Акушерство и гинекология

Cреди заболеваний, передающихсяполовым путем, особое значение имеет папилломавирусная инфекция(ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). Это связано с тремя основными аспектами. Во-первых,частота распространения инфекции является высокой. Число инфицированныхв мире за последнее десятилетие увеличилось более чем в 10 раз[1]. Во-вторых, ПВИ чрезвычайно сложна для диагностики, особенноее латентная форма, при которой, несмотря на наличие вирусов, морфологических изменений в ткани ненаблюдается [2]. У более 15% женщин обнаружен ВПЧ в шейке матки,хотя клиническая симптоматика заболевания отсутствовала [3]. В-третьих,ВПЧ рассматривается как этиологический фактор в развитии ракашейки матки [4]. Во всем мире рак шейки матки занимает второеместо среди злокачественных новообразований у женщин [3, 4].
Диагностические методы, направленные на выявление ПВИ, моглибы увеличить эффективность первичного и вторичного скрининга ракашейки матки [5]. Особое внимание вызывают современные методы,направленные на диагностику латентной ПВИ и ранних предраковыхпоражений шейки матки.
ПВИ подразделяют на клиническую, субклиническую и латентнуюформы [6]. Клиническая форма ПВИ является причиной соответствующихсимптомов у пациентов и видима "невооруженным глазом".Проявлением клинической формы являются генитальные бородавки (остроконечные,плоские или эндофитные кондиломы) [1, 7].
Субклиническая форма не сопровождается симптомами, но можетбыть диагноcцирована при кольпоскопии или микроскопическом исследованииткани [8, 9]. Морфологические изменения шейки матки, вызываемыеВПЧ, представляют собой спектр предраковых поражений, которые,в свою очередь, обозначаются как цервикальная интраэпителиальнаянеоплазия (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) или дисплазия[10], способная прогрессировать в плоскоклеточную карциному. Классификация,предложенная Национальным институтом по изучению рака США (Bethesdasystem, 1988 г., пересмотрена в 1991 г.), подразделяет плоскоклеточные интраэпителиальныепоражения (squamous intraepithelial lesions - SIL) на две категории:низкой и высокой степени тяжести (low & high grade) [11].Клеточные элементы, которые трудно поддаются классификации, именуютсякак атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения(atypical squamous cell undetermined significance - ASCUS). Плоскоклеточныеинтраэпителиальные поражения низкой степени тяжести объединяютцитологические изменения, указывающие на слабую дисплазию (CINI) и ВПЧ-индуцированные морфологические изменения (койлоцитотическаяатипия) [11]. SIL высокой степени тяжести включают умеренную дисплазию(CIN II), тяжелую дисплазию и карциному in situ (CIN III). SILвысокой степени тяжести встречаются редко [10]. Хотя SIL высокойстепени тяжести более часто прогрессируют в рак по сравнению сSIL низкой степени тяжести, они могут спонтанно регрессировать,даже если были вызваны высокоонкогенными серотипами ВПЧ (16,18и другими) [12]. Более чем у 25% женщин с SIL низкой степени тяжести наблюдается прогрессияв SIL высокой степени тяжести в течение 4 лет [2]. Следовательно,при субклинической форме ПВИ важно диагносцировать различные морфологическиеизменения шейки матки.
Латентная форма не может быть диагносцирована кольпоскопически,цитологически и гистологически [8, 9]. Однако присутствие ВПЧв биоптатах шейки матки при латентной форме инфекции можно определитьпо наличию ДНК-вируса [13]. Для этой цели чаще всего применяютсяследующие методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР), Hybrid Capture(метод на основе гибридизации в растворе) [14, 15]. Эти методыпозволяют определить серотип вируса, что имеет значение для прогнозадальнейшего развития заболевания.
Методы диагностики ПВИ могут быть разделены на классические, включая цитологический метод, гистологическоеисследование биоптатов, кольпоскопию, определение антител к ВПЧи современные методы, подразделяющиеся на неамплификационные:(Southern blot, Dot blot, гибридизация in situ, ПЦР) иамплификационные: Hybrid Capture.
Наиболее значимыми характеристиками диагностического тестадля скрининга являются чувствительность, приемлемость, легкостьв исполнении, хорошая воспроизводимость, безопасность в использованиии низкая стоимость [10]. В связи с этим не все перечисленные методыполучили широкое распространение как в России, так и за рубежом.
Наиболее полно данным требованиям соответствует цитологическоеисследование.
Цитологическое исследование. За рубежом используетсяокрашивание мазков по Папаниколау (Pap-мазки) [8]. Это исследованиепозволило существенно снизить уровень развития рака шейки матки,особенно в развитых странах [16, 17]. В нашей стране распространеноокрашивание мазков по методу Романовского - Гимза [8]. Использование этого цитологического анализа в скрининговых целях требует углубленногоизучения.
Критерием ПВИ при цитологическом исследовании шеечных мазковявляется наличие в них койлоцитов (клетки с обширной зоной просветлениявокруг ядра) и дискератоцитов (клетки с увеличенным темным пикнотическимядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоскогоэпителия) [9, 11].
Однако не следует забывать о следующих существенных недостаткахцитологического исследования: 1) анализ позволяет диагносцироватьтолько клиническую и субклиническую формы инфекции- 2) cуществуетвозможность появления ложноотрицательных результатов при наличииплоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести(в мазок попадают чаще всего поверхностные клетки плоского эпителия,а койлоцитоатипия может наблюдаться в более глубоких слоях многослойногоплоского эпителия)- 3) чувствительность цитологических методовдля обнаружения поражений шейки матки варьирует от 50 до 80%,что может быть отчасти компенсировано повторением теста черезкороткие промежутки времени [6, 10].
Кольпоскопия. При определении в цитологическом мазкедискариотических клеток необходимо кольпоскопическое исследованиес целью подтверждения или исключения существования предраковогопоражения [11].
Остроконечные кондиломы имеют характерную кольпоскопическуюкартину. Поражение представляет собой белесые эпителиальные образованияс пальцеобразными выростами, придающими им неправильную форму.Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильнойкапиллярной сети в выростах, которая выявляется после обработкиместа поражения 3% раствором уксусной кислоты [6, 9].
Кольпоскопия рассматривается как наиболее чувствительный клиническийметод определения субклинической формы ПВИ [11]. При субклиническойформе ПВИ шейки матки атипическая зона трансформации характеризуетсятакими кольпоскопическими картинами, как ацето-белые поражения,мозаика, пунктация или лейкоплакия [9]. Субклиническая форма ПВИможет быть дифференцирована от интраэпителиальной неоплазии последующим критериям: поражения могут иметь блестящий белый цвет,сморщенную поверхность, маленькие межкапиллярные расстояния, четкуюграницу между очагом поражения и прилежащими тканями, атипическиесосуды [9, 11]. Однако даже для опытного кольпоскописта дифференциальнаядиагностика субклинической формой ПВИ и CIN I может быть затруднительной.Принято считать, что одним из признаков плоских кондилом являетсянеравномерное поглощение эпителием водного раствора Люголя, чтоотличает его от атипического эпителия, не содержащего гликоген[1].
По данным G. Gross и R.Barrasso [11], кольпоскопию можно рассматриватьне как диагностический метод, а как исследование, позволяющееоценить размеры поражения и его локализацию на границе плоскогои цилиндрического эпителия, реже использовать диагностическуюконизацию и исключить инвазивный рак. Кроме того, кольпоскопияиспользуется для проведения диагностических биопсий в областистыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, т.е.в наиболее труднодоступных для обзора местах шейки матки.
Проведение кольпоскопически ориентированной биопсии позволяетувеличить точность диагностики предраковых состояний шейки маткина 25% [11].
Гистологическое исследование. При гистологическом исследованиипоражения шейки матки редко бывают однородными и могут наблюдатьсявсе степени диспластических изменений [11]. Субклиническая формаПВИ сопровождается такими морфологическими особенностями, какакантоз, гиперплазия клеток базального и парабазального слоя многослойногоплоского эпителия, пара- или гиперкератоз, клеточные элементыс койлоцитотической атипией [9]. Данные критерии характеризуютсяразнообразием в отношении диагностики субклинической формы ПВИ.Об этом свидетельствуют данные об отсутствии единого мнения приисследовании биоптированной ткани [7].
При возникновении морфологических признаков малигнизации установлено,что изменения, характерные для ПВИ, уменьшаются (например, койлоцитоз,продукция капсидного антигена), в то время как патология ДНК (анэуплоидия)и количество патологических митозов нарастает [11].
Определение антител ВПЧ. Выявление того факта, что вирус папилломы быка (который можно сохранить в культуре ткани) имеетобщие антигенные свойства с ВПЧ, привело к возможности использованияширокого спектра антител для подтверждения присутствия вирусныхпротеинов в мазках и биоптатах шейки матки [17].
Исследования, проведенные в последние годы, позволили определитьантитела к определенным серотипам ВПЧ, а также серореактивныеобласти внутри соответствующих протеинов [18]. При клиническойформе ПВИ были выявлены антитела к ВПЧ типа 11 в сыворотках пациентовс генитальными бородавками и папилломами гортани. Для ВПЧ типов6, 11, 16, 18 и 33, поражающих половые органы, были идентифицированысерореактивные области внутри L1 и L2 протеинов [17, 19]. Крометого, выявлялись серореактивные области в протеинах Е4 и Е7 ВПЧ[19].
Обнаружение ДНК ВПЧ (молекулярно-биологические методы).В наши дни в основном используют два основных теста: ПЦР и методHybrid Capture [16, 20]. Технология метода Hybrid Capture быларазработана фирмой "Digene" (США), поэтому его иногданазывают "Digene-тест". Он заключается в ДНК гибридизациив растворе с последующей сорбцией на полистероловой планшете [20].С применением этих тестов стало возможным определение более чем70 различных типов ВПЧ, но для клиники перспективным являетсявыявление только канцерогенных типов [3]. Устаревшие тесты, такиекак Southern blot и Dot blot, используются крайне редко [21].
Оценка клинического применения скрининговых диагностическихметодов

Исследования	Число пациентов с диспластическими изменениями шейки матки/ общее числопациентов	Метод	% чувствительности теста	Показания мазков
J. Cox и соавт. (1995) [23]	15/217	Кольпоскопия	100	ASCUS
		Рар-мазок	73
		Гибридизация	93
		Рар+Гибридизация	100
T. Wright и соавт. (1995) [14]	50/398	Кольпоскопия	100	ASCUS или SIL
		Рар-мазок	80
		Гибридизация	78
		Рар+Гибридизация	96
K. Hatch и соавт. (1995) [24]	126/311	Кольпоскопия	100	SIL
		Рар-мазок	75
		Гибридизация	74
		Рар+Гибридизация	91
S.Hall и соавт.(1996) [25]	15/75	Кольпоскопия	100	ASCUS или SIL
		Рар-мазок	87
		Гибридизация	93
		Рар+Гибридизация	100
A. Ferenczy и соавт. (1996) [15]	47/364	Кольпоскопия	100	ASCUSили SIL
		Рар-мазок	87
		Гибридизация	77
		Рар+Гибридизация	95

   ДНК ВПЧ может быть определена после увеличения числа геноввирусной последовательности путем ПЦР [20]. Метод, основанныйна ПЦР, в настоящее время является наиболее широко применяемыми обнаруживает от 10 до 100 копий генома ВПЧ. Одним из условий,определяющим эффективность данного метода, является подбор оптимальныхнуклеотидных праймеров, что связано с определенными трудностямив нашей стране. Продукты ПЦР определяются с типоспецифическимизондами, использованием Dot blot гибридизации, Southern blot гибридизацииили ТИФА (твердофазный иммуноферментный анализ) на полиэстероловыхпланшетах [20].
Чувствительность методов, основанных на ПЦР (например, обратнотранскриптазная полимеразная реакция), настолько велика, что позволяетопределить Е6 и Е7 онкогенные транскрипты ВПЧ типа 16 даже в техсоскобах шейки матки, в которых не определялись диспластическиеизменения эпителия [22].
Современная, так называемая сэндвич-гибридизация в растворена основе ИФА (иммуноферментный анализ) становится все более доступной(тест Hybrid Capture). Этот тест способен различить наличие ВПЧсеротипов "низкого риска" и "высокого риска"малигнизации [14]. Гибридизация in situ может проводиться с увеличенияили без такового числа генов вирусной ДНК. Данный метод позволяетопределить место вирусного генома в инфицированных клетках и топографическуюлокализацию вируса [14, 21]. Однако подобные биологические тест-системыявляются дорогостоящими.
Представленные диагностические методы имеют как очевидные преимущества,так и недостатки. Исходя из этого, наиболее адекватными для скринингаявляются три теста: цитологический, кольпоскопический и ВПЧ-тестированиеметодом гибридизации [10]. Многие авторы рекомендуют комбинироватьданные методы в зависимости от клинической ситуации [5, 10]. ВПЧ-тестированиесамо по себе может рассматриваться как альтернативный тест приустановлении стратегии первичного скрининга [10]. J. Cox и соавт.[23] предлагают использовать ВПЧ-тестирование в комбинации с цитологическимтестом при первичном скрининге с целью снижения риска потери пораженийтипа SIL высокой степени тяжести и рака. Таким образом, концепцияпервичного скрининга заключается в следующем:
• использование только цитологической диагностики для женщинмоложе 30 лет,
• ВПЧ-тестирование и цитологическое исследование шеечных мазкову женщин старше 30 лет.
Такая политика определяется тем фактом, что у женщин моложе30 лет более 70% поражений, вызванных ВПЧ, регрессируют спонтанно,тогда как у женщин среднего возраста, в связи с персистенциейвируса, поражения регрессируют значительно реже [10].
При проведении вторичного скрининга, помимо цитологическогоисследования, особую роль играет кольпоскопия. Это связано с возможностьюкольпоскопического определения различных стадий субклиническойПВИ, в том числе поражений SIL низкой степени тяжести. При этомприменение ВПЧ-тестирования позволяет идентифицировать женщинс SIL низкой степени тяжести, которые имеют риск развития пораженийболее высокой степени тяжести [10, 21].
Клиническое применение скрининговых диагностических методовможет быть рассмотрено на основе пяти исследований, проведенныхв США в 1995 - 1996 гг. [21]. Для исследования были отобраны пациентки с атипическими клетками плоскогоэпителия неопределенного значения (ASCUS) или плоскоклеточнымиинтраэпителиальными поражениями (SIL) низкой степени тяжести,подтвержденными цитологически. Обобщенные результаты исследованияпредставлены в таблице. Особое внимание было обращено на чувствительностьтестов при CIN, которые подтверждались кольпоскопически.
Как видно из таблицы, чувствительность Рар-мазков эквивалентначувствительности гибридизации в растворе. При этом одни исследованияпоказывают преимущество Рар-мазков, другие - метода гибридизации.Во всех исследованиях комбинация Рар-теста и гибридизации в растворебыла эффективнее, чем использование каждого метода отдельно. Ихкомбинированная чувствительность была более 95%, что весьма важнодля скрининга рака шейки матки. Хотя кольпоскопия является наиболеечувствительным методом, для определения диспластических пораженийтребуется на 30% больше повторных кольпоскопических исследований,чем при других методах [14, 15, 23 - 25].
Таким образом, доступность амплификационных методов диагностикиВПЧ позволила оценить потенциальную роль ВПЧ-тестирования в клиническойпрактике. Эта оценка заключается в возможности прогнозированияпроцесса течения ПВИ вследствие идентификации низко- и высокоонкогенныхсеротипов ВПЧ.
Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекциигениталий основаны на комбинации классических методов: цитологическогои кольпоскопического исследований и современного ВПЧ-тестированияметодом гибридизации в растворе, что позволяет существенно увеличитьэффективность первичного и вторичного скрининга рака шейки матки.

Литература:

   1. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекциягениталий. Клиника и лечение. Заболевания шейки матки. Клиническиелекции. М. 1997- 46-51.
2. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risksto Humans. Human Papillomaviruses. Vol. 64. Lyon: IARC, 1995.
3. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A.Epidemiology of Cervical Human PapillomavirusInfection. In: Franco E. & Mosonego J., editors. New Developmentsin Cervical Cancer Screening and prevention. Oxford: BlackwellScience. 1997:14-22.
4. Critchlow CW, Koutsky LA. Epidemiology of human papillomavirusinfection. In: Mindel A., editor. Genital warts. Human papillomavirusinfection. London. Edward Arnold. 1995:53-81.
5. De Wolf CJM.: Organization and Resalts of Cervical CanserScreening in Europe Over the Past 20 Years. In: Franco E. &Mosonego J., editors. New Developments in Cervical Cancer Screening and prevention. Oxford: Blackwell Science.1997:209-19.
6. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н., МанухинИ.Б., Кондриков Н.И. Патология влагалища и шейки матки. М.: Медицина,1997,128-35.
7. Головина Л.И. Кольпоскопическая и цитологическая оценкаплоских кондилом и их связи с интраэпителиальной неоплазией шейкиматки. Дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук - С-П. 1994.
8. Прилепская В.Н. Возрастные особенности шейки матки. Современныеметоды диагностики патологии шейки матки. Акуш. и гин.1998-6:51-4.
9. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия.Практическое руководство. М. 1997.
10. Coutlee F, Mayrand MH, Provencher D. The future of HPVtesting in clinical laboratories and appliedvirology research. J. Cl & Diagn Virol 1997-8:123-41.
11. Gross GE. & Barrasso R. Humman Papilloma Virus Infection.A Clinical Atlas.1997.
12. Sach KV, Kessis TD, Sach F, et al. Human papillomavirusinvestigation of patients with cervical intraepithelial neoplasia3, some of whom progressed to invasive canser. Int J Gynecol Pathol1996-15:127-30.
13. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalence of humanpapillomavirus in cervical canser: a worldwide perspective. JNat Canser Inst 1995-87:796-802.
14. Wright TC, Sun XW, Koulos J. Comparison of management algorithmsfor the evaluation of women with low-grade cytologic abnormalities.Obstet Gynecol 1995-85:202.
15. Ferenczy A, Franco E, Arseneau J, et al. Diagnostic perfomanceof Hybrid Capture human papillomavirus deoxyribonucleic acid assaycombined with liquid-based cytologic study. Am J Obstet Gynecol1996-175:651.
16. Ferguson AW, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analysis of humanpapillomavirus infection and molecular alterations in adenocarcinomaof cervix. Mod Pathol 1998-11(1):11-8.
17. Dallner J. Antibody responses to defined HPV epitopes incervical neoplasia. Papillomavirus Rep 1994-5:35-41.
18. Meschede W, Zumbach K, Braspenning J, et al. Antibodiesagainst early proteins of huma papillomaviruses as diagnosticmarkers for invasiv cervical canser. J Clin Microbiol 1998-36:475-80.
19. Volpers C, Sapp M, Komly CA, Richalet Secordel P, StreeckRE. Development of type-specific and cross-reactive serologicalprobes for the minor capsid protein of human papillomavirus type33. J Virol 1993-67:1927-35.
20. Nidl I, Greinke C, Zahm DM, Stockfleth E, Hoyer H, SchneiderA. Human papillomavirus distribution in cervical tissues of differentmorphology as determined by hybrid capture assay and PCR. Int J Gynecol Pathol 1997-16(3):197-204.
21. LЪrincz AT. Methods of DNA Hybridization and their ClinicalApplicability to Human Papillomavirus Detection. In: Franco E.& Mosonego J., editors. New Developments in Cervical CancerScreening and prevention. Oxford: BlackwellScience. 1997:325-37.
22. Sotlar K, Selinka HC, Menton M, Kandolf R, Bultmann B.Detction of human papillomavirus type 16 E6/E7 oncogen transcriptsin dysplastic and nondysplastic cervical scrapes by nested RT-PCR.Gynecol oncol 1998-69(2):114-21.
23. Cox JT, Lorincz AT, Shiffman MH, et al. Human papillomavirustesting by hybrid capture appears to be useful in triaging womenwith a cytologic diagnosis of atypical squamous cell of undeterminedsignificance. Am J Obstet Gynecol 1995-172:946.
24. Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW. An evaluation ofhuman papillomavirus testing for intermediate- and high-risk typesas triage before colposcopy. Am J Obstet Gynecol 1995-172:1150.
25. Hall S, Lorinz A, Shah F, et al. Human papillomavirus DNAdetection in cervical specimens by Hybrid Capture: correlationwith cytologic and histologic diagnoses of squamous intraepitheliallesions of cervix. Gynecol Oncol 1996-62:353.