Z. Clinical study on relationship betweenKver-blood stasis and liver fibrosis // Chung Kuo Chung Hsi IChieh Ho Tsa Chih / 1997 Vol. 17. N2 P. 81-83
17. Valla D., Benhamou P. Drug-induced vascular and sinusoidallesions of the liver // Baillieres din. Gastroent. 1988 Vol 2.N2 P. 481-500
18. Zafran E., Feidmann G. Existe-t-il une pathologie propre ausinusoide hepatique? // Gastroenterol. clin. Biol. 1986 Vol. 10.N2, p. 105-107.