Вакцинопрофилактика кори, краснухи и паротита и оценка ее эффективности

В настоящее время вакцинациярассматривается мировым сообществом как наиболее экономичное и доступноесредство борьбы с инфекциями и способ достижения активного долголетия для всехсоциальных слоев населения развитых и развивающихсястран.
Для некоторыхинфекционных болезней иммунизация является основной и ведущей мерой профилактикив силу особенностей механизма передачи инфекции и стойкого характерапостинфекционного иммунитета. В первую очередь это касается инфекций дыхательныхпутей, однако и при ряде болезней с другим механизмом передачи вакцинациянаселения является решающим направлением их профилактики. К болезням, которыестали управляемыми лишь после получения и широкого использования вакцины и вотношении которых в настоящее время стоит задача полной ликвидации, относятсяполиомиелит и столбняк новорожденных.
Накопленные данные убедительно свидетельствуют о том, чториск неблагоприятных реакций на введение современных вакцин несоизмеримо ниже,чем риск развития соответствующей инфекции. Вместе с тем вакцинация относится кчислу мероприятий, требующих значительных материальных затрат, посколькупредусматривает охват прививками широкие слои населения. В связи с этим важноиметь правильное представление об эффективности иммунизации. Состояниевакцинопрофилактики оценивается по трем группам критериев: показателидокументированной привитости (охват прививками), показатели иммунологической иликлинической эффективности (efficacy) и показатели эпидемиологической или полевойэффективности (effectiveness).
Показатели охвата прививками позволяют косвенно оценитьвозможное состояние популяционного иммунитета. Объективными критериями качествавакцинного препарата, а также состояния защищенности коллектива против того илииного инфекционного заболевания являются показатели иммунологической(клинической) и эпидемиологической (полевой) эффективности. Иммунологическаяэффективность (efficacy) отвечает на вопрос "работает ли вакцина?", в то времякак эпидемиологическая эффективность – "помогает ли прививка людям?" [1, 2].Иными словами, иммунологическая эффективность вакцины и эффективностьиммунизации как профилактического мероприятия – разные понятия. Если подиммунологической эффективностью вакцины принято понимать способность препаратавызывать выработку иммунитета у привитого, то эффективность иммунизации отражаетразличие в заболеваемости в группе привитых и непривитых лиц [3,4].
Оценка привитостипроводится на основании изучения величины охвата прививками лиц декретированноговозраста, в соответствии с действующим календарем профилактических прививок.Нормативными показателями охвата прививками в возрастных группах детей до 3 летследует считать 95%, в старших возрастных группах – 97–98%. Среди болезней,реально управляемых средствами активной иммунизации, видное место занимают корь,краснуха и паротит. Вакцинопрофилактика привела к существенному снижениюпоказателей заболеваемости этими инфекциями, среди заболевших уменьшилсяудельный вес детей прививаемых возрастов, снизилась очаговость и пораженностьдетских дошкольных учреждений. Особенно значительные успехи в этом планедостигнуты в ряде стран за последние 2–3 десятилетия, что позволилопрогнозировать ликвидацию этих инфекций.
Региональный комитет ВОЗ для Европы на 48-й сессии в 1998г. принял в качестве целей программы "Здоровье 21" следующие положения: к 2007г. или раньше из Региона должна быть элиминирована корь и к 2010 г. элиминациядолжна быть сертифицирована в каждой стране- к 2010 г. частота синдромаврожденной краснухи должна быть снижена до уровня ниже 0, 01 на 1000 родов живымребенком.
Несмотря нато, что прививки против кори проводятся у нас в стране с 1967 г., а паротитом –с 1981 г., приходится констатировать, что, к сожалению, в последние годы намногих территориях страны отмечается рост заболеваемости этими инфекциями. Так,уровень заболеваемости корью в России увеличился в 1999 г. по сравнению с 1997г. более чем в 2,5 раза (5,1 и 2,2 на 100 тыс. населения соответственно),краснухой – почти в 3 раза (399,3 и 143,6 на 100 тыс.). Заболеваемостьэпидемическим паротитом была высокой в 1998 г. (98), в 1999 г. она снизилась на51,3% и составила 48,2 на 100 тыс. населения. При этом следует учитывать, чтоосновную долю заболевших составляют дети. Так, в 1999 г. заболеваемость детейкорью составила 8,6- краснухой – 1810,3- паротитом – 153,9 на 100 тыс.населения. Крупные вспышки заболеваний имели место в организованных коллективах,наиболее полно охваченных иммунизацией.
В последние два года и в Москве обстановка по этимзаболеваниям также сложилась напряженная. В течение последних десяти летпоказатели заболеваемости корью и краснухой в Москве были в 3–4 раза выше, чем вцелом по России. Ежегодно регистрируется от 11 до 70 тыс. случаев заболеванийкраснухой, в 1998 г. – 85 тыс. заболеваний. По распространенности краснухауступает лишь гриппу и ОРВИ. По экономическому ущербу эта инфекция в настоящеевремя также занимает одно из ведущих мест. Несмотря на снижение уровнязаболеваемости краснухой в 1999 г. в 2,1 раза по сравнению с предыдущим годом,число выявленных больных данной инфекцией остается огромным – 40 214 человек, апоказатель заболеваемости является одним из самых высоких среди всейинфекционной патологии (в 1999 г. – 465,8 против 971,3 на 100 000 населения в1998 г.). После периода подъема в 1995–1998 гг. в многолетней динамикезаболеваемость эпидемическим паротитом в 1999 г. снизилась в сравнении с 1998 г.в 2,4 раза – до уровня 45,4 на 100 000населения. Характерной особенностью эпидемического процесса является сдвигзаболеваемости в сторону старших возрастных групп. Школьники 7–14 лет составляют58,3% заболевших, взрослые – 28,4%. Циклический подъем заболеваемости корью,наблюдавшийся в 1998 г., в 1999 г. сменился выраженным спадом. Показательсоставил 10,9 на 100 000 человек. Среди заболевших преобладают взрослые – 76,9%,в первую очередь подростки 15–19 лет. Следует отметить, что еще в 1995 г.удельный вес взрослых, заболевших корью, составлял 55,0%. Аналогичная тенденцияотмечена и при паротите.
Нестабильность эпидемиологической ситуации в значительноймере связана с упущениями в стратегии вакцинопрофилактики. В 1995–1998 гг. охват своевременной первичной прививкойпротив кори составил 78–93%, ревакцинировалось же всего около 74–84% [5]. Дляликвидации кори процент иммунных лиц должен составлять, по мнению авторов, неменее 90–95%. Охват первичной прививкой против паротита в стране в 1998 г.составил около 72%. К сожалению, ревакцинация против эпидемического паротита внашей стране долгое время не проводилась и внесена в национальный календарьпрививок только в декабре 1997 г. приказом Минздрава РФ № 375. Чрезвычайноактуален в настоящее время вопрос ассоциированного применения коревой,паротитной, а возможно, и краснушной вакцин. Практически во всех развитыхстранах применяются ди- и тривакцины, что позволяет не только значительноснизить экономические затраты, связанные с вакцинацией, но и существенноповысить процент охвата прививками детского населения. Вакцинами такого плана,зарегистрированными у нас в стране является хорошо известная вакцина M-M-R II,содержащая антигены кори (штамм Enders Edmonston), паротита (штамм Jeryl Lynn) икраснухи (штамм Wistar RA 27/3), а также недавно зарегистрированная вакцинаPriorix, содержащая антигены кори (штамм Schwarz), краснухи (штамм Wistar RA27/3) и паротита (штамм RIT 4385, более аттенуированный штамм вируса паротита,являющийся потомком изолированной порции штамма JerylLynn).
В настоящеевремя вакцинация против краснухи проводится практически во всех развитыхстранах. Для решения этой задачи используются различные подходы, но наиболееэффективной следует признать стратегию, направленную на использованиеассоциированных вакцин (тривакцин) против кори, краснухи ипаротита. В США прививки вакциной M-M-RII проводятся с 1969 г., в результате заболеваемость корью снизилась на 99,9% посравнению с пиковой- паротитом – на 99,5%- краснухой – на 99,9% и почтиполностью исчезли случаи врожденной краснухи. В Швеции после 10 лет применениявакцины M-M-R II не зарегистрировано ни одного случая заболевания краснухойбеременных женщин и возникновения синдрома врожденной краснухи (СВК).Безопасность и эффективность вакцины подтверждаются более 25-летним опытомиспользования 300 млн доз.
Краснуху принято считать легким заболеванием. Однакотакое определение справедливо для течения этой инфекции у детей. Заболевание увзрослых людей характеризуется более тяжелым течением (нередко протекает сдлительной лихорадкой, суставным синдромом, а также развитием органнойпатологии). Особую проблему создает врожденная краснуха. При инфицированиибеременных она может вызвать серьезные осложнения и рождение ребенка сразличными тяжелыми пороками развития [6]. По данным различных авторов, рискразвития врожденных пороков органов зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы идр. составляет от 12 до 70%, или 10% от общего числа врожденных аномалий. Приинфицировании в первые 3 мес беременности инфекция плода встречается в 90%случаев. Кроме того, установлено, что при врожденной краснухе могут развиватьсятакие поздние осложнения, как панэнцефалит, сахарный диабет, тиреоидит.Неблагоприятное влияние краснушной инфекции на плод проявляется такжеспонтанными абортами (10–40%), мертворождением (20%), смертью в неонатальномпериоде (10–25%).
Поданным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходится настраны СНГ, из них 57% – на Россию [7]. Основной контингент, являющийся"хранителем инфекции" в последние годы, составляют дети 7–14 лет. Особую тревогувызывает устойчивый рост заболеваемости взрослых лиц, следствием чего являетсяувеличение числа случаев СВК, проявляющегося врожденными уродствами, связаннымис внутриутробным заражением вирусом краснухи. Всего, по данным ВОЗ, ежегоднокраснуха калечит около 300 тыс. детей [7, 8]. Расходы на лечение и содержаниеребенка с СВК составляют, по самым скромным оценкам, около 200 тыс. долларовСША. До начала массовой иммунизации в США ежегодно на уход за детьми с СВКвыделялось около 100 млн долларов.
До последнего времени вакцинация против краснухи у нас встране не проводилась, в соответствии с приказом Минздрава РФ от 18. 12. 97 №375вакцинация против краснухи внесена в национальный календарь обязательныхпрививок. К сожалению, пока не определена тактика и стратегия вакцинации женщиндетородного возраста. Многолетний опыт показывает, что наиболее перспективнойявляется программа, сочетающая двукратную иммунизацию детей в возрасте 12–16 меси 6 лет ассоциированной вакциной корь-краснуха-паротит с последующейревакцинацией против краснухи девочек-подростков и женщин детородного возраста.Преимуществом использования ассоциированной вакцины является то, что онапозволяет одновременно снизить число восприимчивых к кори подростков, посколькубольшинство из них в возрасте 6–7 лет не получали второй дозы коревой вакцины.То, что с тривакциной некоторые подростки получат третью дозу паротитной иликоревой вакцин, не должно вызывать опасений – это не принесет им вреда, но можетповысить уровень антител у лиц с "вторичной неэффективностью вакцинации"[9].
Моделированиеэпидемического процесса при разных схемах вакцинации показало, что вакцинациядетей второго года жизни сможет подавить передачу краснухи и, следовательно,существенно снизить риск заболевания краснухой беременных только при охватеболее 80% подлежащих вакцинации. Если учесть, что, по данным ВОЗ, число случаевСВК составляет 0,13% от общего числа заболеваний, то несложно подсчитать, чтоежегодно в нашей стране рождается 400–500 детей с пороками развития краснушнойэтиологии. Задача ликвидации врожденной краснухи должна стать делом честиорганов практического здравоохранения.
Оценка иммунологической эффективности осуществляетсявыборочно среди различных групп населения и прицельно в индикаторных группахнаселения (получающих в соответствии с возрастом прививки), а также в группахриска (детские интернаты, дома ребенка и др.). Выбор теста для оценкииммунологической эффективности вакцины зависит от характера иммунитета приданной инфекции. Например, для столбняка, дифтерии, кори, паротита критериемэффективности вакцины является определение уровня циркулирующих антител, а длятуберкулеза, туляремии и бруцеллеза – клеточные реакции, например, кожные пробызамедленного типа. К сожалению, для большинства инфекций, в составе которыхлежит клеточный иммунитет, защитные уровни клеточных реакций неустановлены.
Изучениеиммунологической эффективности вакцин проводится путем сопоставления титровспецифических антител в сыворотке крови привитых до и в разные сроки послеиммунизации, а также путем сравнения этих результатов с данными определенияуровня антител, полученными в те же сроки при обследовании лиц, которым вводилиплацебо или препарат сравнения. В ряде случаев целесообразно, исходя изэтических соображений, использовать вместо плацебо вакцины, предназначенные дляпрофилактики других инфекционных заболеваний. При этом схема иммунизации,дозировка и место введения препарата должны быть идентичными группеиспытуемых.
Необходимость проведения подобных исследований определенанеоднозначностью понятий "привит" и "защищен". Имеющийся опытсвидетельствует, что эти понятия далеко не всегда совпадают. Это было отмеченорядом авторов при дифтерии, кори и эпидемическом паротите. Как показалиисследования, проведенные сотрудниками НИИ вирусных препаратов РАМН [5] в рядедетских коллективов Москвы и других районов страны, около 40% детей дошкольногои младшего школьного возраста не имели антител к вирусу эпидемическогопаротита.
То, что убольшой части детей после иммунизации определенными вакцинами не развиваетсяиммунитет против паротита, может объясняться излишней аттенуацией (ослаблением)штамма вируса паротита в вакцине. Так, степень аттенуации штамма Jeryl Lynn(Джерил Линн), используемого в вакцине M-M-R II, обеспечивает уникальноесочетание безопасности применения и высокой, иммунологической иэпидемиологической эффективности. Дальнейшая аттенуация вируса сказывается наспособности вызывать длительный и напряженный поствакцинальный иммунитет. Влитературе имеются сообщения о многочисленных вспышках заболеваний паротитом[10–12] среди привитых вакциной, содержащей гиператтенуированный штамм вирусапаротита.
Иммунологическая активность вакцин может отражать еепрофилактическую эффективность в том случае, если известен защитный уровеньиммунологических показателей при данной инфекции. Защитный уровень антителустанавливается заранее в опытах с однонаправленным препаратом. Для каждойинфекции определяется свой защитный титр антител: для кори, паротита и гриппа онравен 1:10, столбняка – 1:20, дифтерии – 1:40 по РПГА- для коклюша – 0,03 МК/мл,гепатита В - 0,01 МЕ/мл по иммуноферментному анализу и т.д. При инфекциях с неустановленным защитным уровнем антител приходится проводить испытанияпрофилактической эффективности вакцин по показателям заболеваемости даннойинфекцией.
Наиболееобъективную оценку иммунологической эффективности вакцин можно получить привакцинации серонегативных к специфическим антигенам людей. Из таких лицформируют опытную и контрольную группы. Оценку иммуногенности вакцинногопрепарата осуществляют на основе определения разницы в числе лиц, имеющихантитела в этих двух группах. Сформировать группы лиц, у которых не определялисьбы антитела к широко распространенным возбудителям ( грипп, гепатит А и др.),подчас бывает довольно сложно. В таких случаях нередко эффективность препаратовоценивают по нарастанию титров специфических антител до и после вакцинации как восновной, так и в контрольной группах. Иммунологические сдвиги, возникающие привакцинации, оцениваются также по проценту сероконверсии. Вакцина считаетсявысокоэффективной, если сероконверсия составляет 90% и выше. Кроме того, важноезначение имеет продолжительность сохранения поствакцинального протективногоиммунитета. После введения вакцины против желтой лихорадки она составляет 10–15лет, брюшнотифозной (вакцины Вианвак и Vi тифин) – 3 года. Опубликованырезультаты исследований о сохранении антител к вирусу краснухи от 9 до 21 годапосле прививки, причем серонегативность обнаруживалась только у 1% привитых[13].
Для оценки ислежения за уровнем популяционного иммунитета проводится плановый серологический(иммунологический) контроль. Он позволяет выявить группы людей, наиболееподверженных риску заболевания, оценить степень защищенности лиц, привитых снарушением схемы иммунизации или не имеющих документов о вакцинации, дать оценкуи составить прогноз изменения эпидемиологической ситуации на конкретнойтерритории. Отбор лиц для обследования в целях изучения иммуноструктурыпроводится на основе кластерной выборки, рекомендованной ВОЗ. Экстренныйсерологический контроль проводится в очагах инфекционных заболеваний с цельювыявления неиммунных лиц, которые контактировали с источником инфекции иподлежат срочной активной или пассивной иммунизации. Он также показан среди лицс неясным прививочным анамнезом, при оценке вакцинального процесса у детей изгрупп риска развития поствакцинальных осложнений и привитых щадящимиметодами.
Присоздании новых вакцин для определения их эффективности применяют контролируемыеиспытания. Такие испытания позволяютпредупредить ошибки и субъективизм оценки благодаря использованию методаслучайной выборки субъектов исследования и контрольной группы, а такжеприменению двойного слепого метода, когда ни субъекты, ни исследователи не знаютконкретных результатов в ходе испытания. Исследования эпидемиологической(полевой) эффективности прививки прямо отвечают на вопрос, "помогает ли прививкалюдям". Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информацииоб уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени,пространстве и среди различных групп населения. Кроме того, сопоставляют уровеньзаболеваемости на территории, где иммунизацию проводили, и на территории, гдеиммунизацию не проводили, при условии одинакового уровня заболеваемости на этихтерриториях в течение нескольких предыдущих лет. Основными критериями оценкиэффекта массовой иммунизации служат не только показатели заболеваемости, но исмертности, изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности,возрастной структуры болеющих, а также клинического течения соответствующейвакцине инфекционной болезни, которые учтены за достаточно длительный периодвремени до и после проведения прививок. Предусматривается определение индексаэффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжестиклинического течения болезни.
По показателю защищенности можно определить, сколькопроцентов людей из числа получающих вакцинный препарат защищено от заболевания.Индекс эффективности показывает, во сколько раз заболеваемость среди лиц,получивших препарат, ниже заболеваемости среди лиц, не получивших препарат.После вычисления коэффициентов эпидемиологической эффективности того или иноговакцинного препарата следует убедиться, что разница в заболеваемости являетсязакономерной. Для этого следует провести соответствующую статистическуюобработку полученного материала.
Следует также отметить, что вакцинация являетсявесьма результативным в экономическом плане мероприятием. Согласноданным специалистов Центра по контролю за инфекционными болезнями (США,Атланта), американский доллар, вложенный в вакцинации против кори, дает прибыль,равную 11,9 доллара, при иммунизации против полиомиелита – 10,3 доллара,паротита – 6,7 доллара. Известно, что на 1 доллар, вложенный сегодня ввакцинацию против краснухи, приходится 7,7 доллара, которые сейчас тратятся наборьбу с этим заболеванием. Экономический эффект удваивается, если используетсятривакцина (корь-краснуха-паротит). Иммунопрофилактика коклюша и инфекций,вызываемых гемофильной палочкой, приносит прибыль равную 2,1–3,1 и 3,8 долларасоответственно. На ликвидацию оспы было затрачено 313 млн долларов, величинапредотвращенного ущерба ежегодно составляет 1–2 млрд долларов. Ни одна отрасльнародного хозяйства не дает такой впечатляющей отдачи. Все затраты намероприятия, проведенные под эгидой ВОЗ по ликвидации оспы, окупились в течение1 мес после провозглашения ее ликвидации.