Физиология беременности

Сердечно-сосудистая система

Сердечный выброс (СВ) повышается на 30-50% начиная с 6 нед гестациии и достигает пика между 16 и 28 нед (как правило, около 24 нед) и находится на этом уровне до 30 нед, после чего становится чувствительным к изменениям положения тела. Положение, в котором увеличенная матка в наибольшей степени сдавливает нижнюю полую вену (например, положение лежа), вызывает и наибольшее снижение сердечного выброса. В среднем СВ несколько снижается после 30 нед и до родов. Во время родов СВ снова возрастает на 30%. После родов матка сокращается и СВ быстро снижается до уровня, превышающего нормальный на 15-25%, а затем постепенно снижается (в основном в течение последующих 3-4 нед), пока не достигнет исходного уровня примерно к 6 нед после родов.

Увеличение СО во время беременности главным образом обусловлено потребностью маточно-плацентарного кровотока, объем которого значительно возрастает, и циркуляция в межворсинчатом пространстве действует отчасти как артериовенозный шунт. По мере развития плаценты и плода приток крови к матке должен возрастать до 1 л/мин к сроку доношенной беременности. Возросшие потребности кожи (для терморегуляции) и почек также вносят некоторый вклад в повышение СВ.

Чтобы увеличить СВ, ЧСС возрастает с нормальных 70 до 90 ударов в минуту, и ударный объем также увеличивается. Во время 2 триместра АД снижается, несмотря на то, что СВ и уровни ренина и ангиотензина растут из-за расширения маточно-плацентарной циркуляции и снижения системного сосудистого сопротивления. Сопротивление снижается, т.к. повышаются вязкость и чувствительность крови к понижению уровня ангиотензина. Во время 3 триместра АД может вернуться к нормальным значениям. При двойне СВ возрастает значительнее, и в 20 нед диастолическое АД ниже, чем при одноплодной беременности.

Физические нагрузки увеличивают СВ, ЧСС, потребление O₂ и дыхательный объем в минуту в большей степени при беременности, чем вне ее. Преждевременные предсердные и желудочковые удары нередки во время беременности. Все эти изменения физиологичны и не должны приниматься за сердечные нарушения. Однако пароксизмальная предсердная тахикардия возникает более часто при беременности и может потребовать профилактической дигитализации или другой антиаритмической терапии. Беременность не влияет на показания к кардиоверсии или на ее безопасность.

Кровь

Общий объем крови возрастает пропорционально СВ, но повышение объема плазмы более значительно (ближе к 50%, обычно на 1600 мл при общем объеме 5200 мл), чем эритроцитарной массы- таким образом, уровень гемоглобина снижается из-за гемодилюции с примерно 13,3 до 12,1 г/дл. Эта дилюционная анемия вызывает снижение вязкости крови.

Плод и плацента потребляют около 300 мг железа, и возросшая эритроцитарная масса матери требует еще 500 мг. С экскрецией теряется около 200 мг. Дополнительный прием железа необходим, чтобы предотвратить дальнейшее снижение уровня гемоглобина, т.к. количество железа, поступающего с пищей и из депозитов (в среднем и целом 300-500 мг), как правило, недостаточно, чтобы покрыть потребности в железе при беременности.

Система мочевыделения

Изменения функции почек происходят параллельно изменениям функции сердца. Скорость клубочковой фильтрации повышается на 35-50%, достигая пика между 16 и 24 нед, и остается на этом уровне почти до срока доношенности, когда она может слегка понизиться, т.к. давление матки на полую вену нередко вызывает венозный стаз в нижних конечностях. Ток плазмы в почке возрастает пропорционально клубочковой фильтрации. В итоге уровень остаточного азота снижается, как правило, <10 мг/дл, а уровни креатинина пропорционально снижаются до 0,5-0,7 мг/дл. Выраженное расширение мочеточников (гидроуретер) вызвано влияниями гормонов (преимущественно прогестерона), а также давлением матки на мочеточники, что может также вызвать гидронефороз. В послеродовом периоде возвращение системы мочевыделения к нормальному функционированию может занять до 12 нед.

Видео: Вебинар Hill's "Физиология и патология беременности мелких домашних животных"

Изменения положения тела влияют на функцию почек во время беременности больше, чем вне ее- в частности, положение на спине стимулирует функцию почек в большей степени, а вертикальное положение, напротив, снижает ее в большей степени. Функция почек также значительно усиливается в положении на боку- эта позиция ослабляет давление, оказываемое беременной маткой на крупные сосуды в положении женщины на спине. Усиление функции почек - одна из причин частых позывов к мочеиспусканию при попытке заснуть.

Дыхательная система

Функция легких изменяется отчасти из-за повышения уровня прогестерона и отчасти из-за того, что увеличенная матка ограничивает расширение легких при дыхании. Прогестерон сигнализирует мозгу снизить уровни CO₂. Чтобы снизить уровни CO₂, дыхательный и минутный объем и частота дыханий возрастают, тем самым повышая рН плазмы. Резерв вдоха и выдоха, остаточный объем и емкость, а также PСO₂ плазмы снижаются. Жизненная емкость и PO₂ не меняются. Окружность грудной клетки возрастает примерно на 10 см. Развивается значительная гиперемия и отечность дыхательных путей. Иногда возникают симптомная назофарингеальная обструкция и заложенность носа, транзиторный блок евстахиевых труб и изменения голоса. Нередко возникает легкая одышка при напряжении и повышается глубина вдохов.

ЖКТ и гепатобилиарная система

Желудочно-кишечная моторика снижается. Нередки изжога и отрыжка, возможно вследствие задержки опорожнения желудка и ГЭРБ из-за расслабления нижнего эзофагеального сфинктера и пищеводного отверстия диафрагмы- поэтому язва желудка редко возникает или обостряется во время беременности.

Частота патологии желчного пузыря несколько возрастает. Беременность мало влияет на функцию печени, особенно на пассаж желчи. Стандартные лабораторные показатели функции печени остаются нормальными, кроме уровней щелочной фосфатазы, которые прогрессивно повышаются в течение 3 триместра и могут в 2-3 раза превышать нормальные к сроку доношенности- этот рост обусловлен скорее плацентарной продукцией этого энзима, чем дисфункцией печени.

Эндокринная система

Беременность изменяет функцию почти всех эндокринных желез.

Плацента продуцирует гормон (аналогичный тиреостимулирующему гормону), который стимулирует щитовидную железу, вызывая гиперплазию, избыточную васкуляризацию и умеренное увеличение. Эстрогены стимулируют гепатоциты, вызывая рост уровней тиреосвязывающего глобулина- поэтому, хотя уровни общего тироксина могут повышаться, уровни свободных гормонов щитовидной железы могут оставаться нормальными. Влияние тиреотропного гормона может усиливаться, вызывая изменения, сходные с гипертиреозом: тахикардию, дрожь, усиленное потоотделение и эмоциональную лабильность. Однако истинный гипертиреоз возникает только в 0,08% беременностей.

Плацента продуцирует кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), стимулирующий секрецию АКТГу матери. Повышенные уровни АКТГ, в свою очередь, вызывают повышение уровней гормонов надпочечников. Повышенная продукция кортикостероидов и повышенная секреция прогестерона плацентой приводят к инсулиновой резистентности и повышенной потребности в инсулине, как и стресс при беременности и, возможно, повышенный уровень человеческого плацентарного лактогена. Инсулиназа, продуцируемая плацентой, может также повысить потребность в инсулине, из-за чего у многих женщин с гестационным дитабетом развиваются манифестные формы диабета.

Видео: 27.01.2015 физиология беременности 3 триместра

Плацента продуцирует меланоцитстимулирующий гормон (МСГ), который усиливает пигментацию кожи на поздних сроках беременности. Плацента также секретирует -субъединицу хоринического гонадотропина человека ( -ХГЧ), трофический гормон, который, как фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, поддерживает желтое тело и предотвращает овуляцию.

Гипофиз увеличивается примерно на 135% во время беременности. Уровень пролактина матери увеличивается десятикратно. Повышение уровня пролактина связано с усилением продукции тиреотропин-рилизинг-гормона, стимулируемой эстрогеном. Главной задачей повышенного уровня пролактина является индукция лактации. Уровень этого гормона возвращается к норме после родов даже у кормящих женщин.

Видео: Предвестники родов. Серия 77 Беременность неделя за неделей

Кожа

Повышенные уровни эстрогенов, прогестерона и МСГ способствуют изменениям пигментации, хотя точный патогенез неизвестен. Эти изменения включают мелазму (маску беременных), представляющую собой пигментацию в виде коричневых пятен кожи лба и скул- потемнение ареол молочных желез, подмышечных областей и наружных половых органов- и linea nigra - пигментацию средней линии живота ниже пупка. Мелазма, как правило, регрессирует в течение года после завершения беременности.

При беременности повышается частота появления паукообразных ангиом, как правило, только выше пояса.