Терапия-энурез

URL

Под ночным недержанием мочи (синонимы - энурез, ночной энурез) следуетпонимать непроизвольное мочеиспускание во сне независимо от того,происходит оно в ночное или дневное время. Мочеиспускание во снеу детей признается естественным явлением. Но возрасте до 4-5 летво сне мочится около 20% детей, 6-7 лет - до 10%, 15-17 лет - около1%. Непроизвольное мочеиспускание во сне наблюдается чаще у мальчиков,чем у девочек. У лиц старше 25 лет ночное недержание мочи встречаетсякрайне редко.
Этиология и патогенез. После рождения дети опорожняют мочевой пузырьот мочи 20-30 и более раз в сутки. Мочеиспускание осуществляетсяпо типу безусловного рефлекса: наполнение мочевого пузыря вызываетрастяжение его стенок и раздражение механорецепторов. Афферентныеимпульсы передаются в спинальный центр мочеиспускания, расположенныйв крестцовом отделе спинного мозга. Ответной реакцией является мочеиспускание.
По мере роста и развития ребенка мочеиспускание во сне вначале прекращаетсяв дневное, а затем и в ночное время. Если во сне возникает необходимостьк мочеиспусканию, то для совершения этого акта ребенок просыпается.С возрастом, по мере увеличения физиологической емкости мочевогопузыря, отпадает нужда в ночных пробуждениях для мочеиспускания,а установление прочных нервных связей между спинальными центрамимочеиспускания, подкорковыми образованиями и корой сравнительнолегко способствует пробуждению.
В 4-5-летнем возрасте большинство детей способны не только просыпатьсядля мочеиспускания, если в этом возникает необходимость, но и управлятьмочеиспусканием (подавлять позывы, прерывать мочеиспускание по желанию).
У некоторых детей, в силу ряда причин, способность к пробуждениюдля мочеиспускания не вырабатывается или утрачивается, и тогда уних с различной частотой возникает непроизвольное мочеиспусканиево сне. Причинами такого состояния могут быть нарушения в любомзвене сложной рефлекторной дуги мочеиспускания: повышение возбудимостиинтероре-цепторов мочевого пузыря, перераздражение спинно-мозговогоцентра мочеиспускания, неадекватная, а в ряде случаев парадоксальнаяреакция подкорковых образований на импульсы, поступающие по рефлекторнойдуге "мочевой пузырь - спинной мозг - подкорковые образования- кора головного мозга". Важное место в развитии энуреза отводитсяинертности основных нервных процессов в коре головного мозга, вследствиечего переход от разлитого торможения к пробуждению происходит медленно.Если потребность к опорожнению мочевого пузыря возникает на фазеглубокого сна, то возможность совершения непроизвольного мочеиспусканияво сне увеличивается.
Основными условиями, способствующими непроизвольному мочеиспусканиюво сне, являются: физическое и нервное переутомление и перенапряжение,излишний прием пищи и жидкости перед сном, в том числе употреблениеалкогольных напитков, отход ко сну с переполненным мочевым пузырем,аномалии развития и заболевания мочеполовых органов.
Классификация. Различают врожденное (первичное) и приобретенное(вторичное) ночное недержание мочи. Как первичный, так и вторичныйэнурез может давать рецидивы - рецидивное ночное недержание мочи.По происхождению выделяются следующие формы энуреза: функциональный.психогенно обусловленный, органический и смешанного происхождения.По времени проявления энуреза в течение суток следует различать:ночной энурез (наиболее частая форма), ночной и дневной, крайнередко наблюдается только дневной энурез. В зависимости от частотынепроизвольных мочеиспусканий во сне он бывает: частым (непроизвольноемочеиспускание происходит каждую ночь или по нескольку раз за ночь),умеренным - 2-3 раза в неделю и редким - 2-3 непроизвольных мочеиспусканияво сне в месяц. В диагнозе необходимо указывать все основные показатели,характеризующие проявление болезни
Клиника. Непроизвольное мочеиспускание во сне является основнымпроявлением болезни, вынуждающим больного или его родителей обращатьсяза медицинской помощью и советом врачей. У одних больных мочеиспусканиево сне происходит без видимых внешних проявлений, другие больныеперед мочеиспусканием ведут себя беспокойно и нередко с появлениемпервых капель мочи просыпаются. Мочеиспускание во сне наступаетчерез различные временные промежутки даже у одного и того же больного.Наблюдения за лицами, страдающими энурезом, одинакового возрастапоказали, что у них при каждом мочеиспускании во сне выводится неодинаковоеколичество мочи. Причем эти колебания могут быть значительными:от 200 до 400 мл и более.
Часть больных энурезом указывает на ненормальность мочеиспусканияи в состоянии бодрствования: учащенные, болезненные, повелительные.В холодное время года энурез проявляется чаще.
У взрослых имеются некоторые особенности в проявлении энуреза. Длительноетечение и безуспешное лечение заболевания неблагоприятно сказываютсяна психике больных. У большинства из них развиваются различной степениневротические проявления. Некоторые больные перестают верить в лечение,избегают пребывания в коллективах, под всяким предлогом отказываетсяот проживания в общежитиях, направления в пионерлагерь, стройотрядыи т.п.
Диагностика. При обследовании больного необходимо изучить: начало,течение и лечение болезни- ее клинические особенности- состояниесна, время проявления энуреза, его частоту, количество выведенноймочи при каждом мочеиспускании- суточный, дневной и ночной энурези особенности энуреза при нагрузочных пробах (сухоедении и воднойнагрузке)- определить наличие сопутствующих заболеваний нервнойсистемы, мочеполовых, ЛОР-органов и др.
Обязательно должно проводиться тщательное изучение личности больного,его характерологических особенностей, условий военного труда и быта.Необходимо помнить, что олигофрения (слабоумие) сравнительно частосопровождается непроизвольным мочеиспусканием во сне, а иногда ив состоянии бодрствования. Ряд авторов рассматривает энурез какэквивалент эпилепсии. Действительно, энурез у больных эпилепсиейнаблюдается чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием.В случаях упорно текущего энуреза и при подозрении на наличие психическогорасстройства, а также в случаях, когда заболевание нельзя объяснитьдругими причинами, необходимо, чтобы больного обследовал психиатр.
В диагностике энуреза определенное значение отводится электроэнцефалографии(ЭЭГ). Ее проводят как в состоянии бодрствования, так и во сне.Особую ценность имеют ЭЭГ, зарегистрированные во время мочеис пускания,а также в период засыпания и пробуждения больного.
Наблюдения показали, что у большинства больных ночным недержаниеммочи в состоянии бодрствования регистрируется нормальная ЭЭГ с хорошовыраженными альфа-волнами, но несколько ослабленными по "астеническомутипу" реакциями на индифферентные раздражители. На слова, относящиесяк заболеванию ("мокрая простыня", "моча" и др.),появляются отчетливо выраженные изменения ЭЭГ, что свидетельствуето наличии очага повышенной возбудимости коры головного мозга, связанногос заболеванием. Во время сна у больных отмечаются периоды появлениявысоковольтных медленных колебаний, сопровождающихся изменениямисердечного ритма, дыхания, а иногда и ночным энурезом.Кроме этогоу больных энурезом необходимо проводить:
- определение физиологической и экспериментальной емкости моче-.вого пузыря;
- цистоскопию (разрыхление шейки мочевого пузыря, чрезмерная инъецированностьсосудов слизистой, трабекупярность, наличие дивертикулов, полипозныхразрастаний, склероза шейки мочевого пузыря, симптома Алексеева-Шрамаи др.) ;
- рентгенологические исследования (обзорную рентгенографию органовмочевыделения, выделительную, а иногда и инфузионную урографию,цисто-графию в двух проекциях) ;
- цистографию или цистоуретрокинематографию в момент мочеиспускания;
- фракционную цистометрию. Другие инструментальные исследованияпроводят по специальным показаниям.
Диагноз "ночное недержание мочи" обязывает к определеннымэкспертным выводам, поэтому его следует выставлять только послезавершения всех диагностических исследований. До получения окончательныхдиагностических выводов необходимо пользоваться менее определеннымиформулировками, как то: "обследование по поводу жалоб на ночноенедержание мочи", "жалоб на мочеиспускание в постель"и т.п.
Особенности обследования военнослужащих, страдающих энурезом. Врачвоинской части (с помощью командиров) при поступлении молодого пополненияв воинскую часть обязан выявить лиц, страдающих ночным недержаниеммочи, как путем опроса, так и активного наблюдения в первые неделипребывания пополнения в воинской части.
Военнослужащего, предъявившего жалобы на ночное недержание мочи,а также активно выявленного, следует взять на учет для медицинскогообследования и проведения необходимых лечебных и профилактическихмероприятий.
При взятии этих лиц на учет врачу воинской части необходимо: - тщательнособрать анамнез болезни и жизни, установить начало заболевания,выяснить частоту обращения обследуемого за медицинской помощью допризыва на военную службу и во время прохождения ее, изучить особенноститечения болезни и лечения больного, ознакомиться с режимом военноготруда и быта обследуемого, частотой энуреза до и во время прохожденияслужбы, изучить наследственность, семейный анамнез;
- провести осмотр больного (общее состояние и развитие, состояниенервной системы, органов мочевыделения и наружных половых органов,кожных покровов, макроскопическое изучение мочи) ;
- направить письмо в военкомат по месту жительства обследуемогос просьбой подтвердить заболевание энурезом до призыва в армию,обращение за медицинской помощью к врачу, пребывание на лечениив больнице и т.д.
Подтверждение факта ночного недержания мочи непосредственным командиромобследуемого является основанием для госпитализации военнослужащегов лазарет части на 5-7 дней, где помимо уточнения анамнестическихданных и осмотра больного в первые сутки проводятся лабораторныйанализ мочи и проба по Зимницкому. В последующие дни от подъемадо отбоя определяются частота и время мочеиспусканий, количествомочи, изучается дневной и ночной диурез при обычном режиме и приограниченном приеме жидкости. Результаты медицинского обследованияи наблюдения вносятся в медицинскую книжку военнослужащего.
По окончании обследования в медпункте лица, предъявляющие жалобына недержание мочи, направляются в поликлинику на консультацию кневропатологу, урологу, а по показаниям и к другим специалистамв целях исключения заболеваний, способных вызвать расстройство мочеиспускания.
Лица, у которых при поликлиническом обследовании находят органическиеизменения со стороны центральной нервной системы или мочеполовыхорганов, способствующие проявлению ночного недержания мочи, направляютсяна стационарное обследование и лечение, по окончании которого онипредставляются на освидетельствование в госпитальную военно-врачебнуюкомиссию в целях определения степени годности к военной службе.
Лица, предъявляющие жалобы на ночное недержание мочи, у которыхпри поликлиническом обследовании не выявлено заболеваний, являющихсяоснованием для направления в стационар, возвращаются в воинскуючасть. В воинской части они продолжают находиться под динамическимнаблюдением врача, им проводятся лечебно-профилактические мероприятияв соответствии с указаниями врачей поликлиники. Следует обеспечитьэтим военнослужащим в необходимых случаях смену нательного и постельногобелья, а также выдачу клеенок. Категорически запрещаются изъятиеу них постельных принадлежностей, а также ночные побудки. Вокругбольного в подразделении должна быть создана здоровая, товарищескаяобстановка.
В случаях когда лечебно-профилактические мероприятия, проводимыеамбулаторно и в лазарете воинской части, не дают положительногорезультата, лица, предъявляющие жалобы на недержание мочи, направляютсяв госпиталь (в неврологическое или урологическое отделение) длядальнейшего обследования, лечения и освидетельствования ВВК,
Военнослужащие, поступающие в госпиталь, кроме обычно представляемыхдокументов, должны иметь: служебную и медицинскую характеристикуи минимум три акта, фиксирующих случаи ночного недержания мочи,когда эти военнослужащие находились в подразделении.
В служебной характеристике следует указать об отношении военнослужащегок своим служебным обязанностям, степени его выносливости и дисциплинированности,о взаимоотношениях в коллективе, об особенностях поведения (замкнутость,неуживчивость, конфликтность и т.д.) .
В медицинской характеристике необходимо отразить наличие или отсутствиеу больного неврологической симптоматики, а также указать результатыобследования и лечебных мероприятий, проведенных в воинской части,отношение больного к лечению.
Повторная госпитализация лиц, предъявляющих жалобы на ночное недержаниемочи, возможна после выполнения лечебно-профилактических указанийврачей госпиталя, на что уходит не менее 6 мес после предыдущейгоспитализации.
Лечение. Лечение военнослужащих, предъявляющих жалобы на ночноенедержание мочи, проводится при воинской части, в поликлинике игоспитале. Во всех случаях оно должно быть комплексным и включать:
психотерапевтическое воздействие,
- мероприятия, направленные на укрепление общего состояния больного,нормализацию труда и отдыха;
- тренировки в целях увеличения возможности активного управленияпозывом на мочеиспускание, самим актом мочеиспускания, а также тренировки,направленные на увеличение емкости мочевого пузыря;
- проведение медикаментозного, физиотерапевтического, аппаратногои других видов печения- - лечение сопутствующих заболеваний.
Объем и содержание лечения зависят от места лечения, индивидуальныхособенностей больного, наличия сопутствующих заболеваний, но принципиальный план лечения остается единым.
Наблюдения показывают, что подавляющее большинство военнослужащих,страдающих энурезом, несмотря на эмоциональную угнетенность, связаннуюс болезнью, имеют большое желание служить в армии. Они охотно лечатся,выполняют все профилактические рекомендации и делают все для того,чтобы сохранить и закрепить достигнутый успех в лечении. Одним изважнейших условий успешного лечения больных ночным энурезом являетсяморально-психологическая, товарищеская поддержка со стороны медицинскихработников, командиров и всего коллектива. Нужно помнить, что лица,страдающие энурезом, имеют часто повышенную психическую ранимостьи болезненную впечатлительность. Поэтому в воинской части (в подразделении)должна быть создана обстановка чуткого и внимательного отношенияк больному.
Крайне необходимы нормальные санитарно-гигиенические условия размещениявоеннослужащих, страдающих энурезом, так как переохлаждение легкопровоцирует обострение ночного недержания мочи. Сухое тепло, свежеенательное и постельное белье, нормальные условия сна и отдыха являютсяважнейшими условиями успешного лечения. Больных необходимо обеспечиватьподпростынной клеенкой и мочеприемником, выделять время для надеванияи снятия мочеприемника и ухода за ним.
Важное общеукрепляющее влияние оказывают на больного система самозакаливанияи лечебная физкультура, особенно показаны больным упражнения, направленныена укрепление брюшного пресса и мышц промежности.
Обязательно проводится трудовая терапия как система лечебного воздействияна больного, стимулирующая лечение и способствующая выздоровлению.Она должна укреплять больного физически, не расстраивать сон, чередоватьсяс отдыхом. Трудотерапия больных энурезом основывается на строгомдозировании, принципе постепенности и последовательности в ее расширении,дифференцированности в зависимости от особенностей личности больного,его желания и возможностей. Лучше, если труд носит коллективныйхарактер.
Тренировки с целью увеличения возможности активного управления позывомна мочеиспускание, самим актом мочеиспускания, а также тренировки,направленные на увеличение физиологической емкости мочевого пузыря,являются ведущей составной частью лечения больных энурезом. Их проводятпод руководством врача при активном участии больного.. Больной должензнать, что здоровые люди в ночное время для мочеиспускания, какправило, не просыпаются, ибо в этом нет необходимости. При употреблениибольшого количества жидкости в послеобеденное время, особенно передсном (вода, чай, пища из жидких блюд, пиво, алкоголь и т.п.), илив результате приема на ночь мочегонных средств у человека возникаетнеобходимость в опорожнении мочевого пузыря в ночное время для чегоздоровые люди просыпаются. У больных энурезом пробуждение для мочеиспусканиянаступает не всегда. Поэтому больной должен заботиться о том, чтобыу него не было условий к перенаполнению мочевого пузыря в ночноевремя.
После утреннего подъема и до 18 ч больным прием жидкости не ограничивается.После 18 ч употребление жидкости не рекомендуется. В течение неделиопределяется количество мочеиспусканий и объем выведенной мочи прикаждом мочеиспускании. Этот учет ведет больной сам под наблюдениеммедицинского работника. Затем врач и больной проводят разбор и анализнедельных наблюдений. Если больной в течение дня мочится часто (более4 раз) и при каждом мочеиспускании выводит мочи менее 200-300 мл,ему следует рекомендовать тренировки по увеличению емкости мочевогопузыря и уменьшению частоты мочеиспускания. Их проводят путем активногогашения позывов на мочеиспускание, перенесения акта мочеиспусканияна более отдаленное время. Тренировки больной проводит постоянно,настойчиво и длительно. Суточный диурез во время тренировок не долженпревышать 1300-1500 мл мочи при 3-4 мочеиспусканиях.
Активное управление актом мочеиспускания включает: вызывание мочеиспусканиябез позывов, по желанию, активное прерывание, задержка акта мочеиспускания.
У некоторых больных учащение мочеиспускания объясняется наличиемвоспалительных изменений в мочеполовых органах. Им необходимо проводитьпротивовоспалительное лечение, в результате которого снимается императивностьпозывов к мочеиспусканию и увеличивается физиологическая емкостьмочевого пузыря.
Из лекарственных средств, повышающих обменные и окислительные процессыв организме, способствующих общеукрепляющему лечению, применяютсявитамины А, РР, E, В1, В6 в обычной дозировке, аскорбиновая кислотапо 0,5-1 г в сутки.
В лечении больных широко используются препараты красавки, способствующиепонижению тонуса детрузора и увеличению физиологической емкостимочевого пузыря. Их применяют в свечах, таблетках, порошках илив виде электрофореза на область мочевого пузыря 0,1% раствором атропина.Предложены прописи, составной частью которых является препарат красавки,например: энурезол (секуринин - 0,002 г. экстракт красавки - 0,04г, эфедрина гидрохлорид - 0,003 г, тиамина бромид - 0,01 г, кальцияглюконат - 0,1 г). Эту пропись рекомендуется назначать по 1-2 таблеткидва раза в день в течение месяца. При назначении препаратов красавкиили ее алкалоида-атропина следует помнить о том, что они вызываютрасширение зрачков. Принимающих эти препараты в ночное время в нарядыне назначают.
При применении препаратов красавки следует также соблюдать осторожностьв дозировке и учитывать возможность повышенной индивидуальной чувствительностибольных.
Для уменьшения интенсивности мочеотделения в ночное время необходимо:не принимать жидкость позже 18 часов, исключить лекарственные вещества,способствующие повышению диуреза, применять антидиуретические средства(адиурекрин - 0,05 г, порошок или мазь. вводить на ночь в полостьносовых ходов). Имеются сообщения о высокой эффективности лечениябольных энурезом адиуретином - препаратом той же группы, что и адиурекрин.
Особенно широко в лечении больных ночным недержанием мочи в последниедва десятилетия используются антидепрессанты. главным из них являетсяимизин (мелипрамин, имипрамин, тофранил) .
Имизин применяется в таблетках .(0.025 г) или в ампулах (по 2 мл1,25% раствора). Начинать прием имизина следует после завтрака с5-10мг дозу постепенно увеличивают до наступления эффекта: уменьшениятоски и двигательной заторможенности, улучшения настроения, повышенияпсихического тонуса. После наступления эффекта и установления егохорошей переносимости имизин назначается больным в дозах 25-50 мг.Перед сном больной должен опорожнить мочевой пузырь, лечь в постельи на ночь принять 2 таблетки (50 мг) имизина. Можно такую же дозупрепарата ввести парентерально. Более 75 мг имизина на прием нерекомендуется. Длительность приема препарата с лечебной целью около30-45 дней. 8 случаях выраженной заторможенности больного, при наличииастено-депрессивных состояний имизин применяют с лечебной цельюв небольших дозах (0,01 г) утром и в средних терапевтических дозахна ночь. За 2-3 часа перед отходом ко сну имизин не назначается,так как благодаря положительному влиянию его на подвижность основныхнервных процессов он вызывает бессонницу. Завершается лечение имизиномпутем постепенного понижения дозы.
Вполне удовлетворительный и стойкий эффект получают при лечениибольных энурезом психостимуляторами (сиднокарб и сиднофен). Онипоказаны больным, у которых энурез протекает на фоне вялости, заторможенности.при астении, повышенной сонливости, пониженной работоспособности,астено-невротических реакциях и глубоком сне. Сиднокарб и сиднофенне назначаются при повышенной раздражительности и возбудимости больных.Методика применения психостимуляторов такая же. как и имизина. Максимальнаятерапевтическая доза сиднокарба - 50 мг, а сиднофена - 25 мг. Психостимуляторыпротивопоказаны при приеме антидепрессантов. Эти препараты назначаютсяневропатологом или психиатром, когда лечение больных проводитсяпод их наблюдением. Отмечено также положительное влияние церебролизинапри закапывание в нос по 2-3 капли в течении 2 недель.Из физиотерапевтическихпроцедур при лечении рекомендуются восходящий душ, фарадизация промежности,диадинамотерапия ректальным электродом.
Длительность лечения -2-4 нед после получения положительного результата.Более 3 мес аппаратное лечение применять нецелесообразно.
В случаях упорного течения энуреза, трудно поддающегося перечисленнымспособам лечения, применяются околопростатические новокаиновые блокадыпромежностным доступом. После предварительного очищения кишечникаи опорожнения мочевого пузыря иглу вводят через срединный про-межностныйукол под контролем пальца, находящегося в прямой кишке, до основанияпредстательной железы.
Новокаиновые инфильтрации околопузырнои и околопростатической клетчаткипроводятся 2 раза в неделю, на одну инъекцию расходуется 70- 100мл 0,25% раствора новокаина, на курс до 4 блокад. При отсутствииэффекта курс новокаиновых блокад можно повторить.
Эффективных способов оперативного лечения больных энурезом не существует.
В обязательном порядке у лиц с н очным недержанием мочи проводитсявыявление и лечение сопутствующих заболеваний, особенно нервно-психическойсферы, ЛОР-органов и мочеполовой системы.
Военно-врачебная экспертиза. Вопрос о годности к военной службев мирное время военнослужащих и граждан при первоначальной постановкина воинский учет ,страдающих ночным недержанием мочи, должен решатьсяна основании приказа №315 МО РФ 1995года. По статье №88-ночное недержаниемочи. Категория годности этих лиц: ограниченно годны к военной службе.Для граждан ,предназначаемых для прохождения военной службы на подводныхлодках признаются не годны к военной службе. Военнослужащие плавающегосостава ВМФ, предъявившие жалобы на непроизвольное мочеиспусканиево сне, помещаются для наблюдения в лазарет корабля (части) на несколькодней. В целях исключения органических
изменений или заболеваний, способных вызвать расстройство мочеиспускания,эти лица направляются на консультацию в поликлинику к невропатологуи урологу, а при необходимости и к другим специалистам. При установлениидиагноза ночного недержания мочи военнослужащие плавающего составапредставляются на освидетельствование в военно-врачебную комиссиюи признаются негодными к службе в плавающем составе ВМФ, годнымик нестроевой службе на берегу.Военнослужащие контрактной службыстрадающие стойким ночным недержанием мочи с частыми и умереннымипроявлениями заболевания при безуспешности лечения, и, как правило,после повторного госпитального обследования и лечения должны признаватьсяограничено годными в мирное время, годными к строевой службе в военноевремя в каждом отдельном случае строго индивидуально, на основаниисовокупности данных наблюдения, обследования и лечения
Лица с редкими непроизвольными мочеиспусканиями во сне (2-3 разав месяц) должны находиться под динамическим наблюдением врача воинскойчасти с проведением необходимых лечебно-профилактических мероприятий.
Дальнейшее их обследование, лечение и военно-врачебная экспертизаосуществляются так же, как и у остальных категорий военнослужащих.
Степень годности к военной службе лиц офицерского состава, у которыхпосле перенесенных заболеваний или травм имеются органические изменениясо стороны центральной нервной системы, мочеполовых органов (последствиятравм), способные вызвать ночное недержание мочи, определяется строгоиндивидуально с учетом военной специальности и конкретных условийслужбы в данном виде Вооруженных Сил, роде войск.
В случае признания военнослужащего негодным к службе вследствиеночного недержания мочи постановление о причинной связи этого заболеваниявыносится с учетом этиологического фактора. Если достоверно установлено,что военнослужащий страдает ночным недержанием мочи с детства ибыл неправильно призван на действительную военную службу, то постановлениео причинной связи его выносится в формулировке: "Заболеваниене связано со службой в Вооруженных Силах". В тех случаях,когда достоверно установлено, что ранее наблюдавшееся ночное недержаниемочи к моменту призыва на действительную военную службу прекратилось,а после призыва под влиянием неблагоприятных факторов возобновилось,то постановление о причинной связи следует выносить в формулировке:"Заболевание получено в период прохождения военной службы".
Если ночное недержание мочи является симптомом (осложнением) перенесенногов период службы заболевания или травмы, то постановление о причиннойсвязи выносится по основному заболеванию (последствиям травмы) взависимости от этиологического момента заболевания или обстоятельств,при которых получена травма.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕИОЙ ЛИТЕРАРУРЫ
1.Буянов М.И. Недержание мочи. М-1987г.
2.Берко Н.С. О лечении и экспертизе ночного недержания
мочи. Воен.Мед-журнал 1975 №11.
3.Бондарев А.И. Эффективность лечения больных энурезом в условияхчасти. Воен.Мед-журнал 1980 №1.

Видео: Энурез у ребенка лечение гипнозом. Консультация психолога Николая Никитенко