Нарушения сна: лечение, причины, симптомы, признаки, диагностика, профилактика

Причины нарушения сна

Некоторые состояния могут приводить к развитию как инсомнии, так и ПДС (иногда обоих расстройств одновременно), а некоторые - являются причиной только одного из этих нарушений.

Инсомния чаще всего развивается вследствие:

• неадекватной гигиены сна;
• психических расстройств, в частности нарушений настроения, тревожных расстройств;
• различных соматических заболеваний, связанных с сердечно-легочными нарушениями, патологией скелетно-мышечной системы, хронической болью;
• нарушения регуляции сна и психофизиологических расстройств.

Видео: Шизофрения

Причинами ПДМ чаще всего являются:

• синдром недостаточности сна;
• синдром обструктивного апноэ во сне;
• различные соматические, неврологические и психические заболевания;
• нарушения циркадных ритмов, например Jet lag (перестановка времени суток) и вахтовая работа.

Неадекватная гигиена сна характеризуется поведением, неблагоприятно влияющим на сон. Сюда относится потребление кофеина, симпатомиметиков или психостимуляторов (как правило, незадолго до сна, а особенно чувствительными людьми - и в дневное время), занятие физическими упражнениями или развлечениями (например, просмотр увлекательной передачи по телевизору) поздно вечером, а также нерегулярный график отхода ко сну и пробуждения. Пациенты, компенсирующие недостаток сна поздним пробуждением или сном в течение дня, лишь способствуют этим фрагментации ночного сна.

Нарушение регуляции сна происходит на фоне эмоциональных стрессов (например, потеря работы, госпитализация), прерывающих сон.

Психофизиологическая инсомния характеризуется наличием даже после устранения причинных факторов и проявляется трудностью засыпания вследствие внутренней тревоги и предвосхищения очередной бессонной ночи, приводящей в итоге к очередному изнурительному дню. Как правило, пациенты проводят часы в постели, концентрируясь на своей бессоннице, при этом они могут без труда заснуть вне дома.

Физические нарушения сна связаны с испытываемыми болью или дискомфортом (например, при артрите, раке, грыже межпозвонкового диска), особенно теми, которые усиливаются при движении и могут приводить к периодическим пробуждениям и нарушению качества сна. Ночные пароксизмальные состояния также могут нарушать сон.

Большинство основных психических расстройств сопровождается ПДС и инсомнией. Около 80% пациентов с большой депрессией отмечают признаки этих нарушений сна- и наоборот, около 40% людей, страдающих хронической бессонницей, имеют психические расстройства, преимущественно эмоционального фона.

Синдром недостаточности сна характеризуется отсутствием полноценного сна ночью, несмотря на имеющуюся для этого возможность, вследствие различных социальных факторов.

Лекарственно-зависимые нарушения сна наблюдаются при длительном употреблении или отмене различных лекарственных препаратов и иных веществ.

Нарушения циркадных ритмов развиваются вследствие несовпадения эндогенных ритмов сна-бодрствования и внешнего цикла день-ночь. Это может быть связано как с внешними (например, jet lag - перестановка времени суток при путешествии на дальние расстояния, вахтовая работа), так и с внутренними причинами.

Синдром центрального апноэ во сне характеризуется повторными эпизодами поверхностного дыхания или его остановки во время сна, длительностью как минимум 10 сек, связанными с уменьшением активности дыхательных движений. Как правило, это расстройство манифестирует как инсомния или нарушенный и неудовлетворительный сон.

Иногда пациенты могут, задыхаясь, просыпаться. Это прерывает сон, делает его качество неудовлетворительным и ведет к ПДС.

Нарколепсия характеризуется хронической ПДС, часто сопровождается катаплексией, сонным параличом и гипнагогическими или гипно-помпическими галлюцинациями. Катаплексией называется кратковременная утрата мышечного тонуса или силы при сохранном сознании, вызванная внезапной эмоциональной реакцией (например, радость, злость, страх, удовольствие, удивление). Слабость может наблюдаться изолированно в руках или ногах (например, пациент может уронить удочки при внезапном выпрыгивании рыбы из водоема) или приводить к «подкашиванию ног» во время сильного смеха («смеяться до упаду») или внезапного испуга).

Сонный паралич - это кратковременная потеря возможности двигаться при засыпании или непосредственно после пробуждения. Гипнагогические и гипнопомпические феномены характеризуются яркими слуховыми или зрительными иллюзиями или галлюцинациями, которые также наблюдаются во время засыпания (гипнагогические) или, более часто, сразу после пробуждения (гипнопомпические).

Синдром периодических движений конечностями во сне (СПДКС) характеризуется повторяющимися (обычно каждые 20-40 сек) подергиваниями или сгибательными движениями в ногах во время сна. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на прерывающийся ночной сон или ПДС. Часто они не знают об этих движениях и последующих кратковременных пробуждениях, а также не испытывают какого-либо дискомфорта в конечностях.

Синдром беспокойных ног характеризуется невыносимой потребностью совершать движения ногами (реже - руками), как правило, сопровождающейся парестезиями (например, покалывание или ползание мурашек), в положении лежа. Движения в конечностях убирают эти ощущения, что заставляет пациентов потягиваться, ходить, переминаться. Вследствие этого их беспокоят трудности при засыпании и частые пробуждения.

Обследование при нарушении сна

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить, как долго наблюдаются беспокоящие нарушения, когда они впервые появились, были ли с чем-то связаны (например, смена места проживания или работы, прием нового лекарственного препарата, диагностирование нового заболевания). Следует уточнить симптомы, наблюдающиеся во время сна и пробуждения.

Если больного беспокоит ПДС, то тяжесть этого состояния можно оценить по ситуациям, предрасполагающим к засыпанию в дневное время (например, при отдыхе в комфортных условиях против нахождения за рулем автомобиля). С этой целью может быть использована Шкала сонливости Эпворта.

При общем обследовании органов и систем необходимо обратить внимание на специфические симптомы нарушения сна, такие как храп, затрудненное или прерывающееся дыхание, иные дыхательные нарушения, депрессию, тревогу, наличие маний и гипоманий (психические расстройства сна), беспокойство в ногах, непреодолимое желание совершать ими движения, подергивания в ногах. Следует также оценить наличие проявлений катаплексии, сонного паралича, гипнагогических явлений (нарколепсия). Часто о наличии этих симптомов можно узнать при расспросе партнера, спящего с пациентом, или членов семьи.

Необходимо обратить внимание на следующие симптомы:

• засыпание за рулем и во время иных потенциально опасных ситуаций;
• повторяющиеся приступы сонливости (засыпание без предупреждения);
• паузы в дыхании и пробуждение от нехватки воздуха, о которых сообщает партнер, спящий рядом с пациентом;
• нарушения функции сердца или легких;
• недавно перенесенный инсульт;
• катаплексический статус (длительные приступы катаплексии);
• наличие в анамнезе травматичного поведения во сне;
• частые снохождения или подобные расстройства.

Интерпретация выявленных симптомов. Часто при обследовании выявляются неадекватная гигиена сна и ситуационные стрессы. ПДС, исчезающая при увеличении отводимого под сон времени (например, во время выходных дней или отпуска), свидетельствует о синдроме недостаточности сна. ПДС в отсутствие инсом-нии, но в сочетании с катаплексией, гипнагогическими/гипнопомпическими галлюцинациями или сонным параличом, является признаком нарколепсии.

Трудности при засыпании (инициальная инсомния) необходимо отличать от трудностей в поддержании сна (инсомния поддержания сна). При инсомнии поддержания сна имеет место синдром фазового опережения сна, что может наблюдаться при большой депрессии, центральном или обструктивном апноэ сна, синдроме периодических движений в конечностях во сне или развиваться с возрастом.У пациентов с выраженным храпом, частыми пробуждениями и прочими факторами риска наиболее вероятно наличие обструктивного апноэ сна.

Инструментальные исследования. До полнительные исследования проводятся в случае сомнений в диагнозе или отсутствия эффекта от назначенного лечения. Пациенты, у которых имеются очевидные причины для нарушения сна (например, несоблюдение гигиены сна, периодические стрессы, вахтовая работа), не нуждаются в дополнительном обследовании.

Полисомнография позволяет оценить нарушения поведения во сне, сопровождающиеся травматичными движениями. Полисомнография включает в себя регистрацию ЭЭГ, движений глаз, сердечного ритма, дыхательных движений, сатурации крови кислородом. Для регистрации двигательных нарушений во время сна может проводиться видеосъемка. Как правило, полисо миография проводится в специализированной лаборатории сна- существует оборудование для проведения этого исследования в домашних условиях, однако это редко используется.

При помощи множественного исследования латентности сна оценивается скорость наступления сна при пятикратном полисомнографическом исследовании, разделенном двухчасовыми интервалами, в течение привычного для пациента времени бодрствования. При этом фиксируются процесс засыпания и стадии сна. Главной задачей этого теста является выявление нарколепсии.

Во время теста на поддержание бодрствования пациентов просят оставаться бодрствующими, находясь в тихом помещении. Это исследование позволяет более точно оценить способность поддерживать активное состояние в повседневной жизни.

Лечение нарушения сна

Все снотворные средства, за исключением рамелтеона, оказывают свой эффект за счет взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами ГАМК-рецепторного комплекса, усиливая ингибирующие влияния ГАМК. Применяемые препараты различаются преимущественно периодом полувыведения и временем до наступления действия. Снотворные с коротким периодом полувыведения применяются при инсомниях с нарушением засыпания, а с длительным - при трудностях как с засыпанием, так и с поддержанием сна- при этом применение последних сопряжено с возможностью последействия в дневное время. Пациентам, испытывающим дневную сонливость, необходимо воздерживаться от повышенной концентрации внимания (управление автомобилем), уменьшить дозу препарата, заменить или отменить его. К прочим нежелательным реакциям относятся амнезия, галлюцинации, нарушения координации и падения.

Снотворные препараты необходимо применять с осторожностью у пациентов с дыхательной недостаточностью. У пожилых людей любое снотворное средство может вызвать беспокойство, возбуждение или усиление выраженности делирия или деменции. В редких случаях снотворные могут вызывать сложные виды расстройств поведения во сне, такие как снохождение или даже управление автомобилем во сне. Применение доз выше, чем рекомендовано, и сопутствующее употребление алкоголя могут повысить риск нарушений такого рода. Редко отмечаются тяжелые аллергические реакции.

Длительное применение снотворных не рекомендуется из-за развитием привыкания- внезапное прерывание приема может привести к инсомнии или даже тревожному расстройству, тремору и судорожным приступам. Эти эффекты чаще отмечаются при применении бензодиазепинов (особенно триазолама) и реже - небензодиазепиновых препаратов. Возможные трудности могут быть минимизированы путем назначения минимально эффективной дозы на короткие промежутки времени с постепенной отменой лекарственного препарата.

Прочие седативные препараты. Большое количество препаратов, не имеющих в своих показаниях инсомнии, часто назначается с целью нормализации сна.