Хирургия

URL

Варикозная болезнь-это генетически детерминиро;
ванное заболевание,проявляюшееся необратимым рас;
ширением и удлинением поверхностных вен,в ре;
зультате грубых патологических изменений их сте;
нок,недостаточности венозных клапанов и нарушением
кровообращения в конечности в виде хронической ве;
нозной недостаточности.
В организме человека подобные изменения вен могут
наблюдаться в любой области,но чаще ему подверга;
ются поверхностные вены нижних конечностей.

По данным массовых обследований населения вари;
козное расширение вен нижних конечностей встреча;
ется у 9-22 % всех обследованных,преимущественно у
женщин в возрасте 25-55 лет.

История изучения варикозной болезни как отдельной
нозологической формы берет свое начало более 3
тыс. лет назад,когда еще в Древнем Египте предпри;
нимались попытки ее лечения.Одно из древних описа;
ний больного страдавшего варикозной болезнью, дано
в `Жизнеописаниях` Плутарха.Это был Кай Мари;
ус,римский тиран,отдавший себя в руки хирурга ради
избавления от больших опухолей на голени.Он с
большим самообладанием перенес мучительную проце;
дуру на одной ноге,но когда хирург приступил к
другой ноге больной отказался от операции на ней и
сказал: `Я вижу,что исцеление не стоит боли`.
Гален удалял варикозные вены тупым крючком,а на
язвы прикладывал вино и был против частой смены
повязок.
Интересный подход к пониманию сущности варикозной
болезни и ее лечению излагает Авиценна в книге
`Канон врачебной науки`. `Расширение вен голени и
стопы происходит вследствие обилия спускающейся в
них крови.Если возникает расширение вен,то оно ча;
ще бывает у старцев,у ходоков,у носильщиков,у пос;
тоянно стоящих перед царями- чаще всего оно быва;
ет,если бывает,после острых болезней,из-за которых
устремляется в ноги материя у предрасположенных к
этому людей из числа упомянутых.Часто материя,на;
ходящаяся в расширенных венах,загнивает и ведет к
язвам.В лечении варикозной болезни прежде всего
необходимо исправить режим и избегать всего сгуща;
ющего,всяких утомительных движений и долгого стоя;
ния.Потом обращаются к самим этим сосудам,отворяют
их и выводят всю находящююся в них черножелчную
кровь,а в конце выпускают кровь из лядвейной вены.
Затем производят очищение тела добавляя немного
ляпис-лазури для послабления стула.И пусть бльной
постоянно пьет повилику с сырной сывороткой,совер;
шенно воздерживается от движений и применяет по;
вязки на ноги,которыми их бинтуют снизу вверх, от
стопы до колена.При этом употребляют также вяжущие
мази,особенно под повязкой,и лучшевсего больному
не вставать и не ходить инаше,как с перевязанной
ногой.А вещества,которыми смазывают больное место
являются зола капусты,оливковое масло,вареный лю;
пин в виде мази и поливаний его соком,а также ко;
зий кал и семя редьки.Если же ничего не помо;
жет,кроме рассечения, то ты разрезаешь мясо,обна;
жаешь расширенную вену и разрезаешь ее вдоль осте;
регайся резать ее поперек или наискось,чтобы она
не убежала и не причинила вреда.Когда это сдела;
ешь,выпусти всю находящуюся в вене кровь,причем
необходимо,чтобы из нее вытекло все, что может вы;
течь, а потом очисти ее продольным разрезом.Иногда
же венувытягивают наружуи вырезают совсем,в таком
случае ее надо удалить полностью, иначе она прине;
сет вред.
В 19 в. начинает интенсивно развиваться научный
подход к пониманию патогегеза,диагностике и лече;
нию варикозной болезни.
Физиология венозного кровообращения конечности:;
Ток венозной крови к сердцу обеспечивается сокра;
щением мышц голени и бедра (мышечная помпа),сдав;
лением вен сухожилиями в местах их тесного сопри;
косновения, передаточной пульсацией артерий,веноз;
ным тонусом ,присасывающим действием сердца и
т.д.На нижней конечности выделяют три основные мы;
шечно-апоневротические помпы: плантарную,икронож;
ную и бедренную. При сокращении мышц подошвы,голе;
ни и бедра происходит сдавливание глубоких вен ко;
нечности и кровь из них поступает в проксимальные
отделы конечности и вены таза. Состоятельные кла;
паны коммуникантных вен не позволяют крови прони;
кать в поверхностную венозную систему.При расслаб;
лении при условии состоятелыности клапанов глубо;
ких вен возврата крови из вен таза нет,в глубокие
вены поступает кровь из поверхностной систсмы че;
рез коммуникантные вены и из системы мышц голени.В
местах,где вена проходит в соединительнотканных
промежутках ее стенка тесно связана с ними (в под;
коленной ямке,в сосудистой лакуне).В согнутом по;
ложении конечности диаметр вен увеличивается,а при
разогнутом-уменьшается.Величина гемодинамического
давления,с одной стороны обусловливается степенью
выраженности действия перечисленных факторов,а с
другой,-величиной и направлением гидростатического
компонента,величина которого зависит от высоты
столба крови,а направление-от положения тела чело;
века по отношению к земной поверхности.Основным
фактором,препятсвующим распространению гидростати;
ческого давления в дистальном направлении является
деятельность венозных клапанов,т.к. при возникно;
вении ретроградного тока крови створки клапанов
смыкаются и движение крови прекращается. При вари;
козном расширении вен повышение давления в венах
приводит к недостаточности клапанов коммуникантных
вен,в результате чего при мышечных сокращениях
кровь поступает под большим давлением поступает из
глубокой системы в поверхностную.Возникает ло;
кальная гипертензия,более выраженная в нижней тре;
ти голени,где коммуникантные вены наиболее мощ;
ные.Повышение давления в поверхностных венах при;
водит к их расширению.В то же время повышение дав;
ления в венозном отделе микроциркуляции приводит к
появлению отеков и диапедезу эритроцитов (при дли;
телыном повышении давления возникает индурация и
пигментация кожи),а также открытию артериовенозных
шунтов.Это вызывает значительное снижение кровото;
ка в капилярах,уменьшение перфузии,гипоксию тканей
и возникновению язв.

Этиология варикозной болезни до конца не изуче;
на.Высока роль наследственных факторов (Шайнис
В.Н.,1958),прежде всего проявляющихся нарушением
соотношения коллагена и элластина ,истончением мы;
шечных элементов в стенках вен, а также нарушением
иннервации с потерей тонуса, что обусловливает их
плохую сопротивляемость повышению внутрисосудисто;
го давления,вследствие чего стенки вен чрезмерно
растягиваются,возникает относительная недостаточ;
ность клапанов с ретроградным током крови.Второй
фактор-это недостаточное `оснащенность` вен клапа;
нами и их врожденная анатомическая неполноцен;
ность.Имеет значение врожденная слабость соедини;
тельной ткани всего организма,т.к. варикозное рас;
ширение вен нередко сочетается с грыжами,геморроем
и плоскостопием. (Кострамов И.А.,1951).Большое
значение имеют эндокринные воздействия,прежде все;
го-изменения уровня женских половых гормонов,осо;
бенно при беременности.

Классификация варикозной болезни:

по патогенезу
-первичные (при недостаточности клапанов глубо;
ких,коммуникантных и поверхностных вен
-вторичные (при тромбозе глубоих или коммуни;
кантных вен,при врожденных патологических арте;
рио-венозных свищах-синдром Паркса Вебера-Рубашо;
ва).

по локализации:
-в бассейне большой подкожной вены
-в бассейне малой подкожной вены
-варикозное расширение вен латеральной поверхнос;
ти нижних конечностей
-сочетанные поражения

по стадиям расстройства кровообращения:
1.компенсированная (расширение вен без клиничес;
ких признаков растройства кровообращения)
2.субкомпенсированная (боли и преходящие отеки)
3.декомпенсированная `А`-постоянная пастозность
голеней,боли,отеки,выраженные трофические
расстройства кожи (индурация, пигментация,экзема)
4.декомпенсированная `Б`-в данной стадии появля;
ются трофические язвы.

по форме заболевания:
-нисходящая (преобладает высокий веновенозный
сброс через сафено-бедренный анастомоз или через
несостоятельные перфоранты,объединяющие большую
подкожную и бедренные вены).
-восходящая (преобладает низкий веновенозный
сброс через несостоятельные перфоранты на уровне
голени или через устье малой подкожной вены).

Клиническая картина: основным синдромом при вари;
козной болезни является хроническая венозная не;
достаточность конечности.Больные предъявляют жало;
бы на наличие варикозно-расширенных вен,повышенную
утомляемость,тяжесть в ногах и отеки в области го;
леностопного сустава,усиливающиеся к концу рабоче;
го дня. В стадию компенсации может протекать бес;
симптомно,в стадию субкомпенсации жалобы на непос;
тоянные боли в области голени, преходящие оте;
ки,возникающие при длительном стоянии и исчезающие
в горизонтальном положении,в стадию декомпенсации
больные жалуются на постоянные ощущение тяжес;
ти,тупые боли в горизонтальном положении,особенно
во время сна,нередко возникают судороги в икронож;
ных мышцах,сопровождающиеся кратковременными
острыми болями,появлению трофических расстройств
часто предшествует мучительный кожный зуд,преиму;
щественно по вечерам.
При сборе анамнеза следует выяснить когда и в ка;
ком возрасте появились первые признаки варикозного
расширения вен и какова была динамика появления
новых расширений вен.Таким путем выясняют форму
варикозной болезни (восходящую или нисходящу;
ю).Следует также выяснить не было ли заболеваний
глубоких вен,что могло стать причиной расширения
поверхностных вен.Среди сопутствующих заболеваний
часто можно выявить поясничный остеохондроз,плос;
костопие(в 1 стадии-62%,во 2 стадии-87%,в 3 стади;
и-100%), нарушения деятельности кишечника в виде
хронических запоров у 60-70% больных.При сборе
наследственного анамнеза часто выявляют наличие
варикозной болезни у близких родственников.
При осмотре по характеру варикозного расширения
вен можно судить о локализации недостаточных ком;
муникантных вен,пальпаторно можно оценить состоя;
ние подкожных вен, определить кровоток по арте;
рио-венозному свищу и аускультативно прослушать
его.

Подобные симптомы встречаются на ранних стадиях
облитерирующих заболеваний артерий,плоскосто;
пии,явлениях поясничного остеохондроза. Диагности;
ка варикозной болезни при наличии жалоб и от;
сутствии признаков осуществляется посредством рет;
роградной флебографии,где выявляется начальная
степень недостаточности остиального клапана
большой подкожной вены, клапанов глубоких вен бед;
ра и голени.
Расширения поверхностных вен встречаются при ве;
нозных дисплазиях и посттромботичеком синдроме.
Различные виды ангиодисплазий распознаются по сро;
кам их возникновения (обычно в раннем детском воз;
рате).Наличие артерио-венозных шунтов приводит к
ускоренному росту конечности. Местная кожная тем;
пература на стопе бывает повышенной,на коже конеч;
ности часто встречаются сосудистые пятна-капилляр;
ные гемангиомы. Расширение поверхностных вен при
ангиодисплазиях происходит вследствие шунтирования
артериальной крови в вены.
Для отличия посттромботической болезни от вари;
козной приходится прибегать к флебографическим ис;
ледованиям. Сложность распознавания посттромботи;
ческой болезни заключается в том,что она чсто раз;
вивается на фоне варикозной болезни. Диагностику
облечают анамнестические данные о перенесенном тро;
мбозе глубокх вен,клинические проявления которого
обычно ярко выражены.При варикозной болезни на
флебограммах определяются эктазии глубоких вен,но
контуры их ровмы,контрастирование однородное.Для
посттромботической болезни характерны распростра;
ненные отеки нижних конечностей,так как наиболее
часто встречается подвздошно-бедренноая локализа;
ция окклюзии глубоких вен.Все признаки нарушений
венозного оттока более ярко выражены.Индурация
подкожной жировой клетчатки захватывает значи;
тельно большую площадь на внутренней,а иногда и
наружной поверхности нижней половины голени.

Синдром нижней полой вены,обусловленный ее ло;
кальной окклюзией, может вызвать затруднения при
диагностике варикозной болезни.Клинические прояв;
ления болезни - умеренная отечность дистальных от;
делов обеих нижних конечностей расширение по;
верхностных вен,трофические изменения мягких тка;
ней такие же,как и при варикозной болезни. В
пользу синдрома нижней полой вены свидетельствуют
одновременное поражение обеих конечностей и при;
мерно одинаковая степень декомпенсации венозного
оттока

Гиперпигментация кожных покровов в пределах ниж;
ней половины голени встречается после ушиба,гема;
том,дерматитов, но отсутствие основного признака
варикозной болезни-расширенных вен исключает необ;
ходимость дифференциальной диагностики.

Трофические язвы на голени помимо варикозной бо;
лезни встречаются после тяжелых переломов костей,
осложнившихся остеомиелитом,при сифилие,после уку;
сов насекомых и животных.Варикозная болезнь ослож;
няется трофическими язвами в случаях декомпенсации
венозного оттока,поэтому,как правило,наблюдаются
выраженные расширения поверхностны вен.

В диагностике варикозной болезни большое значение
имеют функциональные пробы для оценки состояния
клапанного аппарата глубоких,перфорантных и по;
верхностных вен :
1.Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. В положе;
нии больного лежа поднимают исследуемую конечность
для опорожнения поверхностных вен,после чего об;
ласть впадения большой подкожной вены бедра прижи;
мают пальцами и больной переходит в вертикальное
положение.Подкожные вены сначала остаются в спав;
шемся состоянии,однако,в последующие 30 сек. пос;
тепенно наполняются кровью,поступающей с перифе;
рии.Если же тотчас же после того, как больной
встанет на ноги,прекратить сдавление большой под;
кожной вены,то варикозно расширенные вены в виде
ретроградной бегущей пульсовой волны заполняются
кровью вследствие недостаточности клапанов. 4 ва;
рианта оценки результатов:
-положительный (указывает на недостаточность кла;
панов большой подкожной вены при ее быстром запол;
нении).
-отрицательный : поверхностные вены быстро запол;
няются до устранения сдавления большой подкожной
вены вследствие несостоятельности клапанов перфо;
рантных вен и наполнение их не увеличивается при
устранении сдавления.
-двойной положительный результат : поверхностные
вены быстро заполняются до устранения сдавления
большой подкожной вены,а после устранения сдавле;
ния напряжение стенок вен резко возрастает.
-нулевой результат:вены заполняются медленно,а
сдавление и устранение последнего на степень и
скорость этого заполнения не влияет.

2.Симптом Гакенбруха : при кашле происходит обра;
зование ретроградной пульсовой волны в основной
ствол большой подкожной вены при недостаточности
остиального клапана.

Видео: Сосудистая хирургия

3.Проба Барроу-Шейниса : исследуемый лежит на
спине, после опорожнения поверхностных вен в под;
нятой ноге в этом положении на нее накладывают три
жгута,сдавливающие только подкожные вены над
овальной ямкой,над коленным суставом,под коленным
суставом.Затем больной переходит в вертикальное
положение.Быстрое набухание узлов на каком-либо
участке конечности указывает на наличие на данном
отрезке коммуникантных вен с недостаточными клапа;
нами.Точную локализацию перфоранта можно устано;
вить,перемещая нижний жгут.

4.Проба Пратта позволяет установить наличие не;
достаточности клапанов коммуникантных вен и их
уровень : в горизонтальном положении больного под;
нимают исследуемую конечность и энергичным погла;
живанием от периферии к центру опорожняют подкож;
ные вены.Накладывают резиновый бинт от основания
пальцев до пупартовой связки для полного сдавления
только подкожных вен.Затем над бинтом под овальной
ямкой накладывают резиновый жгут для сдавления
подкожной вены и устранения обратного тока по
ней.Больной переходит в вертикальное положение и
исследующий по одному витку сверху медленно снима;
ет резиновый бинт,как только между жгутом и бинтом
открывается промежуток шириной в ладонь ,под жгу;
том туго накладывается второй резиновый бинт,кото;
рый постепенно обвивает конечность книзу по мере
того,как виток за витком снимается первый эллас;
тичный бинт.При этом между бинтами должен оста;
ваться промежуток в 5-6 см., на котором отмечаются
раствором брилиантовой зелени наполняющиеся вари;
козные узлы (места впадения коммуникантной вены с
недостаточными клапанами.Таким путем обследуется
вся конечность.

5. ``Маршевая проба`` Делеба-Пертеса. служит для
определения проходимости глубоких вен.В веттико;
альном положении больного при максимально напол;
ненных поверхностных венах на нижнюю треть бедра
накладывают резиновый жгут или манжету тонометра
р=50-60 мм.рт.ст. После этого больному предлагает;
ся двигаться быстрым шагом в течении 5-10 мин.При
хорошей проходимости глубоких вен,полноценности их
клапанов и клапанов перфорантных вен опорожнение
поверхностных вен происходит в течении одной мину;
ты.Если наполненные поверхностные вены после
``марша`` не спадутся,а,наоборот,возникает еще бо;
лее выраженное напряжение-то это свидетельствует о
непроходимости глубоких вен.

Дополнительные методы иследования:

1. Флебография является наиболее информативным и
объективным методом исследования варикозной болез;
ни.Флебография может быть произведена при внутри;
костном,внутривенном и даже при внутриартериальном
введении контраста. Прежде всего применяются вос;
ходящая флебография посредством пункции тыльной
вены стопы для изучения проходимости глубоких вен
голени и бедра,состояния перфорантных и по;
верхностных вен.Нисходящая флебография позволяет
выявить несостоятельность клапанов бедренной и
большой подкожной вен. Контрастный препарат вводят
в бедренную вену в паховой области через толстую
иглу на высоте пробы Вальсальвы. Вены голени
контрастируются путем чрезкожной пункции подколен;
ной вены.
Показания к флебографии:
-уточнение локализации и состояния клапанов в
глубоких и поверхностных венах
-определемие характера патологических изменений
глубоких вен и степени их проходимости
-проведение дифференциальной диагностики диагнос;
тики с посттромботической болезнью и лимфостазами
-выявление атипичных форм варикозного расширения
поверхностных вен с наличием гемангиом,либо веноз;
ной ангиодисплазии
-выявление послеоперационных рецидивов,а также
признаков заболевания без наличия варикозного рас;
ширения поверхностных вен.

2. Гемодинамические методы диагностики
-доплерография
-реовазография (методика интегральной реографии
тела по Тищенко 1971 г.)
-плетизмография (венозная окклюзионная плетизмог;
рафия основана на регистрации изменения объема ко;
нечности в зависимости от кровинаполнения)
-термография
-полярография
-флебоманометрия (векторная флебоманометрия по
Швальбе определяет разность давлений в каждой точ;
ке в зависимости от того производится измерение по
ходу или против тока крови).

3. Определение в плазме крови продуктов деграда;
ции фибрина.

Дифференциальная диагностика:

Самые ранние стадии развития варикозной болезни
сложны для диагностики,так как отсутствует ее ос;
новной признак-варикозное расширение поверностных
вен.Заболевание выявляется на основании отягощен;
ного семейного анамнеза и на постоянно встречаю;
щихся повышенной утомлчемости конечности,неопреде;
ленных умеренных болевых ощущений в голенях,когда
другие причины таких симптомов отсутствуют.
Лечение варикозной болезни.Консервативное лечение
показано в дородовом периоде,при отказе больного
от оперативного лечения,при локальных умеренно вы;
раженных изменениях подкожных вен и при наличии
серьезных противопоказаний к операции. В этих слу;
чаях назначают ношение элластического чулка,лечеб;
ную физкультуру,физиотерапевтические процедуры и
лекарственные препараты,снимающие ощущение тяжести
и боли и повышющие тонус вен. Самым эффективным
средством консервативной терапии являются элласти;
ческие повязки. Чулки необходимо надевать на под;
нятую конеченость поле опорожнения варикозно-рас;
ширенных вен,в таком же положении накладывают и
элластичный бинт от кончиков пальцев стопы.Эти ме;
роприятия могут временно улучшать гемодинамику и
до известной степени препятствовать быстрому прог;
рессированию патологического процесса. Следует
помнить, что после 40 лет у 90% женщин, с варикоз;
ным расширением вен имеется плоскостопие,при этом
важен правильный подор обуви,основные требования к
которой:каблук не более 4 см.,устойчивый,подметка
гибкая, обувь должна быть хорошо проницаемой для
воздуха,у ботиок и сапог желательно наличие шну;
ровки,чтобы дозировать компрессию. Высокую эффек;
тивность цинк-желатиновых повязок для лечения ва;
рикозных отметил Б.В. Огнев в 1940г,но до сих пор
метод не утратил своего значения. Второй старый
метод консервативной терапии предполагает макси;
мальное пребывание больного в постели с возвышен;
ным положением конечности Из венотонических
средств назначают эскузан по 15 капель 3 раза в
день перед едой, гливенол по 1 капсуле 4 раза в
день после еды.Индивидуально назначаются антиагре;
ганты (аспирин,курантил) и средства,улучшающие
микроциркуляцию (трентал) Местно применяют троксе;
вазин.
Принципы оперативного лечения варикозной болезни:
1.Операции по ликвидации вено-венозных сбросов.
-перевязка сафено-бедренного соустья
-перевязка подколенно-бедренного соустья
-надфасциальная перевязка перфорантных вен
-подфасциальная перевязка перфорантных вен
2.Операции по ликвидации варикозно-измененных по;
верхностных вен
-венэкстракция на зондах (по Бэбкоку)
-иссечение по частям (по Нарату)
3.Ликвидация недостаточности клапанов
-экстравазальная коррекция клапанов по методике
А.И.Веденского
4.Склерозиующие и обтурационные методы ликвидации
патологического тока крови
-инъекционно-склерозирующий метод
-обтурация заднеберцовых вен по методу А.И.Ве;
денского.

Послеоперационный период:
Активный двигательный режим уже в первые ни после
операции (увеличение продолжительности ходьбы на
5-10 минут в день),но нагрузки на брюшной пресс
только в положении на лежа на спине.
Диета-избегать водной нагрузки и запоров.
Аспирин по 1/4 таблетки 2 раза в день после еды.
Эллатичный бинт в течение 2-х месяцев.

Видео: Хирургия. Территория Любви. Трейлер. Сериал. StarMedia. Мелодрама