Совершенствование методов заапикальной терапии у больных с деструктивными формами периодонтитов.

Главнойпричиной возникновения осложнений, вероятнее всего могут быть нетолько погрешности эндодонтических вмешательств, но и преимущественноеиспользование лекарственных средств - обладающих односторонним,узконаправленным действием (в основном антибактериальным).

В лечении деструктивных форм периодонтита важно, чтобы используемыемедикаментозные средства, кроме антисептических свойств, обладалипротивовоспалительным действием и способностью подавлять грануляционныеэпителиальные ткани, стимулировать процессы регенерации костнойткани в периапикальном очаге.

Исходя из сказанного, целью настоящей работы является разработкакомплекса эндодонтических вмешательств, обладающих многокомпонентнымцелевым действием не только на систему макроканала и микроканальцев,но и непосредственно на деструктивные периапикальные очаги. Впервыепредпринята попытка замены традиционной заапикальной терапии пломбировочнымматериалом корневого канала медикаментозными средствами, оказывающимипротивовоспалительное и цитостатическое действие на измененные периапикальныеткани. Впервые в комплексе эндодонтических вмешательств у больныхдеструктивными формами периодонтита использовали цитостатическийпрепарат - циклофосфан.

Нами обследовано 76 больных в возрасте от 20 до 54 лет, 41(53,9%)женщин и 37 (46,1%) мужчин, у которых проведено лечение 88 зубовс деструктивными формами верхушечного периодонтита с различным клиническимтечением. Из них 62 (81,6%) пациентов без общей сопутствующей патологии.Гранулирующий периодонтит диагностирован у 31 исследуемого, гранулематозныйу 54 наблюдаемых.


МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНИМИ ФОРМАМИВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА.

Обследование больных проводили по единой схеме, включая выявлениежалоб, анамнез заболевания.
Изучение стоматологического статуса проводили по общепринятой методике.В качестве дополнительных методов обследования проводили рентгенологическиеисследования путем прицельной внутриротовой контактной рентгенографиизубов (4).
Использовали количественный индекс степени выраженности деструкцииверхушечного периодонтита (СДВП), измеряли локальную температуруслизистой оболочки альвеолярного отростка. С помощью автоматическогопотенциометра типа КСП-4 (5) и биоэлектромагнитную реактивностьтканей окружающих верхушечную область корня причинного зуба (6).

Низкочастотное сложномодулируемое электромагнитное поле (НИСМЭМП)-новый неинвазивный метод функциональной диагностики (ФД)- применендля оценки состояния тканей пародонта, основывается на способностиизменять характеристики спектра ответ-сигнала при взаимодействиис исследуемым участком тканей в зависимости от кровенаполнения ифункционального состояния (Г.И.Ронь и 1994). НИСМЭМП имеет ряд преимуществ,заключающихся в простоте, доступности и быстроте получения результатовпо сравнению с рентгенографией, полярографией.

Для более полной и объективной оценки эффективности предлагаемоголечебного комплекса сформировали две группы идентичные по клиническим,рентгенологическим биоэлектрическим и термометрическим показателям.

Всем больным деструктивными формами верхушечного периодонтита взубах с инструментально-доступными и труднодоступными корневымиканалами, проводили комплекс эндодонтических мероприятий, включающихв себя препаровку кариозной полости и полости зуба, расширение устьеви поэтапное удаление распада под антисептической защитой. Для расширениятруднодоступных корневых каналов использовали "степ-бек" техникуи ультразвуковое воздействие с помощью аппарата "Пиезон-Мастер".

После создания благоприятных условий для эндодонтического вмешательства(хорошего доступа к корневым каналам) при помощи самого тонкогоникель титанового ручного файла №15 определяли длину корневого канала.Толь после приступали к механической и медикаментозной обработкекорневых каналов.

У больных 1 группы (44 пациента) после инструментальной обработкикорневого канала, осуществлялась традиционная медикаментозная терапияверхушечного периодонтита. Вначале корневые каналы обильно орошалисмоченными ватными или бумажными корневыми турундами 1% растворомхиноксидина. Убеждались в отсутствии в корневых каналах органическихостатков (1% раствором йодонола). Щадяще расширяем верхушечное отверстиеканала корня. При хроническом течении деструктивного верхушечногопериодонтита в корневом канале оставляли турунду смоченную 1% растворомхиноксидина введенную до верхушечной части корня и полость зубазакрывали временной герметической повязкой на сутки.

В следующее посещение повторяли медикаментозную обработку каналов1% раствором хиноксидина и при клиническом благополучии (отсутствиежалоб со стороны больного, положительной перуксии, болезненностипри пальпации в области апикальной части корня зуба), больным 1группы каналы пломбировали гидрооксиапатитовой пастой.

При обтурации пастой рентгенологического отверстия незначительноеколичество пасты вводили в периапикальные ткани.
В случаях обострения различных клинико-рентгенологических форм верхушечногопериодонтита у больных 1 группы наблюдения, придерживались общепринятойсхемы лечения: в первое посещение создавали отток для воспалительногоэкссудата из периапикальных тканей, оставляли зуб открытым до стиханияявлений острого воспаления. В дальнейшем, лечение осуществляли поописанной выше методике.

У больных гранулирующим периодонтитом со свищевым ходом и однимкорнем весь комплекс эндодонтических мероприятий и пломбированиекариозной полости проводили в одно посещение.

Особенностью лечебного комплекса больных 2 группы (44 пациента)было то, что у них наряду с традиционными эндодонтическими вмешательствамипроводились заапикальная терапия 2% раствором циклофосфана.



В этой группе в первое посещение после инструментальной и медикаментознойобработки корневых каналов при помощи ультразвукового аппарата фирмы(EMS), поочередно меняя файлы на эндонаконечнике с более тонкого№15по № 30 в канал и периапикальную область с помощью ультразвукавводили 2% раствор циклофосфана с 2% раствором хиноксидина (в разныхпропорциях). При одновременном расширении корневых каналов для приданияблагоприятных условий для пломбирования. На завершающем этапе тщательнообрабатывали корневой канал при помощи дистиллированной воды. Вовторое посещение повторяли за апикальную терапию циклофосфаном,пломбировали корневой канал гидрооксиапатитовой пастой до рентгенологическогоапикального отверстия, кариозную полость пломбировали.


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Анализ результатов лечения деструктивных форм верхушечных периодонтовпроведен в ближайшие (1-7) суток и отдаленные (от 6 до 18 месяцев)сроки лечения. При лечении деструктивных форм верхушечного периодонтитапосле эндодонтических вмешательств (выполненными в первое посещение)с использованием циклофосфана в 90,9% (40 пациентов) наблюдали клиническоеблагополучие.

В 1 группе наблюдения клиническое благополучие отмечено в 77,2%(34 больных) случаев. После пломбирования корневых каналов основнаячасть больных, леченных с использованием в качестве заапикальнойтерапии, также не предъявляли жалоб в ближайшие 3-5 суток. Болезненностьпри надкусывании и вертикальной перкуссии после пломбирования корневыхканалов, слабо выраженную гиперемию слизистой оболочки десны в областипроекции верхушки причинного зуба зарегистрировали у 3 больных (6,8%)случаев. Следует заметить, что в этой группе возникшие клиническиесимптомы активного воспаления в пери апикальных тканях после назначениябисептола в общепринятых дозах, купировались самостоятельно через4-5 суток.

Большой процент осложнений диагностирован при лечении деструктивныхформ периодонтитов традиционными методами (1 группа ) при выведенииза верхушку корня гидрооксиапатитовой пасты, в 14 (31,8%) больных.Осложнения были более выраженными по сравнению с таковыми у пациентов2 группы: у 9 (64,3%) больных на 3-4 сутки после пломбирования корневыхканалов появилась постоянная, самопроизвольная, нарастающая больв области зуба, нарушилось общее состояние. При клинико-инструментальномобследовании выявилась гиперемия слизистой десны, альвеолярногоотростка и переходной складки, положительная сравнительная горизонтальнаяи вертикальная перкуссия, наличие инфильтрата в области переходнойскладки.

Данные осложнения устранялись путем рассечения слизисто-надкостнечныхтканей, и после общей терапии бисептолом, функция зуба в дальнейшемвосстанавливалась полностью.

Следует особо заметить, что появлению признаков острого воспаленияв периодонте предшествовало повышение локализации температуры на0,5 С - 1,0 С и биоэлектромагнитной реактивности слизистой оболочкиальвеолярного отростка в области верхушки причинного зуба, болеечем на 25%.



Значительно большее число осложнений в 1 группе, чем у больных 2группы, после первого посещения удлиняли количество необходимыхдля завершения лечения эндодонтических вмешательств, включающихи пломбирование кариозной полости, в среднем по группе более чемна одно посещение (соответственно 2,2 + 0,2 и 3,4+ 0,3- р 0,05).Снижение процента ближайших осложнений при использовании у больныхдеструктивными формами верхушечного периодонтита для заапикальнойтерапии циклофосфана, можно объяснить, вероятнее всего, противовоспалительнымдействием циклофосфана и слабо повреждающим его действием на периапикальные ткани.

При анализе отдаленных результатов лечения деструктивных форм хроническогопериодонтита также учитывали влияние различных способов за апикальнойтерапии на репаративные процессы в области пери апикальных очагов.При повторных осмотрах, из всех пациентов 1 группы, явившихся наконтрольное обследование через 6 месяцев, только 2 пациента предъявилижалобы на периодически возникающее чувство дискомфорта в областилеченого зуба, болезненность по утрам при надкусывании. На слизистойоболочке у одного больного был обнаружен свищ. В этот период у всехбольных 2 группы отмечено клиническое благополучие в области пролеченныхзубов. Через 6 месяцев полное восстановление костной ткани на рентгенограммахвыявлено различие у 7 из 38 (18,4%) больных 1 группы и у 11 из 41(26,8%) больных 2 группы наблюдаемых. Число больных с частичнымвосстановлением костной ткани к этому сроку 1 и 2 группах оказалисьстатистически не достоверными, соответственно 68,4+2,2% и 69,3 +2,1%(р 0,5). Однако, к 12 месяцу после комплексных эндодонтических вмешательств,количество лиц с полным восстановлением структуры костной тканив верхушечных очагах деструкции периодонта у пациентов 2 группыувеличилось на 15% при сопоставлении с больными 1 группы (соответственно53,1% и 68,4%).

За счет этого число больных получавших в качестве заапикальной терапиициклофосфан было меньшим, чем у больных с использованием заапикальнойтерапии пломбировочным материалом (соответственно 31,5% и 50,0%наблюдаемых).

Рентгенологические исследования, проведенные через 18 месяцев, свидетельствовалио возможности полного излечения деструктивных форм периодонтитапри использовании в качестве заапикальной терапии 2% раствор циклофосфанау подавляющего числа наблюдаемых больных гранулирующим и гранулематознымпериодонтитом - у 27 из 30 (90%) обследуемых.

При выведении в периапикальные ткани незначительного количествапломбировочного материала результаты восстановления костной тканив очагах деструкции оказались несколько худшими - у 21 из 29 (72,4%)пациентов.

Высокую эффективность лечения деструктивных форм периодонтитов прииспользовании в качестве заапикальной терапии циклофосфана в отдаленныесроки подтверждали динамические изменения степени выраженности деструкцииверхушечного периодонтита, биоэлектрометрические и термометрическиепоказатели. При традиционном лечении гранулирующего и гранулематозногопериодонтита индекс выраженности деструкции верхушечного периодонтитабыл равен: в первое посещение - 4,39+0,2 баллов- через 6 месяцев3,09+0,1 баллов- через 12 месяцев 2,25+0,2 балла- через 18 месяцев- 2,01+0,1 балла (при норме 1 балл).

Комплекс эндодонтических вмешательств, включающих за апикальнуютерапию циклофосфаном, показатель деструкции костной ткани, снижалсяна этапах диспансерного наблюдения, соответственно
через 6 месяцев - до 2,28+0,15 балов;
через 12 месяцев - до 2,06 балла;
через 18 месяцев - до 1,2+0,1 балла.

Уменьшение индекса деструкции костной ткани у больных 2 группы посоотношению к таковым у больных 1 группы оказалось статистическидостоверным ( р 0,05). В отдаленные сроки у больных гранулирующими гранулематозным периодонтитом динамические изменения показателейбиоэлектрометрии и термометрии слизистого отростка в области верхушкипричинного зуба объективно отражали процессы восстановления структурыкости в очагах деструкции: через 18 месяцев - практически достиглинормы у больных 2 группы (соответственно 0,77+0,02В и 34,6+0,1 Спри норме 0,78+0,01 В и 34,57+0,1 С и приблизились к границам условнойнормы у пациентов 1 группы (соответственно - 0,80+0,03 В и 34,3+0,01С)


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты клинических, рентгенологических, биоэлектрических и термометрическихисследований свидетельствуют о высокой эффективности заапикальнойтерапии 2% раствором циклофосфана. Под ее влиянием сокращаются срокилечения, уменьшается количество осложнений непосредственно послеэндодонтических вмешательств, ускоряются процессы регенерации костнойткани в очагах деструкции.
Предложенный метод имеет ряд преимуществ перед традиционными способамиза апикального воздействия пломбировочным материалом корневого канала.


ВЫВОДЫ.

Заапикальная терапия 2% раствором циклофосфана в комплексе эндодонтическихвмешательств при лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтитапревосходит по своей эффективности традиционное воздействие на периапикальные ткани пломбировочным материалом корневого канала.

Для оценки состояния тканей верхушечного периодонтита в процессединамических наблюдений целесообразно использовать простые и доступныепрактическому врачу-стоматологу критерии - индекс выраженности деструкцииверхушечного периодонтита и термометрию тканей слизистой оболочкиальвеолярного отростка в области верхушки корня причинного зуба.


РЕЗЮМЕ

Выполненные клинические, рентгенологические, биоэлектрические итермометрические обследования 88 зубов пораженных гранулирующими гранулематозным периодонтом на этапах комплексных эндодонтическихвмешательств и в отдаленные сроки (от 6 до 18 месяцев) выявили рядпреимуществ за апикальной терапии 2% раствором цитостатика циклофосфанаперед традиционными методами воздействия на пери апикальные тканипломбировочным материалом корневого канала: сокращаются сроки лечения,снижается число лиц с непосредственными осложнениями, в большейстепени стимулируются процессы регенерации костной структуры в верхушечныхочагах деструкции периодонта в отдаленные сроки. Для оценки состояниятканей периодонта у больных с деструктивными формами периодонтитоврекомендуются простые и доступные для практического врача - стоматологатесты: индекс степени деструкции верхушечного периодонтита и термометрию.


АННОТАЦИЯ

У 76 больных с деструктивными формами периодонтита проведены клинико-рентгенологические,биоэлектрические и термометрические сопоставления эффективностиразличных методов за апикальной терапии в комплексе эндодонтическихвмешательств традиционным пломбировочным материалом корневого каналаи выведением в периапикальные ткани 2% раствора цитостатика циклофосфана.

Использование в лечении хронического гранулирующего и гранулематозногопериодонтита заапикальной терапии 2% раствором циклофосфана имеетряд преимуществ перед традиционными методами воздействия на периапикальные ткани - сокращаются сроки лечения, снижается количествоосложнений, в большей степени стимулируются процессы регенерациикостной ткани в верхушечных очагах деструкции в отдаленные сроки.

Предлагается для оценки состояния тканей верхушечного периодонтитатесты - индекс степени деструкции верхушечного периодонта и термометриюна этапах диспансерного наблюдения.