Ошибки в диагностике бронхиальной астмы у детей

URL

Они, естественно, возможны во всех областях медицины, в том числе и призаболеваниях органов дыхания. В диагностике бронхиальной астмы у взрослыхбольных ошибки достигают 22,4%. Бронхиальная астма, как отмечает академик РАМНA.Г. Чучалин, встречается часто, а диагностируется плохо.

Нередко диагностика бронхиальной астмы в детском возрасте представляетзначительные трудности и требует дифференциации с достаточно широким кругомзаболеваний.

Несмотря на манифестный характер, бронхиальная астма отличается многообразиемклинических и функциональных проявлений, связанных с возрастом больного ребенка,особенностями течения заболевания, возможным сочетанием с другимибронхолегочными заболеваниями, и не только с ними.

Еще в первой отечественной монографии, посвященной бронхиальной астме удетей, С.Г. Звягинцева (1958) писала о необходимости дифференциации бронхиальнойастмы с пневмонией и острым бронхитом, дифтерийным крупом, инородными теламидыхательных путей.

Согласно материалам "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия" (1996),альтернативными диагнозами при бронхиальной астме в детском возрасте являютсямуковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, первичный иммунодефицит,врожденные пороки развития органов дыхания и сердечно-сосудистой системы,аспирация инородных тел.

Многолетний опыт клиники пульмонологии МНИИ педиатрии и детской хирургииМинздрава РФ позволил выявить и сгруппировать типичные ошибки, которые возникаютпри диагностике бронхиальной астмы у детей.

Анализ развития и течения болезни, сопоставление диагнозов при поступлении вклинику и к моменту выписки позволили подметить диагностические ошибки в 5,2%случаев. Этот показатель несомненно занижен, ибо больные, как правило, поступалив клинику после неоднократных консультаций в специализированныхпульмонологических и аллергологических центрах и отделениях. По даннымконсультативного отделения института, ошибки в диагностике бронхиальной астмы удетей встречаются значительно чаще - более чем 60% случаев. При этом имела местокак гиподиагностика, так и гипердиагностика бронхиальной астмы (см. таблицу).

Почти половина больных поступили в клинику с диагнозом бронхита, которыйнередко подменяет диагноз истинной бронхиальной астмы. Иногда даже придостаточно типичной клинической симптоматике у детей неправомерно применяетсяпонятие обструктивного бронхита. Вместе с тем эпизоды бронхиальной обструкции удетей при острой респираторной вирусной инфекции нередко являются первымипроявлениями астмы.

В повседневной педиатрической практике достаточно широко используется диагноз"астматический бронхит", даже в случаях типичной астмы, в том числе у детейстаршего возраста. Следует подчеркнуть, что астматический бронхит - вариантастмы, присущий детям раннего возраста, при котором превалируют вазосекреторныенарушения. Подмена диагноза опасного заболевания - "бронхиальная астма"смягченным "астматический бронхит" успокаивает родителей больного ребенка идезориентирует самого врача. Помимо этого использование другого понятия нередкоприводит к запоздалой диагностике и отсутствию своевременного лечения. Утерапевтов использование термина "астматический или астмоидный бронхит" такжевызывает возражение. По мнению академика РАМН А.Г. Чучалина, эти терминыприменимы лишь из деонтологических соображений.

Нередко диагноз бронхиальной астмы заменяют понятием "аллергический бронхит".Однако в отличие от бронхиальной астмы аллергический бронхит не сопровождаетсяприступами удушья и свистящим дыханием.

Сложности и ошибки возникают при дифференциальной диагностике бронхиальнойастмы и хронической пневмонии у детей, по нашим наблюдениям, в 20% случаев.Поводом обычно служат стойкие физикальные изменения в легких при хроническойпневмонии. Стабильные влажные хрипы врачи рассматривают как проявлениехронического инфекционно-воспалительного процесса. При этом не учитывается, чтовлажные хрины в легких могут быть обусловлены аллергическим воспалением, что внастоящее время считают основным механизмом развития бронхиальной астмы.

В связи с ошибочным диагнозом больных иногда подвергают бронхологическомуобследованию, которое может повлечь за собой дальнейшие диагностические итерапевтические ошибки. Это связано с тем, что у больных бронхиальной астмой призаполнении бронхиального дерева контрастным веществом в результате гипотонусабронхов возможна их дилатация, которая обратима, но ее ошибочно принимают заистинные бронхоэктазы.

Мы наблюдали в клинике нескольких больных, ранее прооперированных но поводухронической пневмонии, диагноз которой был ошибочным. Оперативное вмешательстволишь усугубило тяжесть течения астмы.

Один из вариантов диагностических ошибок при бронхиальной астме у детей -муковисцидоз. Иногда врачи принимают астму за пороки развития бронхолегочнойсистемы, в частности за синдром Вильямса-Кемпбелла (синдром "баллонирующих"бронхоэктазов), основным клиническим проявлением которого является экспираторнаяодышка. Однако в отличие от пароксизмов удушья, свойственных бронхиальной астме,одышка при синдроме Вильямса-Кемпбелла носит постоянный характер, у больныхбыстро формируется легочное сердце, имеется утолщение ногтевых фаланг пальцев("барабанные палочки"), отсутствуют проявления атонического диатеза.

Гиподиагностика бронхиальной астмы, но нашему мнению, связана с тем, что неучитываются характерные для аллергических заболеваний анамнестические сведения,указания на отягощенную наследственность, на имевшиеся у ребенка проявлениялекарственной и пищевой аллергии, не берутся во внимание особенности теченияболезни, в частности, выраженный бронхообструктивный синдром, которыйустраняется с помощью бронхолитических препаратов. Далеко не всегда врачииспользуют необходимые методы специфической аллергологической диагностики -постановку кожных проб с небактериальными аллергенами, определение уровня общихспецифических IgE.

Под маской астмы иногда скрываются другие заболевания, которым свойствененсиндром бронхиальной обструкции. Так, ее могут симулировать инородные тела вдыхательных путях. У 8% больных детей раннего возраста, наблюдавшихся но поводубронхиальной астмы, истинной причиной одышки были инородные тела.

Мы наблюдали троих детей, у которых инородное тело (семечки, косточки яблок)находилось в бронхах 3-6 месяцев, и все это время дети получали бронхолитическуютерапию. В клинике было отмечено отсутствие типичных астматических приступов,изменение интенсивности одышки и кашля при перемене положения тела, учитывалисьи рентгенологические данные, свидетельствовавшие об участках гиповентиляциилегких, а также отсутствие эффекта от бронхолитической терапии. Все это ипослужило основанием для проведения диагностической бронхоскопии, котораявыявила инородное тело в трахее или бронхах. Удаление инородных тел приводило кполному выздоровлению.

Среди заболеваний, сходных с бронхиальной астмой, описаны различные поражениягортани и трахео-бронхиального дерева, в частности эпиглотит, папиллома бронха.

Различные сосудистые аномалии, сдавливая дыхательные пути, вызываютбронхиальную обструкцию и нередко ошибочно квалифицируются как бронхиальнаяастма. Ее может симулировать туберкулез, а также опухоли бронхов, одышканейрогенного и психогенного генеза. Эти псевдоастматические приступы возможны убольных с неврозами и психическими заболеваниями.

Подобные состояния, как показали наши наблюдения, могут быть и у детей. Придыхательном неврозе дети жалуются на чувство "нехватки" воздуха, невозможностьсделать глубокий вдох. Дыхание периодически становится учащенным, форсированным,то есть были выражены клинические проявления гипервентиляционного синдрома. Вотличие от бронхиальной астмы, у больных отсутствуют обструктивные нарушения,характерные физикальные изменения в легких, а бронхолитические препараты неприносят облегчения. Дыхательные неврозы иногда развиваются, как следоваяреакция после перенесенных ранее заболеваний органов дыхания.

Несмотря на то, что гипердиагностика бронхиальной астмы встречаетсязначительно реже, чем гиподиагностика, установление правильного диагноза крайневажно для жизни и здоровья больных. На основании проведенных совместно смедицинским центром новых информационных технологий (руководитель - профессорБ.А. Кобринский) исследований нашего института при участии специалистовинститута системного анализа РАН (директор - академик С.В. Емельянов) быларазработана компьютерная экспертная система диагностики бронхиальной астмы удетей. Экспертная система создана на базе инструментальной среды STEPCLASS.Система функционирует на базе персонального компьютера.

В базу введены анамнестические данные и наиболее характерные клинические,функциональные и лабораторные признаки, присущие бронхиальной астме и другимзаболеваниям, с которыми наиболее часто приходится ее дифференцировать. В общейсложности в базу данных введена информация о 13 заболеваниях и о 96 иххарактерных признаках.

Оценка качества решений экспертной системы проводилась путем сопоставлениядиагноза специалистов и диагноза, полученного при взаимодействии с системой.Исследования показали, что в 87% случаев диагнозы, полученные в результатеработы экспертной системы, совпали с диагнозами, установленными клиницистами.

Знание педиатрами особенностей течения бронхиальной астмы, современныхметодов ее диагностики будут способствовать раннему ее распознаванию иназначению адекватной терапии.

Людмила СОКОЛОВА, заведующая отделением пульмонологии МНИИ педиатрии идетской хирургии МЗ РФ, кандидат медицинских наук