Терапия-кардиалгии

URL

КАРДИАЛГИИ - боли в области сердца, отличающиеся по своим признакамот стенокардии (см.)- характеризуются колющими, жгучими, ноющими,реже давящими болевыми ощущениями в области сердца- они могутиррадиировать по всей левой половине грудной клетки, левой рукеи левой лопатке- они бывают мимолетными (молниеносный "прокол"),непродолжительными (минуты, часы) и очень долгими (дни, недели,месяцы). Как правило, кардиалгии не прекращаются от приема нитратов.Наличие кардиалгии не исключает существования у некоторых больныхребра- при синдроме переднейлестничной мышцы в легких случаях назначают индометацин (метиндол) в обычныхдозах, при тяжелых поражениях вводят в гипертрофированную переднююлестничную мышцу 2% растворновокаина (2 мл) или раствор гидрокортиэона (2 мл) - 2-3 раза,через день. В очень тяжелых случаях приходится прибегать к рассечениюмышцы.

Прогноз обычно благоприятный.

Кардиалгия может возникать при левосторонней межреберной невралгии,опоясывающем лишае, невриноме корешков (в последнем случае больможет быть настолько интенсивной, что даже не уступает введению морфина - это имеет диагностическоезначение). При опоясывающем лишае иногда отмечаются измененияна ЭКГ в виде снижения сегмента ST, уплощения или инверсии зубцаТ. Необходимо лечение соответствующих заболеваний.

Болезненное утолщение реберных хрящей (чаще II-IV ребер), илисиндром Титце,-довольно распространенная болезнь у лиц старше40 лет, сопровождающаяся кардиалгией. Этиология неизвестна. Воснове патогенеза -асептическое воспаление реберных хрящей.

Лечение симптоматическое (анальгин,ожирением и т. п. (синдром Ремхельда). Боли возникают нередкопосле еды, если больной лежит, но исчезают при переходе в вертикальноеположение, при ходьбе- иногда они сочетаются с настоящей стенокардией(дифференциация несложна уже при правильно собранном анамнезе).Прогноз благоприятный.

Кардиалгия может быть обусловлена пищеводного отверстия диафрагмы,а также при травматическом разрыве купола диафрагмы. Ноющие боли,загрудинные или иной локализации, возникают в результате смещенияорганов средостения или ущемления желудка, или при образованииязвы в пролабирующей части желудка. Боли появляются сразу послеприема пищи или в горизонтальном положении, иногда по ночам (припоздней еде). Боль исчезает при ходьбе, после отрыжки, при переходев вертикальное положение. Часто кардиалгический синдром сочетаетсяу этих больных с признаками железодефицитной анемии, обусловленнойповторными кровотечениями. При ущемлении морфина, нитратов, но исчезаетвнезапно при перемене положения тела (обычно в вертикальном положении).Диагноз устанавливают рентгенологически (исследование с опущеннымголовным концом тела). Возможно сочетание со стенокардией.

Пептическая язва эзофагит могут сопровождатьсякардиалгией, отличительной особенностью которой является отчетливаясвязь с прохождением пищи по печенью (синдром Килайдити)может возникать либо сильнейшая боль справа от грудины (при ущемлениикишки), либо ноющая загрудинная боль (при вздутии кишечника).Заподозрить это заболевание можно при обнаружении тимпанита надплеврите. Ноющие и колющие боли в области сердца могут возникатьпри миокардите (один из признаков рецидива ревмокардита),перикардите.

Лечение и прогноз определяются основным заболеванием.

Синдром передней грудной стенки- появление болей и болезненностив области сердца после окончания острого периода инфаркта миокарда,-будучитипичным вариантом кардиалгии, может при нечетко собранном анамнезеимитировать рецидив коронарной атаки. Патогенез синдрома неясен.Ноющие боли могут быть разной интенсивности, иногда они выраженырезко, в других случаях субъективные ощущения почти отсутствуют,отмечается лишь болезненность околосердечной области.

Лечение - анальгезирующие препараты.

Прогноз собственно кардиалгии благоприятен.

Дисгормональные кардиопатии проявляются выраженными кардиалгиями,но независимо от них могут появляться и некоторые нарушения деятельностисердца, регистрируемые в виде желудочковых экстрасистолий, отрицательногозубца Т чаще в отведениях V1 -V4, реже-и в остапьных грудных отведенияхЭКГ, легкого смещения вниз сегмента S Т в тех же отведениях (признакнеобязательный), преходящих блокад ножек пучка Гиса. В этих случаяхследует говорить уже не о кардиалгии (хотя она обычно имеет место),а о кардиопатии (миокардиопатии). Патогенез болевого синдромаи нарушений деятельности сердца при дисгормональных состоянияхостается недостаточно выясненным. Дисгормональные кардиопатиимогут возникать при тиреотоксикозе (см.) и других эндокринныхзаболеваниях.

Наиболее выражены эти изменения при климаксе, когда очень частовозникает климактерическая кардиалгия, реже климактерическая кардиопатия.Синдром возникает на фоне вегетативных нарушений, характерныхдля климакса, иногда за несколько лет до прекращения менструаций,реже -через несколько лет после наступления аменореи. Больныежалуются на чувство тяжести, стеснения за грудиной, чаще слеваот нее, режущую, жгучую, прокалывающую боль в области верхушечноготолчка. Боль может быть кратковременной, продолжительной (часы,недели, месяцы), иногда возникает в ночное время, имитируя стенокардиюпокоя. Нередки жалобы на нехватку воздуха: при этом речь идетне об истинной одышке, а о чувстве неудовлетворенности вдохом,крылья носа не расширяются, вспомогательные мышцы (объективныйпризнак одышки) в дыхании не участвуют. Боль, как правило, непровоцируется физическим напряжением, постельный режим частотуи интенсивность приступов не сокращает, нитраты боли не прекращаютили приводят к их ослаблению через длительный промежуток времени(при стенокардии-через несколько минут!), чаще нитраты вызываютлишь сильную головную боль. Нередки жалобы на приступы потерисознания, однако в тех случаях, когда врачу удается наблюдатьэти эпизоды, речь идет практически об истерическом припадке смелкими клиническими судорогами. Возможны исердцебиение, чувство остановкисердца, спазмы в горле, головокружения. При осмотре выявляетсянебольшая тахикардия, возможна сосудистая дистония. Приступ заканчиваетсяощущением резкой слабости, профузным потоотделением, полиурией.Кардиалгия может сопровождаться страхом смерти.

Появление изменений на ЭКГ, прежде всего отрицательных зубцовТ, которые могут быть глубокими и симметричными, требует дифференциациис очаговыми поражениями миокарда (ишемия, мелкоочаговый инфаркт).Отличительные электрокардиографические признаки климактерическойкардиопатии: отсутствие противоположного направления зубца Т смещениюсегмента SТ(смещается вниз при отрицательном зубце Т, а при инфарктемиокарда смещается кверху при отрицательном зубце Т)- отрицательныйзубец Т сохраняется неделями (нередко месяцами и годами), с несоответствующимиболевому синдрому колебаниями, вплоть до появления положительногозубца Т(при инфаркте он постепенно нормализуется)- при кардиопатиив отличие от инфаркта отрицательный зубец Т становится положительнымчерез час после приема 40 мг индерала (индераловая проба) или5 г хлорида калия (проба с хлоридом калия). Отвергнуть наличиеинфаркта миокарда помогает определение активности ферментов вкрови, миоглобина в крови и моче. В отличие от климактерическойкардиопатии при ишемии миокарда отрицательный зубец Т сохраняется1-2 дня. Важнейшую роль в дифференциальной диагностике играетправильно собранный анамнез. Во всех сомнительных случаях до выяснениядиагноза необходимо лечить больных, как при инфаркте миокарда.

В лечении климактерической кардиалгии и кардиопатии основнуюроль играет психотерапия: разъяснение больным полной безопасностикак болевого синдрома (его несвязанности со стенокардией), таки обнаруживаемых изменений на ЭКГ. Постельный режим не показан.Как правило, больные сохраняют трудоспособность. Медикаментознаятерапия сводится к назначению препаратов валерианы (в частности,капель Зеленина) в случае упорной кардиалгии. При климактерическойкардиопатии, сопровождающейся появлением отрицательных зубцовТ, хороший эффект (нормализации ЭКГ, прекращение боли) даютверапамил (изоптин), анап-рилин (индерал) в дозе 40 мг 1-3раза в день (при выраженной брадикардии, нарушениях проводимостине назначать!). Половые гормоны используют лишь при других тяжелыхпроявлениях климакса. Важнейший показатель эффективности терапии- исчезновение или существенное ослабление боли независимо отпоказателей ЭКГ.

Прогноз благоприятный.

Дисгормональная кардиопатия с клинической картиной, подобнойописанной выше, наблюдается при лечении половыми гормонами аденомыили рака предстательной железы. Терапия собственно кардиопатиита же.

Кардиалгия, желудочковая экстрасистолия встречаются в периодполового созревания (пубертатное сердце). При этом синдроме наблюдаютсяи вегетативные, и поведенческие особенности дисгормонального состояния,хотя они существенно менее выражены, чем при климаксе. Специальноелечение не проводится. Прогноз благоприятный.

Все особенности климактерической кардиопатии (включая и появлениеотрицательного зубца Т на ЭКГ) могут наблюдаться перед началоми в первые дни менструации -предменструальный синдром (см.). Специальная терапия не проводится.