Акушерство и гинекология есть ли необходимость использования рентгенологической маммографии в оценке ремиссии диффузной мастопатии?

Мастопатия v широкораспространенное заболевание среди женщин репродуктивногопериода и встречается у 40-90% женщин в зависимости от способадиагностики [3,4,5,6,7]. При ультразвуковом методе исследованиякистозные повреждения можно диагностировать в 96-100% случаев[9], по данным Н.А.Мартюшовой и соавторов [2], чувствительностьультразвукового метода при диагностике злокачественных новообразованийсоставляет 85%, точность 92%, специфичность 95%. С помощью рентгенологическихисследований мастопатию диагностируют у 91,9% пациенток[4]. Биопсияпозволяет поставить диагноз мастопатии до операции в 80% случаев[4].Ж.Хопьер [9] считает, что при микробиопсии под контролем УЗИ результатыв 100% случаев равноценны результатам, полученным при хирургическомвмешательстве. На наш взгляд диагностика мастопатии, рака молочныхжелез зависит от квалификации специалистов, диагностических возможностейоборудования, точного выполнения всех рекомендаций по использованиютого или иного методов исследования. Точность диагноза повышаетсяпри комплексном использовании всех методов исследоввния: клинического,маммографического (рентгенологического и ультразвукового). Биопсияпозволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественныеновообразования.
Метод сканирующей денситометрии, описанный Л.М.Бурдиной и соавторами,позволяет объективно количественно оценить динамику измененийв молочных железах путем сравнения результатов денситометрии рентгенологическихмаммогрмамм, произведенной до и после лечения [1]. С помощью измерениямаксимальной толщины железистой ткани в секторах через каждые45 градусов также можно оценить в динамике течение диффузной мастопатии.Биопсия не позволяет исследовать мастопатию в динамике, так какфиброзные изменения в молочных железах являются окончательнымзвеном в процессе эволюции очагов пролиферации эпителия [8]. Гистологичекаяпестрота мастопатий, по мнению А.Л.Фоменкова [8], объясняетсятем, что множественные очаги пролиферации эпителия находится наразличных этапах эволюционного развития.
В конце курса терапии диффузной мастопатии рентгенологическиеисследования проводить необходимо еще и потому, что при интенсивномзатенении в области участков пролиферации эпителия могут бытьне замечены микрокальцинаты и другие признаки, указывающие нарак молочных желез. Кроме того, патогенез мастопатии окончательноне изучен. Исследования, проводившиеся в различных лабораториях,дают противоречивые результаты о возможном влиянии гормонов (эстрадиола,прогестерона, трийодтиронина, инсулина, гормона роста) и витаминов(А и Д) на озлокачествление пролиферирующего эпителия [4,5,6,10,11,12,13].Рентгенологическое исследование молочных желез позволяет не пропуститьминимальные проявления рака молочных желез, которые не пальпируются,не визуализируются при ультразвуковом исследовании.
Радиационная нагрузка на ткань молочных желез составляет 0,1 мЗв,что в 7 раз ниже дозы, получаемой пациентом при флюорографическомисследовании. Для снижения радиационной нагрузки на ткань молочныхжелез предлагают использовать косую проекцию при рентгенологическоммаммографическом исследовании. Однако, необходимо помнить о юридическойответственности врача, не выполняющего полностью методики исследованиямолочных желез с целью исключения рака. Об опасности рака молочныхжелез, индуцированного лучевой нагрузкой, безусловно необходимопомнить, но до сих пор не известна пороговая доза, которая вызываетразвитие злокачественного процесса. Условно принятая доза в 5мЗв в год , многократно была превышена у женщин с диффузной мастопатией,находившихся в Чернобыле при аварии 1986 году, но далеко не увсех развился рак молочных желез.
Клинические проявления мастопатии и рентгенологические не всегдасовпадают [6]. Тем не менее, при наблюдении за течением мастопатии(в конце курса терапии или при диспансерном наблюдении) не принятопроводить контрольные инструментальные исследования с целью оценкидинамики мастопатии.
Целью нашего исследования стало выяснение соответствия клиникиданным рентгенологического исследования диффузной мастопатии.
Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 79 пациентокс диффузной мастопатиией, подтвержденной рентгенологической иультразвуковой маммографиями. Ультразвуковые исследования молочныхжелез проводили на 5-7 дни менструального цикла на аппаратах LOGIQ400 MD фирмы General Electric, 1996 года выпуска, sono DIAGNOST360 фирмы Рhilips, 1996 года выпуска, SIGMA IRIS 210 фирмы KONTRONinstruments, 1998 года выпуска. Испльзовались линейные датчики10 и 7,5MHz . Рентгенологическая маммография проводилась на 7-10дни менструального цикла на аппаратах mammoDIAGNOST UC фирмы Philips,1996 года выпуска , и alpha III ST фирмы Instrumentarium Imaging,1998 года выпуска. С помощью рентгенологического исследованияоценивалась не только структура молочных желез, но и характерзатемнения на маммограммах с целью выяснения динамики мастопатиипри лечении и исключения рака молочных желез. Обследование проводилосьдо и в конце курса терапии. Оценка ремиссии мастопатии проводиласьпо данным рентгенологической маммографии. При сравнении рентгенологическихмаммограмм до и после лечения определялась динамика площади иинтенсивности затенения. В онкологической практике существуетпонятие частичной и полной ремиссии: полная- при динамике опухолина 50% и больше, частичная v от 25 до 49%. Отсутствие ремиссииv при изменении патологического очага меньше, чем на 25%.
Для оценки интенсивности проявления симптомов мастопатии былаиспользована бальная система. Оценка степени выраженности масталгиипроводилась по 6-бальной системе: масталгия до лечения - 6 баллов-сохраняющаяся масталгия меньшей интевности после лечения v 4 балла-отсутствие масталгии v 3 балла. Оценка степени выраженности галактореиосуществлялась по 8-бальной системе: отсутствие галактореи v 2балла- при надавливании на сосок появление 1 капли v 4 балла,нескольких капель v 6 баллов, струи - 8 баллов. Диффузные уплотненияв ткани молочных желез определяли по 4-бальной системе: пальпируемыедиффузные уплотнения -4 балла, отсутствие диффузных уплотненийv 2 балла. Для оценки динамики клинических проявлений использоваласьформула

(Динамика масталгии + динамика галактореи + динамика диффузныхуплотнений ) / 3

Результаты и их обсуждение. У пациенток с подтвержденной рентгенологическии сонографически диффузной мастопатией до лечения масталгия наблюдаласьу 98,7% пациенток, галакторея v у 52,6%, диффузные уплотненияв ткани молочных желез v у 95% женщин. В конце проводимого курсатерапии ремиссия мастопатии по данным рентгенологической маммографиинаблюдалась у 76% пациенток, из них у 68% женщин ремиссия былаполной. При этом при полной ремиссии по данным рентгенологическоймаммографии галакторея и масталгия отсутствовали не всегда, адиффузные уплотнения в ткани молочных желез сохранились у 35%пациенток. Больше чем у половины женщин в группе с отсутствиемремиссии мастопатии уменьшилась интенсивность галактореи и масталгии,и только у 70% пальпировались диффузные уплотнения в ткани молочныхжелез.

Таблица.
Частота встречаемости клинических проявлений мастопатии у пациентокс полной ремиссией и при отсутствии ремиссии мастопатии.

Клинические проявления мастопатии	Частота встречаемости при подтвержденной рентгенологически
	полной ремиссии мастопатии	отсутствии ремиссии мастопатии
Галакторея отсутствовала	88%	68%
Интенсивность галактореи уменьшилась	37%	53%
Масталгия отсутствовала	85%	63%
Интенсивность масталгии уменьшилась	98%	65%
Диффузные уплотнения в ткани молочных желез отсутствовали	65%	30%

Изучение соответствия между клиническими и рентгенологическимипризнаками ремиссии мастопатии не показало наличия корреляциимежду динамикой каждого симптома мастопатии и изменениями, выявленнымипри оценке ремиссии мастопатии по рентгенологической маммографии.Корреляции между динамикой клинических проявлений мастопатии иремиссией по рентгенологической маммографии также выявлено небыло.
Вероятно, клинические проявления мастопатии отражают функциональныеизменения в ткани молочных желез, а ренгенологическая маммографияпозволяет судить о структурных изменениях в молочных железах.Поэтому при оценке эффективности проводимого лечения клиническихданных, характеризующих течение диффузной мастопатии, недостаточно.
Вышесказанное: несоответствие между клиническими и рентгенологическимиданными при исследовании мастопатии, а также несоответствие междудинамикой мастопатии по данным клиники и рентгенологической маммографии,противоречивость данных о малигнизирующем влиянии известных методовтерапии на ткань молочных желез, опасность пропуска минимальногорака молочных желез у женщин с мастопатией при клиническом илиультразвуковом способах обследования, минимальная радиационнаянагрузка при исследовании позволяет нам утверждать, что рентгенологическоеисследование молочных желез необходимо проводить в конце курсапроводимой терапии.

Литература.

1. Бурдина Л.М./ Мединская радиология и радиационная безопасность.-1996-¦1-С.

2. Мартюшова Н.А.,Суханова О.П.,Жданова Т.Р.,Шубина М.Е. Ультразвуковаямаммография в диагностике доброкачественых и злокачественныхопухолей./Лекция 5 Съезда Российской ассоциации ультразвуковой диагностикив перинатологии и гинекологии.-С-Пб.-1998.-С.80.

3. Самунджан Е.М.,Горевая А.Н.,КартавоваН.С. и др. Дисгормональныегиперплазии молочной железы.-Киев:Наукова думка,1979.- 160с.

4. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный ракмолочной железы,Профилактика, выявление, лечение. v С-Пб, Гиппократ-1992-232с.

5. Серов В.Н.,Прилепская В.Н.,Пшеничникова Т.Я. и др. Практическоеруководство по гинекологической эндокринологии.-М.:Русфармамед,1995.-426с.

6. Сидоренко Л.Н. Мастопатия.-Л.:Медицина,1991.- 263с.

7. Сметник В.П.,Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология./Руководстводля врачей.Книга N2.-С-Пб.:Сотис,1995.-201c.

8. Фоменков А.Л. Анализ морфогенеза дисплазий молочной железы./Автореф.дис.канд.мед.наук-Волгоград.-1996.- с.

9. Хопьер Ж. Роль ультразвука в диагностике патологии молочныхжелез./ Лекции 5 Съезда Российской ассоциации ультразвуковой диагностикив перинатологии и гинекологии.-С-Пб.-1998.-C.57-61.

10. Alvarado-Pisani A.R.,Chacon R.S.,Betancourt L.J.,Lopez-HerreraL. Thyroid hormone receptors in human breast cancer: effect ofthyroxine administration.//Anticancer Research.-1986.-Vol.6,N6.-P.1347-1351.

11. Fernandez-Pol J.A. Modulation of EGF receptor protooncogeneexpression by growth factors and hormonen in human breast carcinomacells.//CriticalReviews in Oncogenesis.-1992.-Vol.2,N2.-P.173-185.

12. Horwitz K.B. Progestins and hormonal carcinogenesis / Bookof abstracts . International conference hormonal carcinogenesis: mechanisms and prevention-May 15-16, 2000.-Р.8-9.

13. Zumoff B.,O`Connor J.,Levin J et al.. Plasma levels of thyroxineand triiodothyronine in women with breast cancer.//AnticancerResearch.-1981.-Vol.1,N5.P.287-291..