Гематология-интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитной массы как метод кровесбережения.

Проблема операционной кровопотерикрайне актуальна во всех областях хирургии. Восполнение кровопотерис максимальным сохранением гомеостаза - одна из наиболее насущныхи непростых проблем анестезиологии. В клинических условиях оносводится к решению двух кардинальных задач:
1) восполнению объема утраченной крови до приемлемого уровняпреднагрузки сердца, обеспечивающего достаточный сердечный выброси необходимую тканевую перфузию, и 2) восполнению состава, подразумевающего,прежде всего восстановление необходимых кислородно-транспортнойфункции крови, коагуляционного потенциала и коллоидно-осмотическогодавления. Проблема восполнения объема потерянной крови и ее коллоидно-осмотическогодавления более-менее успешно решается использованием кристаллоидныхрастворов и синтетических коллоидов, т.е. искусственных материалов.Что же касается поддержания агрегатного состояния крови и ее кислородно-транспортнойфункции, то при большой кровопотере пока не представляется возможнымобойтись без плазмы и эритроцитов человека. Как и столетие назад,главным их источником служит донорская кровь, хотя способы консервацииее претерпели значительные изменения. В настоящее время в развитыхстранах цельную кровь практически не используют. Сразу после забораот донора кровь разделяют по меньшей мере на два компонента -плазму и эритроциты, плазму замораживают, а эритроцитную массусохраняют при помощи специальных добавок-стабилизаторов и консервантов.Очень важно отметить, что замораживание плазмы позволяет не толькосохранять ее в течение длительного времени, но и активирует чрезвычайноважные компоненты свертывающей системы, делая свежезамороженнуюплазму уникальным высокоэффективным средством лечения острых коагулопатическихкровотечений. Консервация эритроцитов напротив, ухудшает их биологическиесвойства, а совершенствование процесса консервации и консервантовпозволяет лишь удлинять сроки хранения эритроцитной массы и сводитьк минимуму ее "порчу", что в первую очередь относится к газотранспортнойфункции.

В настоящее время, кажется,все знают об опасностях, которые таит в себе донорская кровь.Наибольшую известность приобрели такие грозные осложнения какгемолиз из-за переливания крови, несовместимой по группе или резуспринадлежности, и заражение реципиента больным донором. Куда меньшеширокий круг врачей-клиницистов задумывается об осложнениях, связанныхс отличиями консервированной донорской крови от циркулирующейв сосудах крови реципиента.
Два основных фактора определяют неполное соответствие донорскойкрови собственной крови больного: 1) чужеродность ее белковойструктуры неизбежно вызывает иммунологические реакции с многочисленными,большей частью скрытыми последствиями для организма реципиента-2) консервация цельной крови или эритроцитной массы приводит кмножественным изменениям их свойств негативного характера. Поэтим причинам консервированная донорская кровь в принципе не способнавыполнять свои функции с той же эффективностью, которую можноожидать от собственной крови пациента.

Эти серьёзные недостатки консервированнойчужеродной крови заставляют врачей-энтузиастов во многих странахмира искать способы профилактики операционной кровопотери, разрабатыватьметоды более эффективного лечения ее последствий и искать путизамены донорской крови. В ряде стран применение методов, ограничивающихиспользование донорской крови в связи с хирургическими вмешательствами,возведено в ранг национального стандарта. К примеру, Консенсуснаяконференция, состоявшаяся в г. Далласе (США) 12-14 января 1995г. одним из 11 пунктов рекомендаций по применению крови в хирургическойпрактике констатирует, что в качестве альтернативы переливаниючужеродной крови врач должен предусмотреть возможность использованиясобственной крови больного [10].

Существуют 4 основных метода"аутодонорства", т.е. использования собственной крови больногодля компенсации хирургической кровопотери: предоперационная заготовкакрови- острая нормоволемическая гемодилюция- интраоперационныйзабор крови из операционной раны с ее обработкой и реинфузиейи послеоперационный сбор крови из дренажей с обработкой и реинфузией.Данный обзор посвящен описанию только одного из этих методов,позволяющих избежать переливания донорских эритроцитов, либо свестиего к минимуму, несмотря на значительную операционную кровопотерю- интраоперационной реинфузии собственных эритроцитов больного,собранных из операционной раны во время хирургического вмешательстваили после его окончания и обработанных с помощью специальных аппаратов.

1. Терминология.

Метод интраоперационной реинфузииаутокрови пришел к нам из-за рубежа и в англоязычной литературеимеет 4 варианта названий: наиболее распространенное - intraoperativeblood salvage (IBS), а также intraoperative autologous transfusion,intraoperative salvage или intraoperative autotransfusion. Весьмаважно обратить внимание тот факт, что повсеместно, как в отечественнойи зарубежной литературе, так и в повседневной речи врачей происходятсмешение и путаница понятий "кровь" (blood) и "эритроцитная масса"(packed red blood cells). Интересно, что при этом цельную кровьникогда не назовут "эритроцитной массой", однако последнюю сплошьи рядом именуют "кровью". Разумеется, что все, или почти все,в принципе хорошо понимают разницу между этими двумя трансфузионнымисредами. На первый взгляд эта путаница выглядит достаточно невинной.Однако, опыт показывает, что как всегда за неточностью терминовможет следовать нечеткость понимания или просто неправильное толкованиепрочтенной или услышанной информации. Так случилось и с методоминтраоперационной реинфузии аутокрови (intraoperative blood salvage- IBS). На самом деле это не один, а два, хотя и близких, но биологическии технологически совершенно разных метода возвращения оперируемомубольному теряемой в процессе хирургического вмешательства кровиили получаемых из нее эритроцитов. В одном случае речь идет осборе крови из операционной раны, фильтрации ее и обратном переливаниибольному цельной аутокрови. Для этого пользуются либо простейшимоборудованием типа стерильного ковша, кружки и 8 слоев марли,либо специальными устройствами, включающими в себя двухпросветныйвакуумный аспиратор и тонкий фильтр. В другом - применяют специальнуюдорогостоящую высокотехнологичную аппаратуру, с помощью которойхирург собирает из операционной раны изливающуюся кровь, а подготовленныйспециалист ex tempore приготавливает из нее концентрированныеотмытые эритроциты, которые тут же, или в течение ближайших 6часов возвращают больному. Плазму же крови, как правило, сбрасываютв утиль.

По всей видимости, правильнеебыло бы называть первый метод "интраоперационной реинфузией крови"(ИРК), а второй - "интраоперационной аппаратной реинфузией эритроцитов"(ИАРЭ).

Для того, чтобы еще раз обратитьвнимание на практическую важность такого уточнения и разделениятерминов, можно добавить наблюдение, согласно которому некоторыехирурги, ощутив по результатам эффективность метода ИАРЭ, полагают,что благодаря ему удается возвращать больному почти всю излившуюсяво время операции кровь со всеми ее свойствами и на этом все,по крайней мере трансфузиологические проблемы, им кажутся решенными.

2. История развитияинтраоперационной реинфузии крови.

Концепция реинфузии кровикрови далеко не нова. После того, как 1818 г. J. Blundell былбеспомощным наблюдателем маточного кровотечения, он провел сериюэкспериментов по реинфузии крови на собаках и рекомендовал еёдля применения у больных. Затем, после долгого перерыва мысльо возвращении крови в сосудистое русло больному высказал в Россиив 1865 г. В. В. Сутугин [12]. Следующий период интереса к этомуметоду начался в 1874 г. с исследования William Highmore, которыйпредложил собирать и дефибринировать кровь, излившуюся после родов,затем согревать её до температуры тела и переливать родильницепри помощи шприца Хиггинсона. В январе 1886 г. John Duncan (Edinburg)первым перелил около 100 мл излившейся крови во время ампутациинижней конечности. Антикоагулянтом служил цитрат натрия. В февралетого же года Miller (Edinburg), провёл неосложнённую реинфузию(РИ) при экзартикуляции инфицированного бедренного сустава [41].Затем, однако, наступил очередной период забвения кровесбережениядо тех пор, пока в 1914 году лейпцигский гинеколог Johannes Thiesне провёл три успешных РИ при операциях по поводу нарушенной внематочнойбеременности, после чего процесс внедрения РИ в повседневную хирургическуюпрактику стал массовым [45]. Особенно актуальным этот метод сталв период первой мировой войны. Так в 1916г. Henry и Elliot переливалиаутокровь из плевральной полости раненым солдатам [12].

Метод активно применялся итщательно изучался в России. Так, в 1918 г. А. Н. Филатовым былаосуществлена РИ больной с внутрибрюшным кровотечением при внематочнойбеременности. Был доказан факт дефибринирования крови, остро излившейсяв серозные полости, и ее пригодность для РИ в первые часы послекровопотери. Уже в 1928 г. А. Н. Филатов доложил о 574 больных,которым проводилась интраоперационная РИ, и отметил осложнения,возникшие в результате её. Среди последствий РИ были отмеченыозноб, рвота, беспокойство, желтуха и даже несколько смертельныхисходов. Причину этих осложнений А.Н. Филатов видел в частностив несовершенстве методов обработки крови [12].
В США первая РИ была проведена в1917 году Lockwood во время спленэктомиипри синдроме Банти. Всего к 1920 году в мировой медицинской прессебыло опубликовано 164 сообщения о применении РИ, а к 1931 их былоуже 282. Так, в частности, в 1931 Brown и Debenheim применилиРИ при гемотораксе. В нейрохирургии первыми применили РИ L.E.Davisи H.Cushing в 1925 году в госпитале Peter Bent Brigham. В статье"Опыт возмещения кровопотери во время и после интракраниальныхопераций", опубликованной в журнале "Surgery, Gynecology and Obstetrics"они описали первый случай применения интраоперационной РИ принейрохирургическом вмешательстве [12]. 42-х летний пациент былоперирован по поводу менингеомы левой затылочной области. По причинемассивного кровотечения опухоль невозможно было удалить даже в2 этапа. Во время третьей по счёту операции 120-ти граммовая опухольбыла удалена, при этом интраоперационно проводилась РИ 600 млкрови больного, собранной с помощью самодельного аспиратора. Небыло отмечено никаких осложнений. В общей сложности Davis и Cushingпровели около 23 успешных интраоперационных РИ во время нейрохирургическихвмешательств.

Современная эра РИ начинаетсяс середины 60-х годов, когда Richard Dyer сообщил об экспериментальномприменении специального стеклянного резервуара с фильтром, кудасобирали с помощью вакуум-аспиратора кровь собаки, изливавшуюсяв операционную рану. В 1968 г. американский военный хирург GeraldKlebanoff усовершенствовал аппарат Dyer и стал использовать кардиотомныйрезервуар и роликовый насос DeBakey для сбора, антикоагуляции,фильтрации и реинфузии во время операции крови человека. Klebanoffработал в сотрудничестве с лабораториями Bentley, поэтому первымпромышленно выпущенным в 1971 году аппаратом для реинфузии кровистал Bentley ATS 100. Эффективность этой установки была убедительнодоказана во время её успешного широкого применения в последующиегоды, в частности, во время вьетнамской войны. Однако, в связис очень упрощённой обработкой крови (только фильтрацией) возникаломножество осложнений: из-за трансфузии лизированных эритроцитовповышался уровень свободного гемоглобина, первичная активациисвёртывания либо фибринолиза вызывала расстройства гемокоагуляции,развивалась даже почечная недостаточность. Скорость работы аппаратазависела от переливания под давлением, что приводило к воздушнойэмболии.

В том же 1968 году J. Wilsonи Н. Taswell из клиники Мэйо сообщили о результатах экспериментальногоприменения аппарата для сбора крови из операционной раны, приготавливавшегоотмытые эритроциты в физиологическом растворе, пригодные для реинфузии[41]. "Сердцем" этого аппарата была металлическая центрифуга,конструкции Alien Latham, работавшая в прерывистом режиме. В 1969г. они опубликовали сообщение о первом применении аппарата у 11больных во время простатэктомии [12]. Первые же коммерческие образцыаппаратов под названием Cell Saver, основанных на этом принципе,выпустила американская фирма Haemonetics в 1974 году. Новые аппаратызначительно отличались большим совершенством и безопасностью -сих помощь кровь собирали из операционной раны, стабилизировали,фильтровали, отмывали физиологическим раствором и только послеэтого полученную эритроцитную массу реинфузировали пациенту [41].Таким путем собранную кровь очищали от лизированных эритроцитов,свободного гемоглобина, антикоагулянтов, активированных факторовсвёртывания, внеклеточного калия, миоглобина, частиц кости, жираи клеточного детрита. Ценой очистки оказалось отделение и удалениевместе с промывающим раствором и плазмы крови. Аппараты быстрозавоевали широкую популярность, подобные им образцы, используяцентрифугу Latham, начали производить и другие зарубежные фирмы,название же Cell Saver ("спасатель клеток") стало нарицательным.

3. Различные методыинтраоперационной реинфузии крови.

Разница методик интраоперационнойреинфузии заключается в принципах обработки излившейся крови (Рисунок1), а также техническом обеспечении каждого метода, от простейшего,с применением подручных средств (ИРК), до самого современного- аппаратной реинфузии отмытых и концентрированных эритроцитов(ИАРЭ).

3.1. Простейший метод[6] .
Простейший метод ИРК состоит в сборе стерильным ковшомизлившейся в полость организма (брюшную, грудную, перикарда) крови,в которую добавляют гепарин или цитрат натрия. Затем раневую кровьпроцеживают сквозь несколько (обычно 8) слоев смоченной в физиологическомрастворе марли и возвращают больному. Достоинством этого методаможно считать его быстроту и доступность. С помощью этого методабыли спасены многие тысячи женщин с нарушенной внематочной беременностью,а также другие больные и раненые с массивной внутриполостной кровопотерей.Главный недостаток метода: марля - ненадёжный фильтр, способныйзадерживать лишь самые крупные сгустки крови и частицы тканей.Переливаемая же кровь всегда содержит невидимые глазу мелкие фрагментыповреждённых тканей, микроагрегаты форменных элементов крови,строму лизированных эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и т.п.Фильтры обычных систем для переливания крови тоже слишком крупнопористыи не способны существенно выправить положение. В процессе переливанияприготовленной таким образом аутокрови закономерно происходятмикроэмболии, последствия которых не прогнозируемы и каждый раззависят от массы случайных причин. Переливать такую кровь рекомендуетсячерез лейкоцитарные или другие микрофильтры с порами размеромне более 20 - 40 микрон. Эти фильтры резко замедляют темп трансфузии,однако не спасают от поступления в кровоток больного растворимыхбиологически активных веществ, выделившихся во время операцииили травмы из разрушенных тканей и способных вызвать многочисленныеосложнения, которые рассмотрены ниже. По современным представлениям,метод простейшей ИРК может быть применён только при угрожающихжизни массивных полостных кровотечениях (например, при нарушеннойвнематочной беременности).

3.2. Системы сбораи фильтрации.
К таким системам относятся многочисленные варианты аппаратовдля усовершенствования вышеописанной методики. Различные компаниивыпускают промышленные стерильные системы сбора и фильтрации раневойкрови: ИГ-2, Solcotrans, Berkley, Davol и др. Эти устройства,как правило, состоят из кардиотомного резервуара с антикоагулянтом,260 - 300 микронного фильтра и шланга подключения вакуум-аспиратора.Реинфузия происходит прямо из кардиотомного резервуара через микрофильтрбез всякой дополнительной обработки крови, как правило, в объемеоколо 250 мл. У больных со значительной кровопотерей объём реинфузииможет достигать 200 мл/ч (в ортопедии и сердечно-сосудистой хирургии),но не более 1,5-2 литров во избежание развития коагулопатий.

Как показали исследования,кровь, взятая из полости организма, сохраняет стерильность в течение6 часов. В ней содержатся микроагрегаты, растворены антикоагулянты,высоко содержание продуктов деградации фибрина, D-димеров, креатинкиназы,лактатдегидрогеназы, увеличена концентрация свободного гемоглобина,активность плазмина превышает норму в 20 раз. После переливаниянеобработанной крови у больного отмечается повышение активностиплазмина, плазминогена и антиплазмина. Из-за контакта собраннойкрови с чужеродными материалами активируется система комплементас выбросом анафилатоксинов СЗа и С5а, конечных комплексов комплемента,которые при реинфузии индуцируют выработку лизосомальных ферментов,интерлейкинов, простагландинов в макрофагах. Вследствие попаданиявышеперечисленных биологически активных веществ в сосудистое руслопри реинфузии цельной крови, возможно развитие тромбоцитопении,ДВС-синдрома, послеоперационной кровоточивости, РДСВ, почечнойнедостаточности и даже полиорганной недостаточности. Таким образом,переливание цельной аутокрови может вместо лечебного действияобернуться тяжелыми и трудно прогнозируемыми осложнениями.

4. Аппаратная реинфузияотмытых эритроцитов.

Проблему осложнений, связанныхс попаданием в кровоток частиц разрушенных тканей и выделившихсяиз них биологически активных веществ можно решить путем сепарациикрови на эритроцитную массу и плазму с последующим отмываниемэритроцитов достаточно большим объемом физиологического раствора.Правда, в этом случае очищенными оказываются только эритроциты,которые в виде их взвеси в физиологическом растворе пригодны длявполне безопасного возврата в кровеносное русло больного. Такимпутем удается достичь одной из целей восполнения кровопотери -восстановления кислородно-транспортной функции крови. Плазма жекрови, вместе с промывными водами уходит в утиль и безвозвратноутрачивается. По этой причине, решить другие важнейшие задачикомпенсации кровопотери - восстановление коллоидно-онкотическогодавления и коагуляционного потенциала крови с помощью классическогоCell Saver`a не удается.

4.1. Сбор и обработкакрови.
Сбор: Сбор крови из операционной раны производят с помощьюспециального
двухканального шланга, в один канал которого поступает физиологическийраствор с добавлением антикоагулянта (гепарина или цитрата натрия),а через второй - стабилизированная кровь засасывается с помощьювакуум-аспиратора в кардиотомный резервуар. Смешивание крови состабилизатором происходит в наконечнике шланга. Степень разрежениявакуум-аспиратора подбирают так, чтобы при максимальной скоростивсасывания, минимально травмировать эритроциты.
Фильтрация: Первичная очистка стабилизированной крови от сгусткови примесей
происходит при помощью фильтра с порами в 260 микрон при поступлениив кардиотомный резервуар. Затем следует аппаратная обработка крови,которая может происходить в ручном или автоматическом режиме.Основные этапы обработки: -заполнение--отмывание--опорожнение.

Заполнение: Наэтапе заполнения кровь с помощью роликового насоса поступает вколокол центрифуги, где происходит отделение эритроцитов от загрязнённойплазмы и других клеток крови.

Процесс сепарации основанна разной плотности клеточных или жидкостных составляющих обрабатываемойкрови (таблица № 1). Наиболее плотные клеточные элементы, такиекак эритроциты, часть нейтрофилов, метамиелоцитов и ретикулоцитовиз-за особого устройства колокола оседают при центрифугированиина его внешней стенке, тогда как менее плотные клетки крови всплываюти удаляются через специальные каналы в мешок для отходов.

Таблица 1. Относительная плотность форменныхэлементов крови.

Элементы крови	Относительная плотность
Плазма	1.025-1.029
Тромбоциты	1.040
Лимфоциты	1.050-1.061
Бласты. Промиелоциты	1.058-1.066
Моноциты	1.065-1.066
Миелоциты. Базофилы	1.070
Ретикулоциты	1.078
Метамиелоциты	1.080
Нейтрофилы	1.087-1.092
Эритроциты	1.078

Процедура продолжается дообразования эритроцитной массы с гематокритом 55-65 %. После этогоначинается следующий этап - отмывание.

Отмывание:В тот же колокол центрифуги с помощью роликового насоса поступаетпромывающая среда - 0,9 % раствор NaCI или раствор Рингера. Растворомывает эритроциты и вытесняет загрязнённую плазму вместе с гепариномили цитратом натрия, свободным гемоглобином, факторами свертывания,клеточными детритом и другими примесями в мешок для отходов. Процедураповторяется, пока все нежелательные компоненты не будут удалены.

Опорожнение:После этого отмытые, концентрированные эритроциты с помощью роликовогонасоса перекачиваются в мешок для готовой аутоэритромассы. Теперьих можно переливать пациенту.

5. Достоинства метода интраоперационной аппаратной реинфузииотмытых аутоэритроцитов.

Достоинства метода ИАРЭ можнопредставить как:
1. Характерные для способа, обеспечивающего быстрыйвозврат в кровоток
эритроцитов, теряемых во время операции. Это: принципиальная возможностьвыполнения хирургических вмешательств, связанных с большой и стремительнойкровопотерей, в том числе у больных с редкими группами крови-спасение жизни больного при внезапном профузном кровотечении-снижение частоты переливания и доз донорской крови- снижение рискаразвития синдрома "массивных гемотрансфузий".
2. Свойственные применению именно отмытых эритроцитов,освобожденных от вредных примесей, т.е. отсутствие или резкоеснижение риска: коагулопатий, связанных с попаданием в кровотокрастворимых и нерастворимых тромбопластических веществ из поврежденныхформенных элементов и тканей, а также стабилизаторов (гепаринаили цитрата натрия)- микротромбоэмболий и вообще микроэмболий-последствий переливания среды, содержащей свободный гемоглобин(прежде всего - ОПН).

Говоря о достоинствах методаИАРЭ, следует обратить внимание на то, что при необходимости обширныххирургических операций с ожидаемой массивной или даже экстремальнойкровопотерей, у хирургов появилась возможность решаться на подобныевмешательства с высокими шансами на успех их переносимости. Наблюденияпоследних лет, проведенные в Российском онкологическом научномцентре РАМН, показали, что после операций, сопровождавшихся кровопотерейот 50 до 850% ОЦК, в зависимости от включения в инфузионно-трансфузионнуюпрограмму ИАРЭ, удавалось сократить срок применения ИВЛ в среднемна 2 суток, в 2 раза снизилась продолжительность лечения больныхв отделении реанимации. Летальность после операций, осложнившихсямассивной кровопотерей, без использования ИАРЭ составила 17,8%,при использовании- 5,4%.

Преимущества метода очевидны.С другой стороны, трудно выделить какой-либо один благотворныйфактор, определяющий его эффективность. По-видимому, это преждевсего быстрое, пусть неполное, восстановление кислородной емкостикрови за счет собственных эритроцитов пациента, немедленно включающихсяв транспорт кислорода, не вызывающих значимых иммунных реакций,и не подвергшихся сколько-нибудь длительной консервации. Посколькуосновная масса осложнений реинфузии связана с попаданием в кровеносноерусло пациента плазмы, содержащей нежелательные примеси, то избавлениереинфузата от подобной плазмы избавляет пациента от этих осложнений.

Центрифугирование и отмываниеаутоэритромассы можно производить и без применения дорогостоящейаппаратуры. Но, во-первых, использование Cell Saver`ов во многораз ускоряет процесс обработки, что жизненно важно при массивнойкровопотере. Во-вторых, ультразвуковые и инфракрасные датчикиаппаратов позволяют осуществлять тонкий контроль над качествомэритромассы, практически недоступный при обработке вручную. Современныеаппараты позволяют достичь такой степени очистки эритроцитноймассы, что появилась возможность применять Cell Saver в ситуациях,ранее числившихся в списке противопоказаний для реинфузии: призагрязнении крови амниотической жидкостью, содержимым тонкогокишечника и т. п.

6. Недостатки аппаратнойреинфузии.

Главный недостаток Cell Saver`ов- высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов к ней. Стоимостьпоследних для одной процедуры реинфузии составляет порядка 120-150американских долларов. В плане перспективы широкого внедренияметода в нашей стране, где, помимо жестокого дефицита средств,не принято принимать в расчет несиюминутные, непрямые и неочевидныерасходы, эта цифра оставляет тяжелое впечатление.

Кроме того, ИАРЭ пока ещестрадает рядом технических несовершенств. Невозможность сохранитьплазму крови и тромбоциты приводит к потере факторов свёртываемостии нарушениям гемостаза. Вместе с плазмой теряются и иммуноглобулины- Ig G, Ig А и Ig М, альбумин и другие белки крови со всеми вытекающимипоследствиями.

Гемолиз может оказаться серьёзнойпроблемой ИАРЭ. К разрушению эритроцитов могут приводить многиефакторы: а) особенности техники аспирации раневой крови (максимальнымразрушающим действием на эритроциты обладает ультразвуковой аспиратор),б) слишком сильное разрежение отсоса, в) контакт эритроцитов синородными материалами и воздухом, г) турбуленция, возникающаяв трубках аспиратора и кардиотомном резервуаре, д) коагуляция,е) недостаточное отмывание эритромассы, ж) слишком интенсивнаяработа роликовых насосов, з) недостаток глюкозы для питания эритроцитов.

Множество различных примесейпопадает в раневую кровь и поступает в кардиотомный резервуарпри сборе ее хирургическим аспиратором: ткани и жидкости организма,частицы материалов из которых сделаны хирургическое белье, расходныепринадлежности, инструменты и т.п. Процедура обработки крови ваппарате типа Cell Saver не может полностью гарантировать их удалениепри центрифугировании и отмывании, если плотность частиц вышеплотности плазмы крови. К таким примесям относятся микроагрегатыкрови, микробы и клетки опухолей Обычные фильтры систем для переливаниякрови с порами размером 120-170 мкм их не задерживают. По этойпричине рекомендуют использовать более тонкие (40 мкм) или "супертонкие"микропористые лейкоцитарные фильтры. Надо отметить, что толькопоследние способны полностью предотвратить попадание в кровотокклеток злокачественных опухолей вместе с возвращаемой эритроцитноймассой. Другое дело, что само по себе попадание в сосудистое руслоопухолевых клеток отнюдь не равнозначно появлению метастазов опухоли[33]. Применение тонких фильтров значительно замедляет процесспереливания, что делает их мало приемлемыми в случае массивнойодномоментной кровопотери. Кроме того, тонкие фильтры достаточнодороги. Всё вышеперечисленное даёт широкое поле деятельности разработчикамусовершенствованной аппаратуры для интраоперационной РИ.
7. Сравнительная характеристика различных типов аппаратов дляИАРЭ.
Различные типы аппаратов для ИАРЭ разработанны целым рядом ведущихфирм, работающих в области медицинской аппаратуры: CATS® (Fresenius),Cell Saver® (Haemonetics}, BRAT® (СОВЕ), Solcotrans®, Plus IntraoperativeSystem (Davol), Sorensen, Compact, STAT™ (Dideco/Shiley/Sorin),Bloodstream™ (Harvest), Sequestra™, Bloodless Surgery Workstation(Medtronic/Electromedics), Autovac BP™ (Boehringer) широко используютсяпрактически во всех областях анестезиологии и хирургии. Эти аппаратыможно условно разделить на две группы: с прерывистым циклом обработкикрови и непрерывного действия. Попытаемся оценить положительныеи отрицательные стороны каждой конструкции.

7.1. Аппараты дискретнойобработки аутокрови.
К ним относятся, в частности, Cell Saver® (Haemonetics),BRAT® (СОВЕ), STAT™ (Dideco/Shiley/Sorin). Рассмотрим принципих работы на примере Cell Saver® (Haemonetics).

Аппарат имеет следующие режимыобработки: ручной (Manual) и автоматический (Auto). Автоматическийможет быть: стандартным (Normal), ортопедическим (Orthopedic)и малообъёмным (Low Volume). "Стандартный" режим может быть запрограммированна 1-2-3 цикла отмывания. "Ортопедический" предусматривает возможностьменять объёмы моющего раствора и скорость насоса. "Малообъёмный"режим используется в сочетании с меньшим по объёму колоколом центрифугив случаях, когда не предвидится большой кровопотери.
Особенностью этих систем является то, что они имеют один роликовыйнасос. Поэтому каждый цикл выполняется отдельно. Сначала насосзаполняет систему моющим раствором, затем собранной кровью, послеэтого идет процесс сепарации, затем насос снова накачивает раствор- процесс повторяется до полного отмывания. Наконец, насос опорожняетсистему от готовой эритромассы, и всё начинается снова.

Преимущества.Преимуществом данных систем можно считать возможность контролированияпроцесса оператором. Такая возможность даётся режимом Return (возврат),когда при недостаточном качестве промывания эритромассы операторможет повторить цикл отмывания до оптимального результата. Крометого, программа ручного отмывания (Manual) даёт полный простордля контроля оператора над процессом обработки эритромассы.

Недостатки. Недостатком принципаступенчатой обработки является более медленное, по сравнению снепрерывной, функционирование системы. Например, при экстреннойситуации (профузное кровотечение), когда кардиотомный резервуарнаполняется очень быстро, аппарат может не успевать обрабатыватьэритромассу и опорожнять резервуар. Кроме того, поступление загрязнённойраневой крови и эвакуация готовой эритромассы осуществляются черезодин и тот же канал, так как эти системы имеют единственный роликовыйнасос. В результате качество очистки реинфузата значительно снижается(на 32-37 %) [21].

7.2. Аппараты непрерывнойобработки.
К ним относится система CATS®(Fresenius). Одна из последнихмоделей - CATS-2.02 имеет в своём распоряжении следующий спектррежимов:
o "Малообъёмный" (Low Volume Wash) - тщательная обработка малыхобъёмов крови. Рекомендуется для педиатрии. 7 циклов отмывания.
o "Высококачественный" (High Quality Wash) - тщательная обработказагрязнённой крови. 7 циклов отмывания.
o "Качественный" (Quality Wash) - стандартная программа интра-и послеоперационной обработки как раневой, так и дренажной крови.5 циклов отмывания.
o "Ускоренный" (High Flow Wash) - для обработки чистой крови примассивной одномоментной кровопотере. 3 цикла отмывания. Потокэритромассы - 30-70 мл/мин.
o "Быстрый" (Ultra Flow Wash) - для обработки чистой крови примассивной одномоментной кровопотере. 1 цикл отмывания. Поток эритромассы- 50-100 мл/мин.
o "Срочный" (Emergency Wash) - максимальная скорость обработки.1 цикл отмывания. Поток эритромассы - 50-100 мл/мин.
o "Экстренный 190" (Blood Transfer 190) - работает как системасбора и фильтрации в ургентных случаях. Кровь только фильтруетсяи перегоняется из кардиотомного резервуара в мешок для реинфузиисо скоростью 100-190 мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована.
o "Экстренный 350" (Blood Transfer 350) - то же самое, толькоскорость перегонки повышается до 200-350 мл/мин.
o "Крио-режим" (Cryo Wash) - обработка свежезамороженных эритроцитовс применением 20 % глицерина.
o "Непрямая сепарация" (Plasma Sequestration) - сепарация собраннойи стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу.
o "Прямая сепарация" (PSQ) - сепарация крови из прямого венозногодоступа на эритромассу, плазму и тромбомассу.

В данной системе используютсятри роликовых насоса, позволяющие производить одновременную, апотому непрерывную обработку крови. Один насос заполняет колоколмоющим раствором, другой - собранной кровью, а третий - перекачиваетготовую эритромассу в пакет для реинфузии. При этом не прекращаютсяпроцессы сепарации и отмывания в центрифуге, что обеспечиваетособое устройство колокола.

Все стадии цикла полностьюавтоматизированы.
Преимущества. Преимуществом данной системы, кроме богатстваи разнообразия возможностей, предоставляемых её программным обеспечением,по мнению авторов [14], является, во-первых, непрерывность, а,следовательно - более высокая скорость обработки крови. Во-вторых,благодаря наличию раздельных каналов поступления в обработку загрязненнойкрови и эвакуации готовой эритромассы, степень очистки конечногопродукта оказывается выше, нежели при работе с системами типа"Cell Saver 4" [21]. Кроме того, при любом режиме оператор можетизменить скорость работы насосов с помощью софт-клавиатуры, чтопозволяет ускорить или замедлить, для большей тщательности, обработкуэритромассы.
Недостатки. Обратная стороной медали полной автоматизации процессаи полного отсутствия ручного режима - невозможность корригироватьпроцесс отмывания эритроцитов. Оператор должен предвидеть и выбратьзаранее режим обработки крови Например, в случае обнаружения большогоколичества свободного гемоглобина в промывной жидкости он не можетповторить процесс промывания. Это чревато введением контаминатав сосудистое русло пациента с развитием последующих осложнений.

8. Абсолютные иотносительные противопоказания к ИАРЭ.

По решению 25 съезда Международноготрансфузиологического общества (27 июня - 2 июля 1998 г.) интраоперационнаяреинфузия крови абсолютно противопоказана при ее загрязнении:гноем- содержимым толстого кишечника- веществами, противопоказаннымик введению в сосудистое русло (например - антибиотики, не разрешённыек парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированнаявода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена)[75].

Отдельным интересным вопросомявляются особенности и ограничения РИ у больных с различными заболеваниямикрови [19]. Относительными противопоказаниями для интраоперационнойаппаратной РИ считаются примесь амниотической жидкости, содержимоготонкого кишечника, онкология, когда решение о возможности использованияинтраоперационной РИ принимает врач [53]. В настоящее время ведутсяисследования по разработке методов, способствующих расширениюспектра применения РИ при условиях, являющихся в настоящий моментпротивопоказаниями для использования данной методики [4].

9. Осложнения аппаратнойреинфузии. Их профилактика и лечение.

В результате интраоперационнойобработки раневой крови получается эритроцитная масса из отмытыхэритроцитов, по своим качествам практически не отличающаяся ототмытых эритроцитов, приготавливаемых отделениями переливаниякрови для снижения риска иммунных реакций.

Хорошо известны недостаткитакой эритроцитной массы - ее нестабильность и, соответственно,резкое укорочение срока хранения, а также хрупкость эритроцитови примесь частично разрушенных клеток. Специфические же особенностиэритроцитной массы, приготовленной аппаратами типа Cell Saver- возможное присутствие свободного гепарина, загрязняющих частици жидкостей из операционной раны. Эти, практически неизбежныепри нынешней технологии ИАРЭ недостатки, изредка приводят к осложнениям:

Коагулопатии.Отмытые эритроциты не активируют плазматические факторы свёртывания,но, тем не менее, существуют сообщения о серьезных посттрансфузионныхнарушениях гемостаза. Авторы объясняют их присутствием конгломератовиз лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработкикрови. Для активации свёртывания характерно укорочение АЧТВ. Сцелью профилактики попадания лейкоцитарных и тромбоцитарных конгломератоврекомендуют применение современных лейкоцитарных фильтров (например,фильтра RC-400 фирмы Pall). Коагулопатии, связанные с неполнымотмыванием стабилизаторов крови (гепарина или цитрата натрия)весьма редки и появляются при поспешной и недостаточной обработкекрови. Удлинение АЧТВ или тромбинового времени должно насторожитьврача и может быть сигналом для использования антагонистов. Врамках настоящего сообщения мы не рассматриваем коагулопатии,возникающие вследствие массивной кровопотери как таковой.

Гемолиз.Механическая обработка крови, даже очень щадящая, пропусканиеее через роликовый насос и длинные магистрали всегда чреваты развитиемгемолиза. Токсическое действие свободного гемоглобина на эпителийпочечных канальцев может привести к развитию острой почечной недостаточности.Профилактика гемолиза состоит в тщательном отмывании крови. Следуетобратить особое внимание на технологию ее сбора. Она состоит нетолько в ограничении степени разрежения в вакуум-аспираторе. Гемолизувеличивается, если для увеличения количества собираемой кровивыжимают салфетки и т.п. При заметном гемолизе следует стремитьсяк повышению почечного кровотока, в том числе с использованиемосмодиуретиков (может быть эффективен реоглюман) и ощелачиватьплазму крови больного.

10. Особенности примененияреинфузии в различных областях хирургии.

За рубежом ИАРЭ получила распространениево многих отраслях хирургии: сердечно-сосудистой, трансплантологии,акушерстве и гинекологии, ортопедии и травматологии, хирургиипечени, детской хирургии. Накапливается опыт применения методав некоторых областях онкохирургии. ИАРЭ постепенно появляетсяи в отечественных лечебных учреждениях, причем если еще недавноею пользовались исключительно в кардиохирургических клиниках России,то теперь метод стали использовать и в других областях хирургии.Специфика каждой из этих областей подразумевает особенности примененияметода ИАРЭ.

Заключение.

Метод ИАРЭ на основе примененияспециальных аппаратов типа Cell Saver -высокоэффективный способвозврата в кровоток эритроцитов, утраченных во время операции,в особенности в тех ситуациях, когда кровопотеря носит острыйи массивный характер, о чём свидетельствует клинический опыт,накопленный в различных областях хирургии. Дальнейшее развитиеметода, в особенности создание способа реинфузии очищенной плазмыкрови, совершенствование техники и технологии, минимизация побочныхэффектов может сделать его оптимальной альтернативой переливаниюдонорской крови.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Горобец Е.С., БуйденокЮ.В., Костяк О.С. и др. Опыт применения аппаратной реинфузии эритроцитовпри массивной кровопотере у онкологических больных. Доклад назаседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологовот 20.05.1997.
2. Дементьева И.И. Преимущества, опасности и перспективы использованияаутологичной крови операциях аорто-коронарного шунтирования.//Анест. Реан. 1997. No 1 c. 87-89.
3. Добровольская Л.С. Вспомогательное кровообращение и проблематравмы крови. Дисс. канд. мед. наук. Москва. 1980.
4. Козлов И.А., Хубутия М.Ш., Киров М.Ю. Фильтры. Сообщение 3.//Вест. Интенс. Тер. 1997. No 4 c.20-26.
5. Лубнин А.Ю., Тома Г.И., Полонская М.Е., и др. Динамика показателейгемостаза на фоне изоволемической гемодилюции у нейрохирургическихбольных.// Пробл. гематол. перелив. Крови. 1998. №1 с.13-17.
6. Практическая трансфузиология. Под ред. Козинца Г.И. М., 1997,с.251-255.
7. Черкас Д.Д. Сравнительная оценка влияния различных экстракорпоральныхсистем на гемокоагуляционный статус кардиохирургических больных.Дисс. канд. мед. наук. Ленинград. 1989.
8. Шандер А. Анестезиологическая тактика и фармакологические средствадля ограничения периоперационной кровопотери.// Анест. и Реан.Приложение: "Материалы симпозиума: Альтернативы переливанию кровив хирургии". 1999. c.68-80.
9. Aufeuvre J.P. Transfusion et cancer.// Transf. Clin. Biol.1994. V.1 p.237-246.
10. Autologous haemotherapy. Hempelmann G, Dietrich G. eds. Biermann.1994.
11. Autotransfusion machines.// Health Devices. 1988. V.17 p.219-242.
12. Bartels C., Bechtel J.V.M., Winkler C., et al. Intraoperativeautotransfusion in aortic surgery: Comparison of whole blood autotransfusionversus cell separation.// J. Vasc. Surg. 1996. V.24 p.102-108.
13. Bengtsson A., Avall A., Tylman M., et al. Effect on complementactivation of a new continuous autotransfusion system.// Transfus.Med. 1997. V.7 p.107-113.
14. Bengtson J.P., Backman L., Stenqvist O. et al. Complementactivation and reinfusion of wound drainage blood.// Anesthesiology.1990. V.73 p.376-380.
15. Bernstein H.H., Rosenblatt M.A., Gettes M., et al. The abilityof the Haemonetics 4 Cell Saver System to remove tissue factorfrom blood contaminated with amniotic fluid.// Anesth. Analg.1997. V.85 p.831- 833.
16. Bhasin R., Mahapatra A.K., Banerji A.K. Autotransfusion inneurosurgical operations.// J. Indian. Med. Assoc. 1993. V.91p.62-163.
17. Bland L.A., Villarino M.E., Arduino M.J., et al. Bacteriologicand endotoxin analysis of salvaged blood used in autologous transfusionsduring cardiac operations.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992.V.103 p.582-588.
18. Brown M.R., Ramsay M.A., Swygert T.H.. Exchange autotransfusionusing the cell saver during liver transplantation.// Anesthesiology.1989. V.70 p.168-169.
19. Brajtbord D., Johnson D., Ramsay M., et al. Use of the cellsaver in patients with sickle cell trait. // Anesthesiology. 1989.V.70 p.878-879.
20. Cataldi S., Bruder N., Dufour H., et al. Intraoperative autologousblood transfusion in intracranial surgery.// Neurosurgery. 1997.V.40 p.765-772.
21. Columb M.O.. Inappropriate heparinization with a cell saver.//Br. J. Anaesth. 1991. V.67 p.223.
22. Connor J.P., Morris P.C., Alagoz T., et al. Intraoperativeautologous blood collection and autotransfusion in the surgicalmanagement of early cancers of the uterine cervix.// Obstet. Gynecol.1995. V.86 p.373-378.
23. Dale R.F., Kipling R.M., Smith M.F., et al. Separation ofmalignant cells during autotransfusion.// Br. J. Surg. 1988. V.75p.581.
24. Deleuze P., Intrator L., Liou A., et al.. Complement activationand use of a cell saver in cardiopulmonary bypass.// ASAIO Trans.1990. V.36 p.M179-181.
25. Durand F., Duchesne-Gueguen M., Le Bervet J.Y., et al. Etuderheologique et cytologique du sang autologue recueilli par le"Cell Saver 4" au cours de cesarienne.// Rev. Fr. Transfus. Hemobiol.1989. T.32 p.179-191.
26. Duwig I., Camberlein V., Irrman C., et al. Deformabilite ethemolyse des globules rouges traites par ``Cell-Saver``.// Rev.Fr. Transfus. Hemobiol. 1989. T.32 p.67-68.
27. Edelman M.J., Potter P., Mahaffey K.G., et al.. The potentialfor reintroduction of tumor cells during intraoperative bloodsalvage: reduction of risk with use of the RC-400 leukocyte depletionfilter.// Urology. 1996. V.47 p.179-181.
28. Endresen G.K.M., Spiechowicz J., Pahle J.A., et al. Introperativeautotransfusion in reconstructive hip joint surgery of patientswith reumatoid arthritis and ankylosing spondilitis.// Scand.J. Reumatol. 1991. V.20 p.28-35.
29. Florio G., Valbonesi M., Lercari G., et al. The Freseniuscontinuous autotransfusion system (CATS): preliminary studiesand application.// Int. J. Artif. Organs. 1996. V.19 p.431-434.
30. Gaudiche O., Loose J.P., Egu J.F., et al.. Autotransfusionpar Cell Saver III. Experience de 90 cas de chirurgie du rachischez l`enfant et adolescent.// Cah. Anesthesiol. 1988. T.36 p.451-457.
31. Goscinski I., Danilewicz B., Pawliszyn W. et al. Autotransfusionin neurotraumatology and neurosurgery.// Neurol. Neurochir. Pol.1995. V.29 p.39-43.
32. Grafitieau J.P., Barr J. Technique transfusionelle en neurochirurgie:hemodilution normovolemique ou autotransfusion?// Ann. Fr. Anesth.Reanim. 1995. T.14 p.378-379.
33. Guerrero M., Riou B., Arock M., et al. Effets de l`autotransfusionpostoperatoire au cours de la chirurgie prothetique de hancheavec le dispositif ConstaVacЩ.// Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1993.T.12 p.11-16.
34. Hall R.I., Schweiger I.M., Finlayson D.C. Transfusion usinga cell saver apparatus during surgery for coronary artery disease:is it beneficial?// Can. J. Anaesth. 1990. V.37 p.S155.
35. Hall R.I., Schweiger I.M., Finlayson D.C. The benefit of theHemonetics® cell saver apparatus during cardiac surgery.// Can.J. Anaesth. 1990. T.37 p.618-623.
36. Homann B. Autotransfusion with Sorensen apparatus.// Anaesthesist.1983. Bd.32 S.538-544.
37. Horst H.M., Dlugos S., Fath J.J. et al. Coagulopathy and intraoperativeblood salvage (IBS).// J. Trauma. 1992. V.32 p.646-653.
38. Jimenez D.F., Barone C.M. Intraoperative autologous bloodtransfusion in the surgical correction of craniosynostosis.//Neurosurgery. 1995. V.37 p.1075-1079.
39. Kalfon F., Beaumont J.L., Fournel J.J., et al.. [Transfusionalstrategy in neurosurgery: preoperative hemodilution by erythrocytapheresis].//Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1994. T.13 p.798-806.
40. Kang Y., Aggarwal S., Virji M., et al. Clinical evaluationof autotransfusion during liver transplantation.// Anesth. Analg.1991. V.72 p.94-100.
41. Kasper S.M., Kasper A.S. History of autologous blood transfusionin the 19th century.// Zentralbl. Chir. 1996. Bd.121 S.250-257.
42. Kearney A., Rosales J.K., Howes W.J. Craniosinostosis: anassessment of blood loss and transfusion practices.// Can. J.Anaesth. 1989. V.36 p.473-477.
43. Kent P., Ashley S., Thorley P.J., et al. 24-hour survivalof autotransfused red cells in elective aortic surgery: a comparisonof two intraoperative autotransfusion systems.// Br. J. Surg.1991. V.78 p.1473-1475.
44. Klimberg I., Sirois R,, Wajsman Z.,et al. Intraoperative autotransfusionin urologic oncology.// Arch. Surg. 1986. V.121 p.1326-1329.
45. Kongsgaard U.E., Wang M.Y., Kvalheim G. Leucocyte depletionfilter removes cancer cells in human blood.// Acta Anaesthesiol.Scand. 1996. V.40 p.118-120.
46. Lassie P., Sztark F., Petitjean M.E. et al. Autotransfusionavec du sang d`hemothorax a l`aide du dispositif ConstaVac(tm).//Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1994. T.13 p.781-784.
47. Lefevre P., Begou D., Vincentelli F., et al. L`autotransfusionpar recuperation peroperatoire en neurochirurgie. Etude preliminairea propos de 40 malades.// Neurochirurgie. 1989. T.35 p.217-221.
48. Lisander B., Ivarsson I., Jacobsson S.-A. Intraoperative autotransfusionis associated with modest reduction of allogenic transfusion inprosthetic hip surgery.// Acta Anesthesiol. Scand. 1998. V.42p.1-6.
49. Long G.V., Glover J.L., Bendick P.J., et al. Cell washingversus immediate reinfusion of intraoperatively shed blood duringabdominal aortic aneurysm repair.// Am. J. Surg. 1993. V.166 p.97-101.
50. McNulty S.E., Sharkey S.J., Asam B., et al. Evaluation ofSTAT-CRIT hematocrit determination in comparison to Coulter andcentrifuge: the effects of isotonic hemodilution and albumin administration.//Anesth. Analg. 1993. V.76 p.830-834.
51. McShane A.J., Power C., Jackson J.F. et al. Autotransfusion:quality of blood prepared with a red cell processing device.//Br. J. Anesth. 1987. V.59 p.1035-1039.
52. Merville C., Charlet P., Zerr C. Utilisation du Cell SaverHaemolite en chirurgie cardio-vasculaire.. // Cah. Anesthesiol.1990. T.38 p.537-540.
53. Merville C., Charlet P., Zerr C., et al. Efficacite respectivedu Cell Saver® et de la recuperation du circuit de CEC ultrafiltreen chirurgie cardiaque.// Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1991. T.10p.548-553.
54. Miller G.V., Ramsden C.W., Primrose J.N. Autologous transfusion:an alternative to transfusion with banked blood during surgeryfor cancer.// Br. J. Surg. 1991. V.78 p.713-715.
55. Moor K.L., Bendick P.J., Broadie T.A. et al. Systemic effectsof intraoperative autotransfusion.// Med. Instrum. 1983. V.17p.85-87.
56. M(ller M., Kuhn D., Hinrichs B., et al. Ist die eliminationvon osteosarcomezellen durch "maschinelle autotransfusion" undleukozyten-depletionsfilter m(glich?// Anaestesist. 1996. Bd.45S.834-838.
57. Murray D.J., Gress K., Weinstein S. Coagulopathy after reinfusionof autologous scavenged red blood cells.// Anesth. Analg. 1992.V.75 p.125-129.
58. Murray D.J., Pennell B.J., Weinstein S.L., et al. Packed redcells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a causeof surgical bleeding.// Anesth. Analg. 1995. V.80 p.336-342.
59. Olsen J.B., Alstrup P., Madsen T. Open-heart surgery in Jehovah`sWitnesses.// Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. .1990. V.24 p.165-169.
60. Perseghin P., Vigano M., Rocco G., et al.. Effectiveness ofleucocyte filters in reducing tumor cell contamination after intraoperativeblood salvage in lung cancer patients.// Vox Sang. 1997. V.72p.221-224.
61. Perttila J., Leino L., Poyhonen M., et al. Leucocyte contentin blood processed by autotransfusion devices during open-heartsurgery.// Acta Anaesthesiol. Scand. 1995. V.39 p.445-448.
62. Pisters L.L., Wajsman Z.. Use of predeposit autologous bloodand intraoperative autotransfusion in urologic cancer surgery.//Urology. 1992. V.40 p.211-215.
63. Riou B., Arock M., Guerrero M., et al. Haematological effectsof postoperative autotransfusion in spinal surgery.// Acta Anaesthesiol.Scand. 1994. V.38 p.336-341.
64. Seltzer D.G., Brown M.D., Tompkins J.S., et al. Toward theelimination of homologous blood use in elective lumbar spine surgery.//J. Spinal. Disord. 1993. V.6 p.412- 421.
65. Tate D.E., Friedman R.J. Blood conservation in spinal surgery.Review of current techniques.// Spine. 1992. V.17 p.1450-1456.
66. Tessier C., Denninger M.H., Vanoverberghe D. et al. Etudepreliminaire de l`utilisation d`une pompe d`autotransfusion dansl`exerese des meningiomes.// Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1995. T.14p.R351.
67. The 25th Congress of International Society of Blood Transfusion.Oslo. June 27-July 2, 1998.// Vox Sang. 1998. V.74. Suppl. 1 pp.203-239.
68. Thompson H.W., Luban N.L.C. Autologous blood transfusion inthe pediatric patient.// J. Ped. Surg. 1995. V.30 p.1406-1411.
69. Varga Z.R., Thompson J.F., Locke-Edmunds J.C. et al. Clinicaland experimental studies of intraoperative autotransfusion usinga new filtration device.// Br. J. Surg. 1995. V.82 p.765-769.
70. Vignon D. Autologous transfusion: protocols. Материалы международногосателлитного симпозиума "Альтернативы переливанию крови.". Москва.6 октября, 1998.
71. Wiesel M., Carl S., Gudemann C., et al. Separation des cellulestumorales urologiques grace a l`utilisation d`un cell saver combinea un. filter a membrane.// J. Urol. (Paris). 1994. T.100 p.29-32.
72. Wiesel M., Gudemann C., Staehler G. Tumorzellseparation durchCell Saver und Membranfilterpassage.// Infusionstherapie. 1991.Bd.18 S.143-144.
73.Woda R., Tetzlaff J.E. Upper airway oedema following autologousblood transfusion from a wound
drainage system.// Can. J. Anaesth. 1992. V.39 p.290-292.
74.Zauder H.L., Stehling L. DIC after intraoperative autotransfusion.//Anesth. Analg. 1993. V.76
p.1175-1177.
75.Operating instructions C.A.T.S(r), 4th edition dated October1997.