Акушерство и гинекология- тема: опухоли яичников.

По современной классификации все образования , которые определяютсяв области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старойклассификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.
Киста - ретенционное образование, которое образуется в результатенакопления секрета внутри этого образования (то есть не за счетистинного роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональныхизменений и на фоне хронического воспалительного процесса в областималого таза.
На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые образуютсяна фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования,которые возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные,тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость,содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкойкапсулы. Жидкость желтого цвета.
На втором месте - кисты желтого тела. Их строение сходно со строениемжелтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла:они односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивномвозрасте (16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние,нередко они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистамижелтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.
Параовариальная киста- образуется между листками широких связок,которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая кистарасполагается не в яичнике, а рядом. Как правило, образуются нафоне хронического аднексита. Такие кисты продуцируют секрет и капсуларастягивается, гормоны не продуцируются. Имеют очень тонкую стенку,поэтому ее трудно вылущить.
Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативноевмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничиваетсяцистэктомией - удаление кисты.

Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту,то есть их увеличение идет не за счет накопления секрета, а засчет роста. Кистомы бывают доброкачественные, потенциально злокачественные,злокачественные.
Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенностипатогенеза:
1. Гормональные изменения
· гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ
2. Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновенияопухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенами прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительнак гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.
3. У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеютсяуказания на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушенияменструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др),ранее или позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнеекровотечение - это менопауза, а период после этого кровотеченияназывается постменопауза!).
4. Имеет место отягощенная наследственность - можно проследитьэту патологию по женской линии.
5. У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочнойжелезы и рак эндометрия.
6. Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых)уменьшает риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивыснижают уровень гонадотропинов. Также действуют лактация, беременность.
7. Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второготипа - особенно при возникновении серозных опухолей яичников.
8. Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующийгормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезнямцивилизации.
9. Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение.Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолямияичников в отдельных регионах с неблагоприятной экологическойобстановкой. Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности- если женщина страдает выраженным токсикозом первой половины,экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарныйдиабет, пороки сердца), то есть имеются нарушения микроциркуляции,то идет воздействие внутриутробно на яичники.

70% женщин с впервые выявленной опухолью яичника имеет 3 стадиюзаболевания, что соответственно сказывается на прогнозе в отношениижизни.
Таким образом, выделяют группы риска.
1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниямималого таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этихзаболеваний рекомендовать применение гормональных контрацептивов.
2. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструальногоцикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).
3. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия,и др.
4. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрияу близких родственников.
5. Женщины у которых рак молочной железы.
Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, гдеимеет место единый патогенез (гормональные нарушения - лежат воснове опухолей яичников, опухолей матки, молочной железы, толстойкишки). На современном этапе на первом месте стоит рак молочнойжелезы. Когда говорят о первично-множественных опухолях, то говорято метахромных опухолях, которые развиваются последовательно вуказанных органах и синхронные опухоли - развиваются одновременно.
6. Женщины у которых была патологическая беременность.
Для опухолей яичников очень трудно найти скрининг - выявлениеопределенного симптома у большой группы больных. Например прираке шейки матки - осмотр шейки и биопсия. Начать углубленноеобследование необходимо начинать у женщин, у которых обнаруженообъемное образование более 3 см в области придатков матки прибимануальном исследовании.

Обследование при опухоли яичников:
1. Бимануальное исследование - не теряет своей актуальности дажепри наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое,неподвижное за счет спаечного процесса и т.д
2. Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можносделать осмотр эндометрия, взять аспират.
3. Пункция брюшной полости и получение смыва, который исследуетсяцитологически.
4. Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опятьцитологическое исследование.
5. УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.
6. На современном этапе не используется - пневмопельвиография( можно увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидетьматку и трубы , а яичников при этом не видно).
7. Компьютерная томография, ЯМРТ - более точные, послойные исследования.Уточнение метастазов в лимфоузлах.
8. Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия,ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ),исследование состояния эндометрия.
9. Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка- метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надоисследовать ЖКТ.
10. Определение опухолевых маркеров - максимально информативноеисследование. Опухолевый маркер - это определенная белковая субстанция,которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью.В норме эти субстанции не определяются. Это исследование играетбольшую роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются у 60-70% больных,то есть ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существуетодин универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер трофобластическойболезни - хорионический гонадотропин - определяется у 100% больныхтрофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:
· плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген, бета-глюкопротеин).Наиболее информативные для трофобластической болезни, и хорионкарциномыяичников. Тем не менее может быть эктопическая продукция хорионическогогонадотропина опухолью шейки матки.
· Онкопетальные антигены - их строение сходно со строением тканиэндодермального листка - раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин(определяется и контролируется на протяжении беременности, и егорост свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин(положителен при гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухолиэндометрия и шейки матки). Раковоэмбриональный антиген являетсямаркером опухоли яичника, желудка, кишечника.
· Метаболические маркеры опухоли - эта группа находится в стадииактивного исследования. Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза- маркеры рака эндометрия. Простогландины.
· Антиген ассоциированный с карциномой яичника - это наиболеешироко распространенный маркер.
· Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.
11. Лапароскопия

Последние два антигена определяются для точной диагностики,но определяются не в 100%. Используются для наблюдения (исследуютсядо операции и после операции, на предмет наличия метастазов, эффективностьлучевой терапии и т.д.).

КЛИНИКА.
Клинические проявления при опухолях яичника не патогномоничны.Нарушения менструального цикла, нарушения функции смежных органови т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.
1 стадия - опухоль ограничена яичником
1а - капсула интактна, один яичник
1б - оба яичника, капсула интактна
1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клеткив асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости

2 стадия - распространение опухоли на малый таз.
2а - матка, трубы
2б - другие ткани таза
2 с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывеиз брюшинной полости.

3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/илиметастазы в регионарных лимфатических узлах.
3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы
3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до2 см
3 с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы врегионарных лимфоузлах

4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).

Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов- параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошнойвены и артерии.

Гистологическая классификация (проф. Серова). Объясняется многообразиегистологических типов, тем что существует гистогенетическое многобразиетканей самого яичника. Мы остановимся на основных:
1. Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.
· Серозные опухоли яичника. Как правило, встречаются в возрасте40-50 лет, односторонние, как правило содержат секрет. В 60% этиопухоли обызвестляются.
· Муцинозные опухоли. Особенностью их является то, что это многокамерные,односторонние опухоли и достигают гигантских размеров. На разрезевидна слизь.
· Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является то, что гистологическаяструктура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит рецепторык эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяцпроисходит небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани - "шоколадная"кистома.
· Темноклеточные опухоли - встречаются крайне редко, определяютсяпо наличию темных клеток. Также обызствляются.
· Опухоли Гремора - как правило, односторонние, плотного строения,не часто обызвестляются, часто доброкачественные. Продуцируютэстрогены, что проявляется бесплодием, маточным кровотечениемза счет гиперплазии эндометрия, преждевременное половое развитие,более длительные ментструации. Эта опухоль сочетается с муцинознойопухолью.
2. Опухоли из стромы полового тяжа
· гранулезно-клеточные опухоли - продуцируют эстрогены. Озлокачествляетсяредко, но дает проявляется гиперэстрогении
· андробластома - опухоль, продуцирующая андрогены. Чаще болеютмолодые женщины. Односторонняя опухоль, как правило, небольшихразмеров, желто-оранжевого цвета. В клинической картине преобладаютсимптомы девирилизации, маскулинизации.
· Текомы - это очень грозная опухоль яичника, односторонная. Встречаетсяредко, в основном в постменопаузе. Сочетаются с полисерозитами(гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер.Триада Мейца - текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редкоозлокачествляются.
3. Герминогенные опухоли
· дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте. Чувствительнак лучевой терапии.
· Тератомы - дермоидная киста (зрелая тератома) - на разрезе содержитзрелые зачатки - зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайнередко, в отличие от незрелой тератомы.
4. Метастатические опухоли - опухоль Крукенберга. Первичный очаг- желудок, кишка. Это двустороннее образование, небольших размеров(8-10 см в диаметре), подвижны, бугристы. На разрезе имеют ячеистоестроение, с солидными участками и слизью.
Окончательный диагноз ставится только после гистологического заключения.Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.
Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:
· экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника- удаление шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляютсяпотому что в 18-20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальникактивно участвует в накоплении и продукции асцитической жидкости(особенно при запущенных стадиях).
· Аднексэктомия - при доброкачественном процессе.

При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилкикисты (могут быть злокачественные разрастания). Во время операциивыполняют экспресс гистологическое исследование.
В комплексную терапию рака яичников включают химиотерапию (6-8курсов). Широко используют препараты платины. Лучевая терапияиспользуется в 3-4 стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаруженырецепторы к гормонам, то включают гормональную терапию (депо-провера,17-ОПК).

Используют тимоген, интерферроны - крайне осторожно.