Акушерство игинекология тема лекции: изменения в организме женщины во время беременности.

Все изменения во время беременности носят адаптационный характер.
Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе.
Функциональные изменения могут симулировать органические.
Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличениевыброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этомнаблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и ростплаценты, увеличение скорости метаболических процессов ( на 15-20%),включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока (5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови.
Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основноймеханизм, обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции,доставка кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плацентеи жизненноважных органах матери ( сердце, почки, головной мозг).Она имеет защитное, приспособительное значение: во время родовженщина теряет кровь и с первых дней берменности она готовитсяк этому.
Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10недели беремености и постепенно увеличивает до конца беременности,максимально до 34 недели- к родам немного снижается до 40-48%по сравнению с объемом плазмы у небеременных женщин. Он достигает4 литров, а у небеременных женщин - 2.5 л.

Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени- с 10 неделиберменности и увеличивается до конца беременности) до 25%. Приприеме железа объем эритроцитов увеличивается до 32% , без приемажелеза - 12%.
К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличениециркулирующих эритроцитов, то во время беременности развиваетсяфзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерноснижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110г/л гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%.
ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременностиОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела.Большее увеличение ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепеннаястабилизация увеличения ОЦК, к родам снижение.
Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием новогокруга плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочныхжелезы с расширением вен половых органов и нижних конечностей.К 26 недели происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологическихсвойств что достигает максимума к 28 неделе.
К родам и концу беременности вязкость нормализуется.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.
Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются.Систолическое давление в меньшей степени- в основном во второмтриместре на 5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель.Затем постепенно возрастает до уровня, которые был до беременности,но не превышает 5-15 мм рт ст.
Если уровень выше ,то это говорит о гестозе или о функциональныхизменения в организме женщины.

Индивидуальный уровень АД определяется:
· уровнем и повышением МОК
· повышением ОЦК
· снижением общего периферичского сопротивления сосудов
· реологическими показателями
Снижение общего периферического сопротивления связано с образованиемплацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которыевыделяются во время беременности ( прогестерон).
При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферическогосопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолическогои диастолического АД.

Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характернафизилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту.При беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании илисне). При многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударовв минуту.

ЦВД ( центральное венозное давление) значительно повышается втретьем триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12см, особеннос в венах нижних коненостей так как сдавливается нижняяполая вена беременной маткой и затрудняется отток вен из нижнихконечнотей. Расширение этих вен свяано также с особенностями клаппанногоаппарата вен у женщин.
Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении(сдавление маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает,появляется шум в ушах, головокружение, и все эти явления исчезаютпри перемене положения).

МОС ( минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели,максимума достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме1-1.5 л/мин. К родам снижается и приходит к норме.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%,особеннос увеличивается во время схваток.

Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистойсистемы, особенно при признаках недостаточности кровообращения.
НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%.
НК2 - увеличение МОС и СВ на 12%
Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК имаксимума достигает СВ). СВ во время беремености увеличиваетсязасчет увеличения ударного объема и ЧСС.
При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимальнок 20 неделе.

Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах,в схватках: ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на30% и более нормы). Также увеличивается интенсивность работы левогожелудочка - на 50% ( к 26-28 неделям).

На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол,гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за
· нарастания общей массы тела,
· смещения сердца в горизонтальное положение
· увеличение внутрибрюшного давления
· более высокого стояния дифрагмы.
Все это происходит в результате роста матки.
Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердцау 30% женщин. У 50% женщин может выслушиваться систолический шумна верхушке сердца и на легочной артерии у 12% ( функциональныесостояния беременности). Также можно выслушивать дополнительныетоны, акцент второго тона на аорте.

Изменения на ЭКГ:
· сдвиг электрической оси влево
· изменение сегмента ST и T
· ротация сердца по часовой стрелке
Изменения на ЭХГ:
· увеличение массы миокарда
· увеличение размеров отделов сердца

Видео: Психолого педагогическое сопровождение беременности

Гематологические показатели:
· снижение гемоглобина ( третий семестр)
· снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорито гестозе).
· Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени
· увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности
· увеличение нейтрофилов до 70%
· изменяется вся формула красной крови, что не является патологией
· увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер иформа, объем и масса

Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген(вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина.Ингибитором являются эстрогены.
· Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза
· изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимическогосостава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов.Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.
· Нарушение белкового состава крови.
· Снижение онкотического давления крови - снижение содержанияальбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижаетсядо 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновыйкоэффициент снижается до 0.84-
· снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе,уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность являетсядиабетогенным фактором.
В результате липолитического действия плацентарного лактогенапроисходит увеличение жирных кислот, которые используются дляэнергетических затрат плода.
· Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия

Изменения со стороны гемостаза.
Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играютроль в сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитовговорит о начале гестоза.
Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7,9 фаторы.
· Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л
· фибринолитичекая активность снижается
· протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)
Развивается состояние гиперкоагуляции.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функциональногонапряжения, так как потребление кислорода к концу беременностивозрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.
Компенсаторные реакции:
· учащение дыхания на 10%
· увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%
· увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин
· увеличение альвеолярной вентиляции легких
· увеличение ЖЕЛ в меньшей степени
· Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкостьлегких
· увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребностьв кислороде).
· Содержание кислорода в артериальной крови снижается
· парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.

ПОЧКИ.
· Увеличивается почечный кровоток
· канальцевая реабсорбция не изменяется
· увеличение гломерулярной фильтрации
· увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин
· дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости
· диурез снижается к концу беременности до 1200 мл
· в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдаетсядо 32 недели
· увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).
В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальнаянагрузка отмечаесят к 32 неделе.
· Почечный кровоток увеличивается на 10%
· уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины
· снижение уровня мочевой кислоты
· если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то этоговорит о гестозе
· ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливаетнижнюю полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов
· за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходитснижение тонус мочеточников, лоханок- увеличивается емкость мочевыхпутей: увеличивается объем лоханок, мочеточников, мочевого пузыря.Создаются условия для инфицирования. В норме бактерий не более0.1 млн в 1 млн, если более то это бактериурия бессимптомная.Ее надо лечить, так как возникает опасность гнойно-септическихинфекций в послеродовом периоде. Выявляются пиелонефриты беременных( так как есть условия) или же обострения хронического нефрита(лактационный). Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не наблюдается.Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

ПЕЧЕНЬ.
· Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функцияусиливаются
· увеличение гликогена - может быть жировые отложения в печени
· гипопротеинемия до 50 г/л
· увеличение активности щелочной фосфатазы в крови
· увеличение прямого билирубина
· прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктр желчногопузыря: застой желчи, склонность к холестазу приводят нередкок выявлению заболеваний желчного пузыря.
· У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
· Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным
· могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональнымиизменениями ( изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотностьжелудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается кверху и кзади , снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.
· Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).
· Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательныхвеществ.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущийплод - раздражитель рецепторного аппарата матки.
Происходит:
· снижение возбудимости коры головного мозга
· деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головногомозга повышается к концу беременности и к родам, что подготавливаетженщину к родам.
· В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативнойнервной системы: склонность к ваготонии - это состояние определяетклинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса иобоняния.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокриннойсистеме самой женщины, которые направлены на нормальное развитиеплода, функциональное поддержание организма женщины и подготовкак родам.
· Увеличение массы гипофиза засчет передней доли ( в 2-3 раза)- лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ.АКТГ - повышается активность надпочечников.
· Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии иувеличивается, повышение функции- к концу беременности - снижениефункции. Содержание белковосвязанного иода не изменяется
· паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушениекальциевого обмена приводит к судорогам в икре.
· В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидныхгормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм- пигментные пятна на лице, вокург сосков, по белой линии живота,полосы беременности (stria gravidarum) - после беременности неисчезают, становятся бледнее.
· Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в20 раз к концу беременности.