Сифилис сегодня

Видео: Полпроцента Набиуллиной: политика Банка России неадекватна. Либерализм как интеллектуальный сифилис

Вопросы и ответы

В условиях эпидемии случаи сифилиса становятся повседневнымив практике врачей всех специальностей. Учитывая, что эта инфекцияхарактеризуется большим многообразием клинической симптоматикии может симулировать проявления многих кожных и соматических болезней,мы попросили ответить на вопросы о путях заражения сифилисом,его диагностике и современных методах лечения канд. мед. наук,ассистента кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад.И.П. Павлова Татьяну Валерьевну Красносельских.

Эпидемиологическая ситуация
С 1989 года в России наблюдается эпидемический рост заболеваемостисифилисом. В Санкт-Петербурге за 90-е годы она возросла в 35 рази достигла своего пика в 1995 году. В 1996-97 гг., по официальнымстатистическим данным, было отмечено снижение заболеваемости.Впервые за многие годы она оказалась ниже, чем в среднем по России.Однако, велика вероятность недостоверности этих показателей из-заотсутствия информации от частно-практикующих врачей и коммерческихструктур, оказывающих дерматовенерологическую, гинекологическуюи урологическую помощь.
В настоящее время эпидемиологическая ситуация по заболеваемостисифилисом в Санкт-Петербурге остается неблагополучной. Это подтверждаетсяувеличением числа больных с поздними и неуточненными его формами,числа заразившихся повторно, количества детей, больных врожденными бытовым сифилисом, ростом регистрации сифилиса среди беременныхженщин. По прогнозам ученых, в ближайшие годы следует ожидатьувеличения регистрации поздних и латентных форм сифилиса, пораженийнервной системы, внутренних органов, дальнейшего роста врожденногои бытового сифилиса.

- Еще недавно студентов учили: "Бытовой сифилис - плохо собранныйанамнез". Но в настоящее время в лексикон врачей вновь входитэто понятие. Связано ли это со сложившейся эпидемиологическойобстановкой?
- В 95-98% всех случаев заражение сифилисом происходит при половомконтакте с больным. Бытовой путь передачи инфекции - при поцелуях,укусах, через любые предметы, загрязненные материалом, содержащимвозбудителей заболевания, - на практике реализуется весьма редко,так как заразный материал теряет контагиозность по мере высыхания.
Но, несмотря на редкость, игнорировать бытовой путь передачи инфекциивсе же не следует. Достаточно сказать, что в 1997 г. в Санкт-Петербургебыло зарегистрировано 20 случаев бытового заражения детей от родителей,больных сифилисом. Поэтому, по существующим инструкциям, детидо 3 лет, имеющие особенно тесный контакт с родителями, больнымисифилисом, даже при отрицательных результатах серологических реакцийв обязательном порядке получают превентивное лечение, вопрос олечении детей более старшего возраста решается индивидуально.
- Возможно ли заражение сифилисом через медицинские инструментыили во время медицинских манипуляций?
- Заражение через многоразовый медицинский инструментарий (маточныеи ректальные зеркала, стоматологические инструменты и т.д.), присоблюдении элементарных правил его обработки, исключено.
В настоящее время практически не встречается трансфузионный путьзаражения. Это связано с тем, что, во-первых, проводится серологическоетестирование всех доноров перед забором крови- во-вторых, с тем,что возбудитель сифилиса - бледная трепонема - является факультативныманаэробом, и ткани с высоким содержанием кислорода для ее существованияне подходят. Используя кровь как транспортную среду для диссеминациипо организму, Tr. pallidum обнаруживается в ней лишь на определенныхстадиях заболевания. Но даже если представить себе, что кровьбыла взята у необследованного донора в период так называемого"трепонемного сепсиса", то при ее консервации возбудитель погибаетв течение 3-5 суток. Таким образом, представляет опасность лишьпрямое переливание крови, показания к которому на сегодняшнийдень предельно сужены.
- Почему в ряде случаев при контакте с больным сифилисом зараженияне происходит?
- При контакте с больным сифилисом до 15-20% партнеров остаютсяздоровыми. Причин этого можно определить несколько:
1. отсутствие необходимых для заражения условий - достаточногоколичества вирулентных бледных трепонем в заразном материале и"входных ворот" для инфекции (микротравмы рогового слоя кожи илиэпителия слизистой оболочки)-
2. однократные или редкие половые связи-
3. отсутствие или низкая контагиозность сифилидов во время половогоконтакта-
4. индивидуальная невосприимчивость некоторых лиц к заражению,связанная с наличием в сыворотке крови особых обездвиживающихи лизирующих трепонему белков.
Наиболее заразны больные с ранними формами сифилиса, к которымв настоящее время относят все случаи заболевания, не превышающиепо продолжительности 2 лет. При позднем (скрытом и третичном)сифилисе заражение контактных лиц наступает редко.
У больного первичным и вторичным сифилисом острозаразны любыеэрозивные, мокнущие высыпания. Так называемые "сухие" сифилиды(например, розеола, неэрозированные папулы, лейкодерма) и папуло-пустулезныеэлементы менее опасны. Проявления третичного периода (бугорки,гуммы) практически незаразны. Слюна больного заразна при наличииспецифических высыпаний на слизистой рта, а молоко кормящих женщин,сперма и влагалищный секрет - даже при отсутствии активных проявленийболезни в области молочных желез и гениталий. Согласно мнениюбольшинства исследователей, секрет потовых желез, слезная жидкостьи моча больных сифилисом не содержат возбудителей. У пациентовс активным сифилисом заразны все неспецифические поражения, приводящиек нарушению целостности кожи и слизистых оболочек - герпетическиевысыпания, эрозия шейки матки, банальный баланит и т. д.
- Разработаны ли на сегодняшний день методы выявления сифилисав инкубационном периоде?
- Да, такие методы есть, но, к сожалению, они не внедрены в повседневнуюпрактику из-за высокой стоимости и технической сложности. В связис этим, если с момента предполагаемого заражения прошло не более2 месяцев, всем контактным лицам, не имеющим клинических и серологическихпризнаков заболевания, проводится превентивное (предупредительное)лечение. Если с момента контакта прошло более 2 месяцев, и заэто время не появилось признаков заболевания, то превентивноелечение не проводится, а контактное лицо остается под наблюдениемвенеролога в течение полугода.
- Существуют ли способы профилактики заражения сифилисом!
- Так как высыпания у больных сифилисом могут локализоваться налюбом участке кожи или слизистых оболочек, использование презервативовне защищает от инфицирования. Презервативы лишь снижают вероятностьзаражения и предохраняют от сопутствующих урогенитальных инфекций.
Индивидуальная профилактика заражения, заключающаяся в обработкеобласти гениталий дезинфицирующими средствами (гибитан, цидипал,мирамистин), эффективна лишь в течение первых 2 часов после половогоконтакта, так как через 2-4 часа после заражения возбудитель попадаетв лимфатические узлы и уже в первые сутки происходит генерализацияинфекции.
- Каковы наиболее ранние клинические проявления сифилиса?
- После инкубационного периода, продолжительность которого в среднем30 дней (от 9 дней до 6 месяцев) появляется так называемый первичныйаффект (твердый шанкр), с этого момента начинается первичныйпериод сифилиса. Его средняя продолжительность составляет45 дней.
В условиях нынешней эпидемиологической ситуации каждый практическийврач должен помнить, что при наличии у пациента одиночных илимножественных эрозивных или язвенных элементов на половых органахв первую очередь следует подозревать сифилис и для его исключениянаправить больного к венерологу. Особенное подозрение должны вызыватьбезболезненные дефекты округлых очертаний с плотным инфильтратомв основании, с четкими, ровными, не подрытыми краями, гладкимдном, скудным серозным отделяемым, без признаков воспаления попериферии.
Совершенно недопустимо до установления диагноза назначать какие-либонаружные средства, особенно дезинфицирующие и мази с антибиотиками,и общую антибиотикотерапию. Это существенно затруднит или сделаетневозможным обнаружение возбудителя в отделяемом первичного аффекта.Кроме того, прием трепонемоцидных препаратов в неадекватных, субтерапевтическихдозах, не приводя к излечению сифилиса, способствует разрешениювсех его внешних проявлений и переходу заболевания в скрытую форму.Больные скрытым сифилисом, оставаясь опасными в эпидемиологическомотношении, ничего не знают о своей болезни и выявляются чаще всегослучайно при серологическом обследовании.
Внимание пациента и врача может привлечь также регионарныйсклераденит - увеличение и уплотнение близлежащих к первичномуаффекту лимфатических узлов, которое возникает одновременно иличерез несколько дней после его появления. Выявление одностороннегоили двухстороннего увеличения группы лимфатических узлов (особенночасто - паховых), которые имеют плотноэластическую консистенцию,подвижны, безболезненны, не сопровождаются изменениями кожи, всегдадолжно вызывать подозрение на сифилис. В таких случаях необходимытщательный осмотр пациента и его серологическое обследование.Недопустимо назначение больным лечения (особенно антибиотиков!)по поводу "лимфаденита неясной этиологии".
За 10-14 дней до окончания первичного периода у пациентов могутнаблюдаться полиаденит и продромальные явления - слабость,утомляемость, недомогание, головная боль, субфебрильная температура,нарушение сна, аппетита, боли в мышцах, суставах, костях (особенноночные). Эти симптомы являются предвестниками скорого появлениягенерализованных высыпаний, то есть начала вторичного периодасифилиса.
Вторичный период начинается в среднем через 2,5 месяцапосле заражения и продолжается в большинстве случаев 2-4 года.Течение его характеризуется волнообразностью со сменой периодовманифестации (рецидивов) периодами скрытого состояния. Высыпанияот рецидива к рецидиву становятся все менее обильными, но болеекрупными, блеклыми, склонными к группировке, слиянию и вегетированию.По мере увеличения продолжительности заболевания удлиняются периодылатенции. Сифилиды вторичного периода высоко контагиозны, в целомим присуще доброкачественное течение без образования рубцов иатрофии, неяркая окраска, отсутствие субъективных ощущений, периферическогороста, истинный полиморфизм (розеолы, папулы, реже - папуло-пустулы).Во вторичном периоде сифилиса могут наблюдаться также такие своеобразныепроявления, как лейкодерма (дисхромия кожи) и алопеция (поредениеволос) диффузного, мелкоочагового или смешанного характера (чащевсего - в височно-затылочных областях).
Клиническая картина поражений кожи и слизистых оболочек при раннемприобретенном сифилисе весьма многообразна. Его проявления приходитсядифференцировать с симптомами многих кожных заболеваний. Еслиучесть, что при ранних формах сифилиса могут поражаться нервнаясистема и внутренние органы, причем клиническая картина этих пораженийне патогномонична для сифилиса, то становится понятным, насколькотрудная диагностическая задача стоит перед врачами различных специальностей.Вероятность ошибок диагностики уменьшится в том случае, если будетвыполняться правило: любой пациент, госпитализированный в стационарили находящийся на амбулаторном лечении, должен пройти серологическоеобследование на сифилис.
- Как часто встречается в настоящее время третичный сифилис?
- Случаи третичного сифилиса пока представляют казуистическуюредкость. Однако, забывать о возможности развития у нелечившихсяили лечившихся недостаточно пациентов проявлений третичного периодазаболевания нельзя. Через несколько лет после начала эпидемическогоподъема заболеваемости ранними формами сифилиса неминуемо последуетрост регистрации его поздних форм.
- Что такое "злокачественный сифилис"?
- Злокачественный сифилис - это особое, неблагоприятное течениезаболевания, наблюдающееся у иммунокомпромиссных пациентов (алкоголиков,наркоманов, лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированныхи т. д.). Ему присущи следующие особенности:

• Инкубационный период может удлиняться или укорачиваться взависимости от глубины изменений в иммунной системе.
• Первичный период обычно укорочен до 3-4 недель, твердый шанкрсклонен к некрозу (гангренизации) и периферическому росту (фагеденизации),регионарного аденита и полиаденита, как правило, не наблюдается.
• Вторичный период характеризуется появлением папуло-пустулезныхсифилидов, тенденцией к изъязвлению элементов, однако трепонемыв них обнаруживаются с трудом. Наблюдается непрерывное рецидивированиевысыпаний без периодов латенции. Иногда на фоне вторичных сифилидовмогут наблюдаться бугорковые и гуммозные сыпи, свойственныетретичному периоду заболевания.
• Злокачественный сифилис нередко протекает с нарушением общегосостояния, интоксикацией, повышением температуры.
• Неспецифические серологические реакции могут оставаться отрицательнымииз-за резкого снижения продукции специфических антител (бесконтрольноеразвитие инфекции). На фоне антибиотикотерапии серологическиереакции могут становиться положительными.

Видео: Как военные сша лечились от сифилиса во Вьетнаме. Александр Огулов

- Расскажите более подробно о скрытом сифилисе...
- Скрытый (латентный) сифилис диагностируют у лиц, не имеющих активныхпроявлений заболевания на коже и слизистых оболочках, признаковспецифического поражения нервной системы и внутренних органов, наосновании положительных серологических реакций (в том числе специфических).
Скрытый сифилис делят на ранний - с продолжительностью заболеваниядо 2 лет, поздний - более 2 лет и неуточненный (неведомый) - когда- определить сроки заражения не представляется возможным.
При определении длительности болезни у лиц без клинических проявленийучитывается комплекс косвенных критериев:
1. Анамнез - наличие в тот или иной период времени высыпаний, сходныхс сифилитическими- лечение антибиотиками интеркуррентных заболеваний-возможность заражения сифилисом в определенный период.
2. Данные так называемой конфронтации (обследование половых партнеров)- выявление у них ранней или поздней формы сифилиса или отсутствиезаболевания.
3. Клинические признаки - остатки шанкра (рубец или пигментное пятнос инфильтратом в основании), лимфаденит.
4. Выраженность температурной реакции обострения на фоне началаспецифической терапии.
5. Величина титров серологических реакций.
- Развивается ли после перенесенного сифилиса иммунитет?
- Нет. Для сифилиса характерен нестерильный инфекционный иммунитет,который существует лишь до тех пор, пока в организме есть возбудитель.В литературе описаны случаи множественных реинфекций (повторныхзаражений) у лиц, ранее болевших сифилисом и полностью излечившихся.
- Каковы критерии диагностики сифилиса?
- Диагностика сифилиса основывается на:
1. Результатах клинического обследования больного.
2. Обнаружении бледной трепонемы в серозном отделяемом высыпанийна коже и слизистых. Идентификация возбудителя является 100%-нымподтверждением диагноза. Однако, при отсутствии клинических проявленийзаболевания или наличии "сухих" сифилидов использование этого методадиагностики невозможно.
3. Результатах серологических реакций (с сывороткой, плазмой крови,ликвором). Это - один из наиболее надежных методов диагностики.Между тем, в определенные периоды заболевания серологические реакциимогут быть отрицательными, а у некоторых пациентов - давать ложноположительныерезультаты при отсутствии сифилиса.
4. Данных конфронтации. К сожалению, часто больные сифилисом скрываютсвои половые контакты или не имеют данных для розыска партнеров.
5. Результатах пробного лечения (therapia ex juvantibus). Этот методдиагностики используется редко, только при поздних формах сифилиса(чаще висцерального), когда другие способы подтверждения диагнозаневозможны. При ранних формах заболевания пробное лечение (например,антибиотиками) совершенно недопустимо.
Таким образом, не существует абсолютных критериев диагностики сифилиса,она основывается на их комплексе.
- Какие серологические реакции применяются в настоящее времядля диагностики сифилиса?
- Все серологические реакции для диагностики сифилиса делятся нанеспецифические (классические) и специфические, а также на отборочные(скрининговые), диагностические и подтверждающие.
Для постановки неспецифических реакций используются неспецифическиеантигены: трепонемный ультраозвученный антиген, получаемый из культуральных(непатогенных) штаммов трепонем (он позволяет определять группоспецифическиеантитела), и кардиолипиновый антиген, производимый синтетическимпутем (позволяет определять антитела к липидным антигенам трепонемы- реагины).
Отборочные реакции используются для массовых серологическихобследований на сифилис- лиц декретированных профессий, больныхсоматических стационаров, пациентов поликлиник и амбулаторий, атакже для экспресс-диагностики в КВД. В нашей стране в качествеотборочной обычно используется микрореакция преципитации (МР) скардиолипиновым антигеном (ставится с сывороткой). В последнее времявсе шире применяется RPR-тест (реакция быстрых плазменных реагинов),основанный на том же принципе, что и МР, но выполняемый с плазмойкрови. RPR-тест обычно ставят только в качественном варианте.
Диагностические реакции применяются для подтверждения клиническогодиагноза у лиц с подозрением на сифилис и обследования их половыхпартнеров, а также для контроля за эффективностью лечения (в комплексес микрореакцией)- для обследования доноров и беременных женщин.
К диагностическим реакциям относится реакция связывания комплемента(РСК, реакция Вассермана), которую ставят с кардиолипиновым антигеноми с трепонемным ультраозвученным антигеном. Необходимо отметить,что за рубежом для диагностики сифилиса РСК в настоящее время неиспользуется.
МР и РСК становятся положительными к концу второй недели первичногопериода сифилиса.
Для постановки специфических реакций используются специфическиеантигены, получаемые из патогенных штаммов бледной трепонемы, культивируемыхна яичках экспериментально зараженных кроликов (позволяют определятьвидоспецифические антитела). Они используются для дифференциальнойдиагностики скрытого сифилиса и ложноположительных серологическихреакций- обследования лиц, бывших в половом и тесном бытовом контактес больным сифилисом (реакция иммунофлюоресценции - РИФ, реакцияпассивной гемагглютинации - РПГА, иммуноферментный анализ - ИФА)-для контроля за эффективностью лечения (реакция иммобилизации бледныхтрепонем - РИБТ).
РИФ, РПГА и ИФА ставят обычно только в качественном варианте, онивысокочувствительны и становятся положительными уже в конце инкубационногопериода (примерно за неделю до появления шанкра).
РИБТ становится положительной (31-50% иммобилизации - слабоположительная-51-100% - положительная) лишь в конце первичного периода и используетсядля диагностики поздних форм сифилиса. Это самая специфичная реакция,но она достаточно сложна технически, требует для постановки длительноговремени, поэтому за рубежом в настоящее время для рутинной диагностикисифилиса не используется.
- Расскажите о современных методах лечения сифилиса. Правда ли,что заболевание можно излечить одной-двумя инъекциями антибиотика?
- Препаратами выбора для лечения сифилиса остаются антибиотики пенициллиновойгруппы. До сих пор в литературе не описано достоверных случаев резистентностибледной трепонемы к пенициллину. Существуют различные методики исхемы применения препаратов пенициллина при сифилисе. Наиболее эффективнымисчитаются водорастворимые препараты пенициллина, лечение которымипроводят в стационаре в виде круглосуточных внутримышечных инъекцийили внутривенного капельного введения. Для амбулаторного леченияиспользуют дюрантные препараты пенициллина. Объем и продолжительностьлечения зависят от давности сифилитической инфекции.
В последние годы широко внедряются в практику аналоги отечественногобициллина-1 - бензатин бензилпенициллины (коммерческие названия- ретарпен ("Биохеми") и экстенциллин ("Рон- Пуленк Рорер")). Лечениесифилиса осуществляется путем 1-3 инъекций данных препаратов (взависимости от формы сифилиса) с интервалом в 1 неделю. Препаратыбензатин бензилпенициллина имеют ряд несомненных достоинств:

• их применение весьма удобно в амбулаторных условиях,
• они достаточно эффективны при ранних формах сифилиса,
• они хорошо очищены и редко дают аллергические реакции.

Видео: Ограбление По-Армянски: Сифилис Русского Кино (Перезалив)

Тем не менее мы считаем нецелесообразным использование этих препаратову пациентов с большой продолжительностью заболевания (1 год и более)и у больных висцеральным и нейросифилисом (они не обеспечивают санациюликвора). В таких случаях более эффективна терапия массивными дозамиводорастворимого пенициллина, вводимого внутривенно. Так что вопросо выборе метода специфической терапии должен решаться индивидуально.
- Используются ли для лечения сифилиса лекарственные препаратыдругих групп?
- При непереносимости препаратов пенициллинового ряда используютсяантибиотики резерва - цефалоспорины, тетрациклины, эритромицин.При поздних формах сифилиса наряду с антибиотиками можно использоватьпрепараты висмута, йода, пиротерапию (пирогенал, продигиозан), биогенныестимуляторы, иммуномодуляторы.
При правильной терапии, соответствующей стадии и клинической формеболезни, сифилис, безусловно, излечим. Однако, определить необходимыйобъем лечения, назначить рациональную, достаточную антибиотикотерапиюможет только врач-венеролог.