Психология и психотерапия лечение бессонницы (расширенный реферат)

В этом обзоре американских авторов даются рекомендации попрактическому лечению бессонницы и научной базы современных методовлечения. Бессонница имеет тенденцию к росту с возрастом и преобладаетсреди женщин, хотя лабораторные исследования показывают, что пожилыемужчины больше страдают нарушением сна. Люди, находящиеся в разводе,вдовствующие или разлученные, чаще сообщают о том, что страдаютбессонницей, чем живущие в браке- низкий социально-экономическийстатус также соотносится с бессонницей. Устойчивая бессонницаявляется фактором риска и предвестником депрессий. Таким образом,эффективное лечение бессонницы может дать возможность предотвратитьсерьезную депрессию. Хроническая бессонница также связанас повышенным риском автомобильных катастроф, повышенным употреблениемалкоголя и сонливостью в течение дня. Поэтому пациенты, страдающиебессонницей, заслуживают серьезного внимания.
Продолжительность бессонницы у пациента имеетважное диагностическое значение. Кратковременная бессонница, продолжающаясявсего лишь несколько дней, часто является результатом сильногостресса, острого заболевания или самолечения. Бессонница, продолжающаясяболее трех недель, считается хронической и обычно имеет разныепричины. Диагностические и фармакотерапевтические выводы зависятот того, являются ли симптомы кратковременными или хроническими.
Диагноз хронической первичной бессонницы ставится,когда затруднено стимулирование или поддержание сна, или когдапо меньшей мере в течение целого месяца сон не восстанавливаетсилы, что вызывает значительный дистресс или снижение социальных,профессиональных или других важных функций. Нарушение сна припервичной или психофизиологической бессоннице не вызывается какой-тодругой причиной нарушения сна, психическим расстройством или воздействиемлекарства.
Врачи должны попытаться определить причину бессонницы.
Первый шаг состоит в определении главного симптомасна - например, бессонница, излишняя сонливость или беспокойноеповедение во время сна. Затем врачи должны рассмотреть возможныепричины, которые включают: сопутствующие болезненные состоянияили их лечение- применение таких веществ как кофеин, никотин илиалкоголь- психические нарушения (состояние тревоги, страха)- острыйили хронический стресс, такой, который бывает в результате тяжелойутраты (потери близких)- нарушение суточных ритмов (вызванныхночными сменами)- апноэ (сопровождающееся храпом или ожирением)-ночная миоклония (судорожное подергивание мышц) и т.д.
Наиболее частым препятствием в установлениидиагноза является затруднение в понимании, что хроническая бессонницаимеет много причин.

Поведенческая терапия

Пациентов следуетнаучить ложиться спать только тогда, когда им хочется спать, ипользоваться спальней только для сна и секса, а не для чтения,просмотра телепередач, еды или работы. Если пациенты не могутзаснуть после 15-20 минут пребывания в постели, им следует поднятьсяс постели и перейти в другую комнату. Читать они должны при слабомсвете и избегать просмотра передач по телевизору, который излучаетяркий свет и поэтому оказывает возбуждающее действие- пациентамследует вернуться в постель только, когда им захочется спать.Цель заключается в восстановлении психологической связи междуспальней и сном, а не между спальней и бессонницей. Пациенты должныподниматься с постели в одно и то же время каждое утро, независимоот того, сколько они проспали в течение предыдущей ночи. Это стабилизируетграфик сна-бодрствования и повышает эффективность сна. Наконец,короткий сон в дневное время следует свести к минимуму или вообщеизбегать, чтобы повысить стремление ко сну ночью. Если пациентнуждается в дневном сне, 30-минутный краткий сон в полдень, вероятно,не нарушит сна ночью.
Другим полезным поведенческим вмешательством,показавшим эффективность, является ограничение пребывания в постелитолько временем действительного сна. Эффективность этого подхода,известного как лечение ограничением сна, была продемонстрированав рандомизированном клиническом испытании, проведенном с пожилымилюдьми. Этот метод позволяет слегка “накапливать сон в долг”,который повышает способность пациента заснуть и оставаться спящим.Время, разрешенное для пребывания в постели, понемногу увеличивают,настолько, сколько требуется для полноценного сна. Например, еслипациент с хронической бессонницей спит ночью 5,5 часа, время егонахождения в постели ограничивается 5,5-6 часами. Затем пациентдобавляет приблизительно 15 минут в неделю к началу каждого ночноговремени пребывания в постели, поднимаясь каждое утро в одно ито же время, до тех пор, пока по меньшей мере 85% времени нахожденияв постели он будет пребывать в состоянии сна.

Лечение с помощью лекарственныхсредств

Рациональную фармакотерапиюбессонницы, особенно хронической у взрослых и людей старческоговозраста, характеризуют пять основных принципов: применять самыенизкие эффективные дозы- использовать скачкообразную дозировку(от двух до трех раз в неделю)- прописывать лекарства для кратковременногоприменения (т.е. регулярного применения в течение не более трех-четырехнедель)- прекращать применение лекарства постепенно- и следитьза тем, чтобы бессонница не возобновилась после ее прекращения.Кроме того, обычно предпочтительны препараты с коротким периодомполувыведения, чтобы свести к минимуму седативный эффект в дневноевремя. Алкоголь и свободно продаваемые лекарственные средства(такие как антигистамины) оказывают лишь минимальный эффект ввызывании сна, в дальнейшем нарушают качество сна и неблагоприятновлияют на работоспособность на следующий день. В табл. 1 перечисленыседативные гипнотические лекарственные средства, которые обычноназначают, с информацией относительно дозы (для взрослых и старческоговозраста), начала их воздействия, периода полувыведения и наличияили отсутствия в них активных метаболитов. В табл. 2 перечисленынаиболее широко распространенные лекарственные средства, которыепрепятствуют сну.
Таблица 1. Лекарственные средства, обычно прописываемые

Видео: Наука вне себя. Нейрофизиология тревожного реагирования

для лечения бессонницы

Лекарственное средство для	Обычная лечебная Доза (мг/день)		Время до начала действия мин	Время полувыве- дения ч	Активный метаболит
	для взрослых	Длялюдей старческого возраста
Clonazepam	0,5-2	0,25-1	20-60	19-60	нет
Clorazepate	3,75-15	3,75-7,5	30-60	6-8 48-96	есть
Estazolam	1-2	0,5-1	15-30	8-24	нет
Lorazepam	1-4	0,25-1	30-60	8-24	нет
Oxazepam	15-30	10-15	30-60	2,8-5,7	нет
Quazepam	7,5-15	7,5	20-45	15-40	есть
				39-120
Temazepam	15-30	7,5-15	45-60	3-25	нет
Triazolam	0,125-0,25	0,125	15-30	1,5-5	нет
Chloral hydrate	500-2000	500-2000	30-60	4-8	есть
Haloperidol	0,5-5	0,25-2	60	20	нет
Trazodone	50-150	25-100	30-60	5-9	нет
Zolpidem	5-10	5	30	1,5-4,5	нет

С учетом испытанийклинической эффективности у взрослых пациентов, страдающих хроническойбессонницей, авторы сделали обзор 123 контролируемых исследованийлекарственного лечения (общее число пациентов составило 9114)и 33 контролируемых исследований лечения методом контролируемогоповеденческого вмешательства (1324 пациента). Американские исследователипришли к заключению, что субъективные симптомы и объективные признакихронической бессонницы отвечают на кратковременное поведенческоеи фармакологическое вмешательство. Оба типа вмешательства характерноснижают количество времени, которое требуется для того, чтобызаснуть, на 15-30 минут, по сравнению со временем до проведениялечения, и частоту просыпаний - на одно-три за ночь. Хотя фармакологическиесредства, похоже, действуют более надежно в течение коротких сроков,а поведенческое вмешательство, видимо, вызывает более продолжительноевоздействие, отсутствуют прямые сравнения с учетом долгосрочнойэффективности. На основе данных, полученных в контролируемых испытаниях,бензодиазепины, золпидем, антидепрессанты и мелатонин (толькоодно контролируемое испытание) являются эффективными фармакологическимисредствами. Контроль раздражителя, ограничение сна, стратегиярелаксации и познавательно-поведенческая терапия являются эффективнымповеденческим вмешательством для краткосрочного лечения.
Таблица 2. Обычно прописываемые лекарства, которые

как известно, вызывают бессонницу

Антигипертензив-	Стимуляторыцентральной	Противоопухолевые
ныепрепараты	нервнойсистемы	препараты
Clonidine	Methylphenidate	Medroxyprogesterone
		Leuprolide acetate
Бета-блокаторы	Гормоны	Goserelin acetate
	Пероральные	Pentostatin
Propranolol	контрацептивы	Daunorubicin
Atenolol	Препаратыщитовидной	Interferon alfa
Pindolol	железы
Methyldopa		Разные
Reserpine	Cortisone
	Progesterone	Phenytoin
		Nicotine
Антихолинер-гические средства	Симпатомиметическиеамины	Levodopa
		Quinidine
Ipratropium	Бронходилататоры	Caffeine(продукты,
bromide		имеющиесяв свободной продаже)
	Terbutaline
	Albuterol	Anacin
	Salmeterol	Excedrin
	Metaproterenol	Empirin
	Xanthine-производные
	Theophylline	Препаратыот кашляипростуды
	Противоотечные
	Phenylpropanolamine
	Pseudoephedrine

Авторы проконтролировалирандомизированные испытания, проводимые с помощью двойного-слепогометода на пациентах старческого возраста с хронической бессонницей,вызванной разными причинами. В 23 испытаниях с участием 1082 пациентов,среди которых было 516 психогериатрических пациентов или жителейдомов для больных престарелых людей, психиатры из Питтсбурга выявилинаучное подтверждение кратковременной (до трех недель) эффективностизолпидема и триазолама для людей старческого возраста, а такжетемазепама, флуразепама и квазепама, но не хлоралгидрата.
Период полувыведения седативных гипнотическихсредств обладает широкой изменчивостью. Побочные эффекты, такиекак снижение умственных способностей, слабость, чрезмерная сонливостьи несчастные случаи, имеют место гораздо чаще при высоких дозахи когда накапливаются активные метаболиты. Флуразепам и квазепамимеют самый долгий период полувыведения (от 36 до 120 часов) ипоэтому обладают преимуществом обеспечения на следующий день анксиолитическогодействия и снижения вероятности возобновления бессонницы. Однакопродолжительное применение этих препаратов может привести к сонливостив дневное время, нарушениям познавательной способности и координациии углублению состояния депрессии. К лекарственным средствам спромежуточным периодом полувыведения (от 10 до 24 часов) без активныхметаболитов относятся темазепам и эстазолам. Менее вероятно, чтоони связаны с чрезмерной сонливостью в дневное время. Лекарственныесредства с очень коротким периодом выведения (от 2 до 5 часов)включают триазолам и золпидем.
Эффективность золпидема, одного из имидазопиридинов,оказалась такой же, как у бензодиазепинов при исследовании остройи хронической бессонницы. Хотя и золпидем, и бензодиазепины проявляют свое действие через модуляциюрецепторного комплекса ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты), менеевероятно, что золпидем, а не бензодиазепины нарушает построениесна и оказывает побочные действия на познавательные и психомоторныеспособности (и может оказывать меньше влияния на синдром отмены).Хотя эти потенциальные преимущества предполагают, что золпидемможет оказаться полезным в лечении острой и хронической бессонницы,поскольку он действует через комплекс GABA-рецептор, теоретическион несет такой же риск, включающий зависимость, как и бензодиазепины,и в результате его применение в течение более 4 недель обычноне поощряется.
Перед назначением каких-либо снотворных, врачдолжен учитывать основные проблемы безопасности. Например, беременныеженщины, а также больные с возможной остановкой дыхания во сне,которая может обостриться при применении снотворных средств, ибольные, страдающие почечной или печеночной недостаточностью,могут подвергаться большому риску побочных действий седативныхсредств. Беспокойство врачей в связи с возможной зависимостьюот бензодиазепинов и золпидема и их побочными эффектами нарядус потребностями контроля, такими как выписывание рецептов в трехэкземплярах, привело за последние годы к 30% снижению назначенийбензодиазепинов и 100% росту применения антидепрессантов в качествеснотворных средств.
Серотонин-специфические антидепрессанты, такиекак тразодон и парокситен, облегчают нарушение сна, которое сопровождаетдепрессию и оказывают меньше побочных действий, чем трициклическиеантидепрессанты. Благоприятное воздействие серотонин-специфическихантидепрессантов при хронической бессоннице еще не получило достаточнойсистематической оценки. Возможно, что применение лечения безопаснымсеротонинергическим антидепрессантом сможет уменьшить груз хроническойбессонницы и предотвратить опасную депрессию. В настоящее времяантидепрессанты широко применяются, и их прописывают в более низкихдозах, для лечения бессонницы, чем при депрессии. Эта практикараспространилась в отсутствие данных контролируемых клиническихиспытаний. Возможно, что применение лечения, при котором низкаядоза антидепрессантов (например, 20 мг парокситена в день) можети улучшить сон, и помочь предотвратить депрессию при хроническойбессоннице.