Педиатрия-Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему

P>Энурез - непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет. Обсуждая этунозологическую форму, мы чаще всего имеем в виду первичный ночной энурез (ПНЭ),который проявляется у ребенка во сне, постоянно сохраняется с рождения, несопровождаясь симптомами каких-либо других нарушений органического илипсихического характера. Эту моносимптомную форму, которая и является предметомнастоящей статьи, необходимо отличать от других форм энуреза, возникающих всвязи с различными урологическими, неврологическими, психическими илиэндокринными заболеваниями (полисимптомный или осложненный энурез), или жерецидива, наступившего хотя бы после полугодового отсутствия "влажных ночей"(вторичный энурез).

Патофизиология первичного ночного энуреза

Существует несколько гипотез о происхождении ПНЭ (табл. 1).

Таблица 1. Предполагаемые и доказанные причины первичного ночногоэнуреза

Семейная предрасположенность
Социально-психологическиефакторы
Глубокий сон (гиперсомния, нарушение пробуждения)
Дисфункциямочевого пузыря
Нарушение среднесуточного контроля экскреции водыпочками:сниженная ночная секреция антидиуретическогогормона;
повышенная резистентность почек к антидиуретическому гормону вночное время

Вероятно, в каждом конкретном случае имеет место один или более из указанныхфакторов. Несмотря на многообразие предполагаемых и доказанных причин ночногонедержания мочи, подавляющему большинству пациентов с возрастом удаетсяпреодолеть эту проблему. Тем не менее для 8 - 10% детей, у которых ночной энурезсохраняется после 8 лет и 1% взрослых, имеющих ночное недержание мочи подостижении 18-летнего возраста, эта ситуация оказывает очень существенноенегативное воздействие на психическое состояние и адаптацию в обществе,обусловливая формирование комплекса неполноценности и социальной ущербности.

Семейная предрасположенность. Множественность случаев ПНЭ в семьесвидетельствует о роли в его патогенезе пока точно неопределенного врожденногофункционального отклонения. Риск возникновения энуреза у ребенка составляет 77%в случае, если энурез был в анамнезе у обоих родителей, 44% - если ночнымнедержанием мочи страдал один из родителей, и только 15%, если энуреза не былони у одного из них.

Социально-психологические проблемы. Энурез часто объясняютпоследствиями психологических воздействий и связывают с различными нарушениямиповедения. Социально-психологические факторы (смена места жительства, стрессовыеситуации в семье и др.), вероятно, в некоторых случаях могут способствоватьпоявлению энуреза. Однако результаты длительного обследования больших группдетей показали, что возраст достижения первичного ночного контролямочеиспускания определяется скорее биологическими показателями, такими, как,например, энуретический анамнез в семье или умственное развитие ребенка в первыегоды жизни. Анализ данных, содержащихся в современных научных исследованиях,также свидетельствует о том, что лишь незначительная часть больных энурезомимеет первичные эмоциональные и поведенческие проблемы и невротическаяперестройка их личности обычно носит вторичный характер, являясь результатомдлительно сохраняющегося энуреза.

Нарушения сна и ЦНС. Многие родители считают глубокий сон ребенкаглавной причиной ночного недержания мочи. Однако исследования с использованиемЭЭГ не выявили статистически значимой корреляции между глубиной сна и наличиемэнуретических эпизодов. Нам представляется, что ПНЭ может появиться в любоевремя ночи, независимо от стадии сна. Однако он имеет несколько большую частотув течение первых 3 - 4 ч после засыпания, то есть в то время, когда ночнаяпродукция мочи является максимальной. Поэтому у детей с ПНЭ терапия,воздействующая на ЦНС и глубину сна, не является обоснованной. Тем не менеенеобходимы новые исследования для выяснения причин отсутствия пробужденияребенка, имеющего полный мочевой пузырь. Теоретически это может происходитьвследствие нарушения фазы пробуждения, однако данный аспект не поддаетсяисследованию с помощью ЭЭГ.

Дисфункция мочевого пузыря. В некоторых работах указывается наснижение или нестабильность функции мочевого пузыря у 30 - 90% больных энурезом.Однако у многих пациентов, чьи случаи рассматривались в данных исследованиях,отмечены также дневное недержание мочи или какие-либо иные сопутствующиеаномалии (нейрогенный мочевой пузырь, рецидивирующая инфекция мочевыводящихпутей и др.), что не соответствует диагнозу ПНЭ. Действительно, послеужесточения диагностических критериев обнаружилось, что нестабильность функции исниженный функциональный объем мочевого пузыря у детей с ПНЭ встречаются оченьредко и имеют сравнительно небольшое патогенетическое значение. При этомуродинамические исследования подтвердили, что ночное недержание мочи зависитскорее всего от содержимого мочевого пузыря во время сна. Энуретические эпизодынаиболее часты в тех случаях, когда количество мочи в мочевом пузыре начинаетпревышать его максимальный дневной объем. Это незамедлительно ведет крефлекторному опорожнению мочевого пузыря посредством нормальногокоординированного мочеиспускания, хотя и с несколько повышенной уретральнойрезистентностью.

Нарушение среднесуточного выделения воды почками. Еще в 1952 г.Poulton обнаружил, что по сравнению со здоровыми людьми у пациентов, страдающихэнурезом, образуется ночью значительно большее количество концентрированноймочи. Однако этому факту не было уделено должного внимания до того времени, покаNorgaard et al и Rittig et al не доказали с полной очевидностью, чтоотносительная полиурия у больных энурезом связана с селективным среднесуточнымдефектом ночной секреции антидиуретического гормона (АДГ, аргинин, вазопрессин,АВП). Впоследствии Rittig и Kovacs обнаружили, что в патогенезе заболевания,главным образом у подростков и молодых людей, также может иметь значениеповышение в ночное время резистентности почек по отношению к эндогенному АДГ.Дефект среднесуточной ренальной экскреции воды является первым научнообоснованным патофизиологическим нарушением, характерным для многих пациентов сПНЭ. Тем не менее нужны дальнейшие исследования, которые позволят дать болееполную характеристику механизмов регуляции среднесуточной секреции АДГ ичувствительности канальцев почек к этому гормону. Необходима также проверкагипотезы о связи относительной ночной полиурии пациентов, страдающих ПНЭ, сзадержкой созревания этих контрольных механизмов. Косвенным свидетельствомданной гипотезы являются следующие факты: 1) высокий процент спонтанногопрекращения недержания мочи в детском возрасте и нормализация среднесуточнойвариативности диуреза после прекращения энуреза- 2) сохранение относительнойночной полиурии у пациентов, у которых энурез продолжается и во взросломсостоянии- 3) снижение количества энуретических эпизодов у большей части детей ивзрослых с ПНЭ после прекращения ночной полиурии с помощью синтетическогоаналога АДГ.

Ситуацию, однако, в значительной мере осложняет тот факт, что в младшихвозрастных группах больных энурезом могут иметь значение и другие факторы,которые не зависят от вазопрессина. Представляется, что их влияние с возрастомпостепенно уменьшается, но при этом относительное патогенетическое значениесохраняющегося нарушения регуляции среднесуточной секреции и ренальноговоздействия АДГ возрастает.

Обследование пациентов с энурезом

Важнейшим звеном обследования детей, страдающих энурезом, является взвешенноотобранный и четкий анамнез. Хороший анамнез наряду с основным физикальнымобследованием и анализами мочи у большинства детей обычно достаточен дляправильной диагностики (рис. 1). К более глубоким методам обследования следуетприбегнуть лишь в тех случаях, когда результаты свидетельствуют о достаточносложной проблеме.

Рис. 1. Алгоритм обследования детей с энурезом по Rhouston

Анамнез. Данные анамнеза о продолжительности и частоте случаевнедержания мочи обычно достаточно полно информируют об отношении ребенка и егородителей к настоящей проблеме. В ряде случаев могут обнаружиться определенноенепонимание и нереальные ожидания со стороны родителей, что легко устранимо,если врач и семья стремятся к контакту в интересах больного. В том случае, еслипациент и его семья не могут представить достаточно точные данные о характереэнуреза, мы требуем от них строгого учета случаев недержания в течение двухиспытательных недель. В анамнезе мы целенаправленно ищем данные, которые могутсигнализировать, что в данном случае речь идет не о простом моносимптомномэнурезе. К таким данным могут быть отнесены, например, наличие явного дневногоэнуреза, слабый ток мочи, нарушение эвакуаторной функции кишечника (запор илиэнкопрез), инфекция мочевыводящих путей или пузырно-мочеточниковый рефлюкс.Частое мочеиспускание в течение дня (более 7 раз в день) с выделением небольшогоколичества мочи за один раз, сильные позывы к мочеиспусканию, слабая струя мочиили дневной энурез являются свидетельством нарушения рефлекторной функциимочевого пузыря или снижения его функционального объема. Нормальныйфункциональный объем мочевого пузыря в мл может быть установлен по формуле: 30 х(возраст в годах + 2).

Запор и энкопрез представляют собой серьезные факторы, которым не всегдауделяется должное внимание. Изменения деятельности желудочно-кишечного трактамогут обусловливать нарушение функции мочевого пузыря и способствовать развитиюинфекции мочевыводящих путей. Успешное лечение указанных состояний способствуетисчезновению энуреза у 50% больных.

Клиническое обследование. Мы постоянно сталкиваемся с недооценкойзначения обследования гениталий, что, по-видимому, обусловлено неким проявлениемтактичности по отношению к детям с учетом их повышенной эмоциональности,особенно в пубертатном периоде. Однако за такой подход можно поплатиться, незаметив органических аномалий, которые могут вызывать или провоцировать энурез.При клиническом обследовании следует обращать внимание на наличие абдоминальныхмасс (например, прощупываемый после мочеиспускания мочевой пузырь), на стигмы,свидетельствующие о возможных аномалиях спинного мозга (углубления по ходуспинного мозга, нитевидные пятна и др.), признаки дистальной нейропатии(рефлексы, чувствительность, осанка), а также аномалии гениталий, нижних мочевыхпутей и области промежности (эписпадия, гипоспадия, удвоение уретры и др.). Однииз них заметны уже при обычном исследовании, тогда как дистальная нейропатия инарушение функции спинного мозга без целенаправленного обследования могутостаться незамеченными.

Анализ мочи. Патологические изменения, такие как протеинурия,глюкозурия, повышенная экскреция с мочой форменных элементов, гипоизостенуриямогут свидетельствовать о функциональных или органических аномалиях почек илимочевыводящих путей и поэтому требуют более тщательного обследования.

Когда лечить энурез?

Хотя в большинстве случаев энурез с возрастом спонтанно прекращается, понашему мнению, актуальная терапия необходима во всех случаях, когда положениеконкретного больного в обществе становится невыносимым. Поэтому, принимаярешение о лечении энуреза, прежде всего следует учитывать интересы пациента иего семьи. Часто достаточно объяснить суть проблемы ребенку и родителям, заверивих в том, что ситуация вполне разрешима. Если недержание мочи не причиняетбольному страданий и мотивы почти отсутствуют, маловероятно, что какая-либотерапия принесет успех. Несмотря на то, что конечной целью лечения являетсяполное прекращение энуреза, мы считаем успешной и такую терапию, котораяприводит к значительному снижению частоты энуретических эпизодов (хотя бы на50%).

Возможности терапии

Терапия ПНЭ опирается на современные данные и представления о патофизиологииданного заболевания. Лечение мы обычно начинаем с общепринятых терапевтическихподходов (см. табл. 2), которые направлены на коррекцию поведения ребенка иродителей, а также создание условного рефлекса мочеиспускания. Целью данногометода является состояние больного, когда он будет способен контролироватьфункцию мочевого пузыря во время сна. При недостаточной эффективности такоголечения в целом снижения относительной ночной полиурии мы можем дополнитьтерапию синтетическим аналогом. До начала терапии мы ясно и подробно объясняемродителям и ребенку суть, причины энуреза, его естественную склонность ксамопроизвольному прекращению, а также заверяем их в том, что совместнымиусилиями нам удастся справиться с этой проблемой. Во время лечения проводитсярегулярный осмотр пациента в нефрологическом кабинете, его вновь убеждают в том,что он способен избавиться от недержания мочи.

Таблица 2. Возможности лечения первичного ночного энуреза

Возможности терапии ПНЭ
Коррекция поведения ребенка иродителей:
коррекция самооценки пациента;
условнаятерапия;
звуковой сигнализатор ("enuresis alarm")
Фармакотерапия:десмопрессин- антихолинергические вещества при гиперрефлекторном мочевомпузыре- трициклические антидепрессанты в отдельных случаях

Коррекция поведения ребенка и родителей. К этому виду леченияотносятся создание позитивной мотивации, упражнения, направленные на задержаниемочи в пузыре и условная терапия.

Позитивная мотивация пациента может быть эффективной лишь в том случае, когдаребенок заинтересован в успехе и сотрудничает с врачом. Ее целью являетсявоспитание у ребенка чувства ответственности за улучшение своего состояния, чтовозможно лишь при постоянной и значительной поддержке со стороны родителей иврача. Мы рекомендуем ребенку вести дневник, обозначая в нем "сухие ночи"звездочками или рисунками (неудача игнорируется!), за прогрессивное улучшениесостояния ребенка хвалят, ему дают какую-либо награду.

Упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре, опираются напредположение о том, что энурез может быть обусловлен сниженным функциональнымобъемом мочевого пузыря. Для увеличения функционального объема мочевого пузыряразработаны различные технические приемы. Хотя в некоторых работах указывалосьна позитивное терапевтическое воздействие, наш опыт не подтвердил успеха от егоприменения. Определенные приемы ориентированы скорее на коррекциювоспитательного процесса родителями (например, пробуждение ребенка длямочеиспускания ночью и уменьшение приема жидкости в вечерние часы). Ограничениеприема жидкости может быть весьма незначительным, чтобы это не вызывало ссор иконфликтов в семье. Ночное пробуждение ребенка для совершения мочеиспусканияможет приносить симптоматическое облегчение, которое даст возможность сохранить"сухую постель" ночью, однако оно не имеет при решении проблемы длительногоблагоприятного эффекта.

К методам условного лечения относятся, главным образом, применение звуковогосигнализатора, а также психо- и гипнотерапия. Психотерапия, по нашему мнению,показана скорее в сложных случаях, при наличии различных нарушений поведения.Наши собственные наблюдения не позволяют говорить о терапевтическойэффективности психотерапии у детей с простой моносимптомной формой ПНЭ. Однако,строго говоря, опыт применения психо- и гипнотерапии у детей с ПНЭ недостаточендля того, чтобы судить об отсутствии терапевтического воздействия этого видалечения.

Главной формой условного лечения является использование сигнализатора (такназываемый "enuresis alarm"). Речь идет о сигнализационном устройстве слабойсилы тока, контакты которого прикрепляются к нижнему белью ребенка и реагируютна мочеиспускание звуковым сигналом. Это лечение широко применяется уже с 1938г., но у нас пока недостаточно известно. Механизм действия звуковогосигнализатора не совсем ясен. По звуковому сигналу прерывается начатоемочеиспускание, которое привело к активации устройства. Предполагается, что приповторяющихся энуретических эпизодах может происходить ингибирование целой цепифакторов, которые отвечают за срабатывание рефлекса мочеиспускания. Несмотря наотсутствие ясных представлений о механизме действия, применение звуковогосигнализатора благодаря его высокой эффективности по-прежнему рассматривают какпервичную альтернативу в рамках обычного ПНЭ. При его последовательномприменении энурез полностью прекращается почти у 80% пациентов, причем убольшинства из них эффект сохраняется и после окончания лечения. Для успешнойтерапии, однако, нужно, чтобы ребенок по сигналу немедленно поднимался длямочеиспускания. Для этого необходим контроль, а зачастую и прямое вмешательствосо стороны родителей, а также понимание со стороны сестер и братьев, с которымибольной энурезом делит спальню. Лечение обычно не приносит успеха в случаенедостаточной подготовленности родителей к осуществлению этой по-своему сложнойтерапии, эффект от которой в некоторых случаях наступает не настолько скоро, какжелали бы того члены семьи. Если энурез сохраняется после 4 - 6 нед терапии, неимеет смысла подвергать пациента дальнейшим мучениям. В таких случаях лечениелучше прекратить и вернуться к нему только после того, как ситуация в семьестанет более благоприятной.

Фармакотерапия. Большим прогрессом за последние 20 - 25 лет быловыяснение роли регуляции среднесуточной ренальной экскреции воды в патогенезеПНЭ и применение синтетического аналога АДГ в терапии этого состояния.Антихолинергические вещества мы обычно рекомендуем пациентам, имеющимгиперрефлекторный мочевой пузырь. Использование трициклических антидепрессантовв настоящее время пошло на убыль, главным образом, вследствие их низкойантидиуретической эффективности и серьезных побочных воздействий.

Десмопрессин (1-деамино-8D-аргинин вазопрессин, ДДАВП) в современной терапииПНЭ является лекарством, вопрос о целесообразности применения которого решаетсялечащим врачом. Мы рекомендуем его тем пациентам, которые резистентны к обычнымметодам лечения.

Этот синтетический аналог человеческого АДГ первоначально синтезировалиЗаорал и его сотрудники в Праге в 1967 г., а вскоре появились первые работы оего применении при лечении ПНЭ. Начальная доза препарата обычно составляет 7 -14 мг десмопрессина (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм лечения десмопрессином детей с первичным ночнымэнурезом

Препарат вводят интраназально за 1 ч до сна при одновременном ограниченииприема жидкости. Действие проявляется немедленным снижением объема ночногодиуреза, а также снижением случаев недержания у большей части пациентов. Еслисостояние не улучшается в течение 2 нед, можно постепенно начать повышать дозу(максимально до 42 мкг- 6 капель адиуретина) и, таким образом, постепенноопределить минимальную эффективную дозу препарата.

Антидиуретический эффект десмопрессина сопоставим с действенностью звуковогосигнализатора с той лишь разницей, что после кратковременного (менее 3 мес)приема лекарства нередко наступает рецидив недержания мочи. Для сниженияколичества рецидивов Lehotska et al ввели пролонгированную, продолжающуюся около8 мес схему лечения с последующим постепенным прекращением приема десмопрессина.После окончания терапии 62% наблюдаемых детей оставались постоянно "сухими", аеще у 10% частота энуреза снизилась. Для проверки окончательной корректировкисостояния при продолжающемся лечении возможна отмена препарата на 2 нед черезкаждые 6 мес. Количество рецидивов можно также снизить, комбинируяпролонгированную десмопрессиновую терапию с применением звукового сигнализатора.Следует отметить, что терапия десмопрессином приносит успех не только у детей,но и у взрослых, страдающих энурезом. Среди наших пациентов у каждого из 9взрослых, не реагировавших на другие способы лечения, мы достигали полногопрекращения недержания мочи на фоне применения десмопрессина.

Продолжительное лечение десмопрессином не оказывает влияния на другие системыорганизма. Наиболее частым побочным воздействием бывает раздражение слизистойоболочки носа. Поэтому в настоящее время разрабатывают пероральнуютаблетированную форму препарата. За 25 лет применения десмопрессина было описанооколо 30 случаев симптоматической гипонатриемии, вызванной задержкой воды.Однако они почти всегда являлись последствием избыточного потребления жидкости.В этой связи мы подчеркиваем, что даже прием больших доз десмопрессина (до 3 разв день) не приводит к возникновению гипонатриемии в случае, если механизм жаждыне затронут и пациент в состоянии самостоятельно регулировать прием жидкости.

Антихолинергические вещества (оксибутинин) ингибируют спонтанные сокращениямочевого пузыря. Они незаменимы при лечении сложных форм энуреза, которыепроявляются частым мочеиспусканием, сильными позывами к нему, дневнымнедержанием мочи. В очень редких случаях эти средства оказывают эффект припростой моносимптомной форме ПНЭ.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) при лечении ПНЭприменяют все более редко. Их незначительный антиэнуретический эффект, вероятно,связан со слабым антихолинергическим, а также a- и b-адренергическим действием,благодаря которому может повышаться функциональный объем мочевого пузыря.Известно, что они действуют на уровне ЦНС, однако их центральный эффект несоотносится с антиэнуретической активностью. Другими словами, в дозах,назначаемых больным энурезом, эффект трициклических антидепрессантов не связан свлиянием на глубину сна. Терапия эффективна у 60% пациентов, но после ееокончания в большинстве случаев происходит рецидив энуреза. Такое лечение вслучае, если не будет достигнуто эффекта в течение 2 нед, следует немедленнопрекратить. При этом необходимо обратить внимание родителей на потенциальноесерьезное токсическое побочное действие этой группы лекарств. Их следуетпроинформировать также о возможности опасного для жизни отравления в результатеслучайного приема трициклических антидепрессантов братьями или сестрамибольного.