Медицинское законодательство: права, документы, обязанности, нормы, акты.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗ9 января 1998 г. N 2ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИЙ ПО ИММУНОСЕРОЛОГИИВ целях совершенствования системы обеспечения иммунологическойбезопасности переливания крови и ее компонентов, профилактикипосттрансфузионных реакций и осложненийПРИКАЗЫВАЮ:I. Ввести в действие с 01.02.98:1. Инструкцию попредупреждениюнесовместимостиприпереливании крови (приложение 1).2. Инструкциюпоизготовлениюстандартныхизогемагглютинирующих сывороток для определения группы кровисистемы АВО (приложение 2).3. Инструкцию по определению группы крови системы АВО припомощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток (приложение 3).4. Инструкцию по применению цоликлонов анти-А, анти-В ианти-АВ диагностических жидких для определения группы кровисистемы АВО (антитела моноклональные анти-А, анти-В, анти-АВ)(приложение 4).5. Инструкцию по изготовлению стандартных сывороток иреагента антирезус (приложение 5).6. Инструкцию по удалению из сывороток антирезус антителдругой специфичности (приложение 6).7. Инструкцию по определению резус-принадлежности крови(приложение 7).8. Инструкцию по определению резус-принадлежности крови наплоскости без подогрева и по изготовлению стандартной сыворотки иреактива антирезус, предназначенных для этой цели (приложение 8).9. Инструкцию по применению цоликлона анти-D диагностическогожидкого для определения D антигена системы резус (антителамоноклональные анти-D) (приложение 9).10. Инструкцию по применению анти-D IgM моноклональногореагента для определения резус-принадлежности (цоликлона анти-Dсупер) (приложение 10).11. Инструкцию по исследованию сыворотки наналичиерезус-антител (приложение 11).12. Инструкциюпоизготовлению редких сывороток,предназначенных для определения различных изоантигенов эритроцитовчеловека (приложение 12).13. Инструкцию по применению цоликлона анти-С моноклональногодля определения антигена С системы резус на эритроцитах человека(цоликлон анти-С супер) (приложение 13).14. Инструкцию по применению цоликлона анти-Е моноклональногодля определения антигена Е системы резус на эритроцитах человека(цоликлон анти-Е супер) (приложение 14).15. Инструкцию по предупреждениюпосттрансфузионныхосложнений, обусловленных факторами Kell и c(hr`) (приложение 15).16 Инструкцию по иммунизации доноров для получения сыворотки ииммуноглобулина антирезус (приложение 16).17. Инструкцию по взятию и учету крови, получаемой от доноровмалыми дозами, для приготовлениястандартныхэритроцитов(приложение 17).18. Инструкцию по определению иммунных антител групповойсистемы АВО (приложение 18).19. Инструкцию по изготовлению консервированных стандартныхэритроцитов и их применению в изосерологических исследованиях(приложение 19).2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектовРоссийской Федерацииобеспечитьнеукоснительное применениеутвержденных инструкций.3. Управлению организации медицинской помощи населению,Управлению охраны здоровья матери и ребенка обеспечить контроль засвоевременным внедрением в практику и качеством проведенияиммуносерологических исследований.4. Считать недействующими на территории Российской Федерации:1. Инструкцию попредупреждениюнесовместимостиприпереливании крови,утвержденную Минздравом СССР 05.12.90N 05-14/37-14.2. Инструкциюпоизготовлениюстандартныхизогемагглютинирующих сывороток для определения групп кровисистемы АВО, утвержденную Минздравом СССР 07.09.90 N 05-14/26.3. Инструкцию по определению групп крови системы АВО припомощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток, утвержденнуюМинздравом СССР 07.09.90 N 05-14/27.4. Инструкцию по изготовлению стандартных сывороток и реагентаантирезус, утвержденную Минздравом СССР 07.09.90 N 05-14/28.5. Методические рекомендации "Удаление из сыворотки антирезусантител другой специфичности", утвержденную Минздравом СССР27.11.90 N 10-11/136.6. Инструкцию по определению резус-принадлежности крови,утвержденную Минздравом СССР 07.09.90 N 05-14/29.7. Инструкцию по определению резус-принадлежности крови наплоскости без подогрева и по изготовлению стандартной сыворотки иреактива антирезус, предназначенных для этой цели, утвержденнуюМинздравом СССР 06.12.90 N 05-14/38-14.8. Инструкцию по применению цоликлона анти-Dдиагностического жидкого для определения D антигена системы Резус(антитела моноклональные анти-D), утвержденную Минздравом СССР21.08.90.9. Инструкцию по исследованию сывороткинаналичиерезус-антител, утвержденную Минздравом СССР 07.09.90 N 05-14/30.10. Временную инструкцию по изготовлению сывороток редкихгрупп, предназначенных для определения различных изоантигеновэритроцитов человека, утвержденную Минздравом СССР 26.03.79N 06-14/3.11. Методические рекомендации "Иммунизация доноров дляполучения сыворотки и иммуноглобулина антирезус", утвержденнуюМинздравом СССР 27.11.90 N 10-11/138.12. Инструкцию по взятию и учету крови, получаемой от доноровмалыми дозами, для приготовления стандартныхэритроцитов,утвержденную Минздравом СССР 14.10.76 N 06-14/1.13. Методические рекомендации "Определение иммунных антителгрупповой системы АВО", утвержденные Минздравом СССР 27.11.90N 10-11/135.5. Считать утратившими силу:1. Инструкцию по применению цоликлонов анти-А, анти-В ианти-АВ диагностических жидких для определения групп кровичеловека системы АВО (антитела моноклональные анти-А, анти-В,анти-АВ), утвержденную Минздравмедпромом России 17.03.95.2. Инструкцию по применению анти-Rhо(D) lgM моноклональногореагента для определения резус-принадлежности крови человека(цоликлона анти-D супер), утвержденную Минздравмедпромом России14.07.94.3. Инструкцию поприменениюцоликлонаанти-rh`(С)моноклонального для определения антигена С системы Резус наэритроцитах человека (цоликлон анти-С супер), утвержденнуюМинздравмедпромом России 17.03.95.4. Методические рекомендации "Способ выявления иммунныханти-А, анти-В антител в сыворотке крови человека", утвержденнуюМинздравом РСФСР 15.09.89.6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить назаместителя Министра Стародубова В.И.МинистрздравоохраненияРоссийской ФедерацииТ.Б.ДМИТРИЕВАПриложение N 1УТВЕРЖДЕНОПриказ Минздрава Россииот 09.01.1998 г. N 2ИНСТРУКЦИЯПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ НЕСОВМЕСТИМОСТИПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИI. ВВЕДЕНИЕ1. Общие сведения.Основным принципом предупреждения гемотрансфузионныхосложнений является обеспечение совместимости крови донора иреципиента.Прежде чем приступить к переливанию крови, врач долженпредусмотреть, чтобы кровь доноров была совместима с кровьюреципиента.Под совместимостью понимается благоприятное сочетание кровидонора и реципиента. Биологически невозможное их сочетание поантигенам и антителам различных групповых систем определяетнесовместимость крови донора и реципиента.В настоящее время известно более 11 групповых систем кровичеловека, но значение их в переливании крови неравноценно. Впервую очередь совместимость при переливании крови должна бытьобеспечена правильным выбором донора по группам крови системы АВОи резус-антигену D.2. Группы крови АВО.Наибольшее значение для обеспечения совместимостиприпереливании крови имеет выбор крови по системе АВО.Под группами крови АВО подразумеваются различные сочетанияантигенных свойств эритроцитов, называемых агглютиногенами, иантител по отношению к ним - агглютининов, находящихся в плазмекрови людей.Существуют два групповых агглютиногена - А и В и два групповыхагглютинина - альфа и бета. Различные сочетания этих свойствобразуют четыре группы крови:+----------------+----------------+--------------+--------------+||Агглютиногены | Антитела | Частота|| Обозначение |в эритроцитах | в плазме |встречаемости |||| | в процентах |+----------------+----------------+--------------+--------------+|О альфа бета (I)| нет |анти-А(альфа) | 33,5 ||||анти-В(бета) | |+----------------+----------------+--------------+--------------+|А бета (II)| А|анти-В(бета) | 37,8 |+----------------+----------------+--------------+--------------+|В альфа (III) | В|анти-А(альфа) | 20,6 |+----------------+----------------+--------------+--------------+| АВо (IV) | А, В | нет | 8,1 |+----------------+----------------+--------------+--------------+Агглютинин А (альфа) является антителом по отношению кагглютиногену А, а агглютинин В (бета) является антителом поотношению к агглютиногену В. Ошибочное переливание иногруппнойкрови, содержащей агглютиногены, против которых у больного имеютсяантитела, т.е. крови, содержащей агглютиноген А, при наличии уреципиента агглютининов альфа (анти-А) или крови, содержащейагглютиноген В, при наличии у реципиента агглютинина бета(анти-В), приводит к явлению несовместимости.3. Система Резус (Rh-Hr).Кроме антигенов системы АВО в эритроцитах людей имеетсямножество других антигенов, образующих различные групповыесистемы, независимые как от системы АВО, так и друг от друга.Наиболее важное значение при переливании крови, после группкрови АВО, имеют антигены системы резус D, C, E, с, е, Cw,особенно обладающий наибольшей активностью антиген D, называемыйрезус-фактором.Эти антигены, находясь в эритроцитах людей в различныхсочетаниях, образуют 28 фенотипов (см. "Инструкцию по определениюрезус-принадлежности крови").Так же, как и антиген D, любой другой фактор этой системыможет вызвать образование изоиммунных антител у лиц, его неимеющих, однако значительно реже и, большей частью, лишь каксопутствующих антителам против антигена D.Главным отличием системы резус от системы АВО является то, чтов крови людей содержатся только агглютиногены этой системы, аантител по отношению к ним, подобных антителам альфа и бетасистемы АВО, обычно, в норме у людей не имеется.Однако у резус-отрицательных лиц при некоторых условиях (припереливании или при другом способе введения резус-положительнойкрови или во время беременности женщины резус-положительнымплодом) может произойти сенсибилизация, т.е. могут образоватьсяизоиммунные антитела антирезус.Последствием этой сенсибилизации у беременной женщины являетсярождение детей с гемолитической болезнью или внутриутробная смертьплода. Поэтому наличие у женщин такого анамнеза, так же каксведения о трансфузионных реакциях как у женщин, так и у мужчин,уже указывают на возможное наличие у них резус-антител.Если больному, в крови которого имеются резус-антитела,ошибочно перелить резус-положительную кровь, то это приведет кявлению несовместимости.Лиц, в крови которых содержится резус-антиген D, т.е.резус-положительных (Rh+), около 85%.15% людей являются резус-отрицательными (rh-). (Вычисленосреди лиц русской национальности).4. Значение других групповых систем эритроцитовприпереливании крови.Антигены других групповых систем также обладают активностью, впервую очередь Келл (K), Даффи (Fy), Кидд (Jk), затем антигенысистемы MNSs и другие.Однако антигенная активность их значительно ниже и антитела поотношению к ним встречаются редко.Антитела ко всем этим антигенам могут образоваться у человекалюбой группы системы АВО, а также, кроме антител анти-D,независимо от резус-принадлежности, т.е. как урезус-отрицательных, так и у резус-положительных лиц. Образуютсяони при тех же условиях, что и антитела анти-D, т.е. при повторномвведении крови и беременностях, и могут служить причинойзаболевания новорожденного или трансфузионного осложнения.5. Причины несовместимости и меры ее предупреждения.Если реципиенту, в крови которого имеются антитела, перелитькровь донора, эритроциты которого содержат антигены, противкоторых направлены эти антитела, такая кровь будет разрушаться ворганизме реципиента, т.е. она является для него несовместимой.Перед переливанием крови врач должен убедиться в том, чтопредназначенная для переливания кровь не содержит антигенов,против которых в крови больного имеются антитела, т.е. совместимас кровью реципиента.Для того, чтобы не допустить переливания несовместимой крови иследующих за этим клинических проявлений несовместимости, врач,переливающий кровь, обязан:- правильно выбрать кровь в отношении групп крови системы АВО-- правильно выбрать кровь в отношении резус-принадлежности-- проверить всю относящуюся к этому документацию-- произвести контрольные исследования, включающие пробы насовместимость.Врач должен также учесть, что кроме нормально существующихантител системы АВО - альфа и бета и имеющих большое практическоезначение изоиммунных антител антирезус-D у реципиента, хотя изначительно реже, могут встретиться антитела к другим антигенамэритроцитов: С, Е, с, е, Сw, K, Fy, Jk, M, N, S, s и др.Предупреждению несовместимости по отношению к этим антигенам,так же как и в отношении антигена D должно, в первую очередь,служить тщательное выявление трансфузионного и акушерскогоанамнеза. Кроме того, несовместимость к некоторым из них можетбыть установлена при проведении проб на совместимость.6. Выбор крови, совместимой в отношении групп крови АВО (см.рис. 1).<*>--------------------------------<*> - Рисунки не приводятся.Вопросы совместимости в отношении групп системы АВО решаютсяразлично в зависимости от того, переливается ли цельная кровь илипредполагается использовать эритроциты, освобожденные от плазмы(отмытые, размороженные).а) при переливании цельной крови она должна быть одноименнойпо группам АВО, т.е. реципиенту может переливаться кровь той жегруппы, к которой принадлежит он сам. При переливании цельнойкрови детям это правило является обязательным.При переливании крови взрослым реципиентам в исключительныхслучаях допускается переливание крови группы 0 (I) реципиентамдругой группы, однако количество переливаемой крови в этих случаяхдолжно быть ограничено.Эти ограничения связаны с тем, что групповые антитела удоноров группы 0(I), особенно агглютинины альфа (анти-А), иногданосят иммунный характер, бывают очень активными и поэтому могутвызывать разрушение эритроцитов крови реципиента другой группы-б) при использовании эритроцитов, освобожденных от плазмы(отмытых, размороженных), эритроциты группы 0(I) являются как быуниверсальной трансфузионной средой и могут быть перелитыреципиенту любой группы. Реципиенты группы АВ (IV), в кровикоторых не содержится групповых антител, являются как быуниверсальными реципиентами и им могут быть перелиты эритроцитылюбой группы крови, освобожденные от плазмы.7. Выбор крови, совместимой в отношении резус-антигена D.Кроме групп системы АВО, при переливании крови должнаучитываться резус-принадлежность донора и реципиента. Переливаемаякровь должна быть одноименной с кровью реципиента в отношениирезус-принадлежности.Это особенно важно для резус-отрицательных реципиентов,независимо от наличия или отсутствия у них резус-антител, впоследнем случае для предупреждения возможного их образования.При переливании эритроцитов, освобожденных отплазмы,резус-положительным новорожденным с гемолитической болезнью,рекомендуется введение резус-отрицательных эритроцитов.8. Проверка документации.Выбрав кровь для переливания больному, специалист обязан:а) сравнить запись определения группы крови реципиента посистеме АВО (в истории болезни) и донора (на контейнере с кровью,приготовленной для переливания) и убедиться, что, согласно этимзаписям, кровь донора совместима с кровью реципиента в отношениигрупп крови системы АВО-б) проверить запись о резус-принадлежности в истории болезниреципиента и на контейнере с кровью и убедиться, что кровь донораи реципиента совпадают по резус-принадлежности.После проверки документации необходимо сделать контрольныеисследования.9. Контрольные исследования.Независимо от проведенных исследований и имеющихся записейнепосредственно перед тем, как приступить к переливанию крови,СПЕЦИАЛИСТ ОБЯЗАН:а) определить групповую принадлежность крови больного исверить результат с записью в истории болезни и с обозначениемгруппы крови донора на контейнере (флаконе)-б) определить групповую принадлежность крови донора, взятой изфлакона (из трубочки контейнера), и сверить результат с записью нанем-в) произвести пробу на совместимость по группам крови АВО (см.разделы I и III)-г) произвести пробу на совместимость по резус-антигену D (см.разделы I, IV, V, VI).II. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРОБАХ НА СОВМЕСТИМОСТЬПЕРЕЛИВАЕМОЙ КРОВИ1. Порядок исследования.Пробы на совместимость по группам крови АВО и резус-антигену Dпроводятся отдельно и не могут заменить друг друга, так какантитела разного характера требуют разных методов для своеговыявления.Для проб на совместимость используется сыворотка кровиреципиента и консервированная кровь или эритроцитарная массадонора.Если больному переливается кровь из нескольких флаконов(контейнеров), пробы на совместимость должны быть сделаны с кровьюиз каждого флакона (контейнера), даже если на них обозначено, чтокровь получена от одного и того же донора.Сыворотка больного должна быть свежей, полученной в тот жедень, когда делается переливание крови, или накануне при условиисохранения ее при температуре 4-8ш С. Исключением являются срокивзятия сыворотки для проведения пробы на совместимость у больных сгемотрансфузионными осложнениями (см. раздел VII, п. 9).2. Получение сыворотки больного и крови донора.Для получения сыворотки у больного берут 4-5 мл крови безстабилизатора в пробирку, на которой надписывают фамилию иинициалы реципиента, группу его крови и дату. При этом врач долженлично убедиться в том, что надписи на пробирке сделаны правильно иотносятся к тому больному, у которого взята эта кровь.Через 1-2 минуты пробирку с кровью сильно встряхивают дляотделения свертка от стенок пробирки или обводят его сухойстеклянной палочкой.После ретракции свертка от него отделяется сыворотка, котораяи служит для пробы на совместимость.<*>--------------------------------<*> - Примечание: если необходимо ускорить отделениесыворотки, пробирку с кровью центрифугируют около 5 мин. при2000-3000 об/мин.Кровь донора получают из контейнера, который подготовлендля переливания. Для этого кровь выпускают через иглу в небольшомколичестве (5-10 капель) в пробирку или на пластинку, на которойбудет производиться проба. На пробирке (пластинке) надписываютфамилию, инициалы донора, группу его крови и номер контейнера. Приэтом врач должен лично убедиться в том, что на пробирке(пластинке) правильно написаны все сведения о доноре, имеющиеся наконтейнере, из которого получена эта кровь.3. Характеристика антител системы АВО и условия проведенияпробы на совместимость по группам крови АВО.Антитела системы АВО - альфа и бета - являются врожденными учеловека. Они представляют собой агглютинины, вызывающиесклеивание несовместимых эритроцитов в прямой реакции междусывороткой и эритроцитами. Эта реакция хорошо протекает наплоскости при температуре около 20ш и поэтому при этих же условияхпроизводится проба на совместимость по группам крови АВО.4. Характеристика резус-антител.В отличие от нормальных естественных антител системы АВОантитела антирезус, так же как и другие аллоиммунные антитела, неявляются врожденными, а появляются в крови у человека лишьвследствие изоиммунизации и отличаются от антител системы АВО, вчастности, тем, что требуют других условий для своего выявления.Антиэритроцитарные антитела бывают разной формы: полные инеполные. Полные антитела активны при проведении реакции в солевойсреде при температуре 37ш- неполные проявляют свое действие вдругих условиях, которыми являются: проведение реакции в нативнойсыворотке с подогревом, добавлением различных коллоидов или другихреактивов.5. Способы выявления резус-антител и выбор методики дляпроведения пробы на совместимость по резус-антигену D.Ввиду того, что при сенсибилизации к резус-антигену D вподавляющем большинстве случаев образуются неполные антитела, аполные антитела образуются редко и почти всегда вместе снеполными, в лечебной практике обычно используются для пробы насовместимость те реакции, которые выявляют именно неполныеантитела. Такими пробами являются:а) проба с применением полиглюкина (раздел IV)-б) проба с применением желатина (раздел V)-в) непрямая проба Кумбса (раздел VI)-г) проба на плоскости при температуре 48ш С (раздел VII).Все перечисленные пробы выявляют неполные резус-антитела ипоэтому в лечебной практике для определения совместимости можнопользоваться любой из них, однако наиболее чувствительнымиявляются непрямая проба Кумбса и проба с применением желатина.Кроме резус-антител эти пробы выявляют и многие неполныеизоиммунные антитела другой специфичности. Поэтому непрямая пробаКумбса и проба с применением желатина особенно рекомендуются какпроба на совместимость при переливании крови больным, перенесшимтрансфузионную реакцию, и другим сенсибилизированным лицам,чувствительным к введению чужих эритроцитов, хотя и совместимых погруппе крови системы АВО и по резус-принадлежности<*>.--------------------------------<*> - Примечание: при проведении проб на совместимость порезус-антигену D следует учитывать, что если резус-отрицательномубольному будет ошибочно выбрана резус-положительная кровь, этоможет быть выявлено только в том случае, если у реципиента имеютсяв крови резус-антитела. Выявить различие в резус-принадлежностикрови донора и реципиента, если последний не имеет антител, пробына совместимость не могут.Предупреждение такихошибокдолжнобытьобеспеченопредварительным определением резус-принадлежности крови донора иреципиента и тщательной проверкой записей результатов в историиболезни и на контейнере с кровью.III. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬПО ГРУППАМ КРОВИ СИСТЕМЫ АВОПроба на совместимость по группам крови АВО производится втечение 5 минут, на плоскости, при комнатной температуре.Техника.Для исследования следует использовать белую фарфоровую илилюбую другую белую пластинку со смачиваемой поверхностью. Напластинке надписать фамилию, инициалы и группу крови больного,фамилию, инициалы и группу крови донора и номер контейнера скровью.На пластинку накапать 2-3 капли сыворотки больного и туда жедобавить маленькую каплю крови донора так, чтобы соотношение кровии сыворотки было приблизительно 1:10 (для удобства рекомендуетсясначала спустить через иглу несколько капель крови донора на бортпластинки, а затем оттуда концом сухой стеклянной палочкиперенести маленькую каплю крови для перемешивания с сывороткойбольного).Кровь размешать с сывороткой сухой стеклянной палочкой,пластинку слегка покачать, затем на 1-2 минуты оставить в покое иснова периодически покачивать, одновременно наблюдая за ходомреакции в течение 5 минут.Оценка результата.Если в смеси сыворотки больного и крови донора наступилаагглютинация эритроцитов - агглютинаты видны сначала в видемелких, затем крупных комочков на фоне полностью или почтиполностью обесцвеченной сыворотки - это значит, что кровь доноранесовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита.Если смесь крови донора и сыворотки больного по истечении 5минут остается гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации,то это означает, что кровь донора совместима с кровью больного вотношении групп крови системы АВО.Следует помнить, что при несовместимости по группам крови АВОагглютинация наступает обычно в течение первой минуты, но принизком титре антител у больного, а также при слабо выраженнойактивности агглютиногена у донора (например, подгруппа А2),агглютинация может наступить значительно позже, иногда только кконцу 5-й минуты.При некоторых патологических состояниях, например, при ожогах,циррозах печени, при септико-пиемических состояниях, сывороткабольных приобретает свойство вызывать неспецифическое склеиваниеэритроцитов в так называемые монетные столбики, симулирующиеагглютинацию, поэтому выбор совместимой крови таким больным бываетзатруднен.В этих случаяхследуетвновьпроверитьгрупповуюпринадлежность крови донора и больного и, если в этом отношении небыло ошибки и кровь выбрана правильно, проверить результат пробына совместимость микроскопически при подогревании и добавленииизотонического раствора NaCl. Для этого снова произвести пробу и,если при микроскопии видны не агглютинаты из эритроцитов, а"монетные столбики", и при последующем добавлении 2-3 капельизотонического раствора NaCl и подогревании до 37 ш С онирасходятся и эритроциты располагаются в виде гомогенной взвеси -можно считать кровь донора совместимой в отношении групп кровисистемы АВО.После того, как установлена совместимость по группам кровисистемы АВО, врач должен убедиться, что кровь донора совместима скровью больного также в отношении резус-антигена D, для чегопроизвести еще одну из проб на совместимость: пробу с 33%-нымраствором полиглюкина (раздел IV), пробу с применением желатина(раздел V) или непрямую пробу Кумбса (раздел VI), пробу наплоскости при температуре +48ш С (раздел VII).IV. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬС ПРИМЕНЕНИЕМ 33% РАСТВОРА ПОЛИГЛЮКИНАПроба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут.Для пробы применяется 33%-ный раствор полиглюкина, приготовленныйспециально для лабораторных целей.Техника.Для исследования использовать центрифужную или любую другуюпробирку емкостью не менее 10 мл.На пробирке надписать фамилию, инициалы, группу кровибольного и донора, номер контейнера с кровью.На дно пробирки пастеровской пипеткой внести 2 капли сывороткибольного, одну каплю донорской крови, одну каплю 33% раствораполиглюкина и перемешать содержимое путем встряхивания.Пробирку наклонить почти до горизонтального положения, затеммедленно поворачивать таким образом, чтобы содержимое еерастекалось по стенкам. Такое растекание содержимого пробирки постенкам делает реакцию более выраженной.Контакт эритроцитов с сывороткой больного при поворачиваниипробирки следует продолжать не менее 3 минут. Через 3-5 мин. впробирку долить 2-3 мл изотонического раствора NaCl и перемешатьсодержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки. (Невзбалтывать!)Оценка результата.Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в видевзвеси мелких или крупных комочков иногда хлопьевидной формы нафоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости, этозначит, что кровь донора несовместима с кровью больного и недолжна быть ему перелита.Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и внем не наблюдается признаков агглютинации эритроцитов, это значит,что кровь донора совместима с кровью больного в отношениирезус-антигена D.V. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ С ПРИМЕНЕНИЕМ10% РАСТВОРА ЖЕЛАТИНАПроба производится в пробирке при температуре 46-48ш С втечение 10-15 минут.Техника.Для исследования использовать центрифужную или любую другуюпробирку емкостью не менее 10 мл.На пробирке надписать фамилию, инициалы и группу кровибольного и донора, и номер контейнера с кровью.<*>--------------------------------<*> - Примечание: для удобства рекомендуется сначала выпуститьиз флакона через иглу несколько капель крови донора в другуюпробирку, а затем оттуда пастеровской пипеткой перенести маленькуюкаплю в пробирку.На дно пробирки при помощи пипетки поместить одну маленькуюкаплю эритроцитов донора, затем туда накапать две каплиподогретого до разжижения 10% раствора желатина и 1-2 каплисыворотки больного.Раствор желатина необходимо тщательнопросмотреть перед употреблением. При помутнении или появлениихлопьев желатин непригоден.Содержимое пробирки перемешать путем встряхивания и поместитьее в водяную баню или в горизонтальном положении в термостат при46-48ш С на 15 мин.После инкубации долить в нее 5-8 мл изотонического раствораNaCl, содержимое пробирки перемешать 1-2-кратным перевертываниемее и просмотреть на свет невооруженным глазом и затем путеммикроскопирования.Оценка результата.Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов -эритроциты видны в виде взвеси мелких, реже крупных комочков нафоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости -это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и недолжна быть ему перелита.Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и внем не наблюдается каких-либо признаков агглютинации, это значит,что кровь донора совместима с кровью реципиента (см. рис. 3).<*>--------------------------------<*> - Рисунок не приводится.VI. НЕПРЯМАЯ ПРОБА КУМБСА, КАК ПРОБА НАСОВМЕСТИМОСТЬ ПЕРЕЛИВАЕМОЙ КРОВИНепрямая проба Кумбса, как проба на совместимость переливаемойкрови, производится путем инкубации сыворотки больного сэритроцитами донора в течение 45 минут при 37шС с последующимотмыванием их, добавлением специального реактива (сыворотки дляпробы Кумбса) и наблюдением в течение 20 мин.<*>--------------------------------<*> - Примечание: в этойпробеагглютинациясенсибилизированных эритроцитов происходит за счет иммунныхантител против белка крови человека, находящихся в сыворотке дляпробы Кумбса. Последняя приготавливается из крови животных,предварительно иммунизированных сывороткой крови человека.Техника.Пробирку с кровью донора долить до верха изотоническимраствором NaCl и перемешать содержимое путем перевертыванияпробирки. Пробирку центрифугировать около 5 мин. до оседанияэритроцитов, после чего отсосать надстой жидкости и сноваповторить процедуру отмывания эритроцитов.На другой центрифужной или любой небольшой пробирке надписатьфамилию, инициалы и группу крови больного и донора и номер флаконас кровью. На дно этой пробирки при помощи пастеровской пипеткиперенести из первой пробирки одну маленькую каплю (0,05 мл)отмытых эритроцитов донора и добавить к ним 3 капли сывороткибольного.Сыворотку перемешать с эритроцитами встряхиванием пробирки,после чего поставить ее в термостат при 37ш С на 45 минут.Через 45 минут пробирку вынуть из термостата, долить в нее доверха изотонический раствор NaCl, перемешать содержимое ицентрифугировать до осаждения эритроцитов. Такое отмываниепроизвести 2 раза, а если используется видалевская или еще меньшаяпробирка - 3-4 раза, каждый раз тщательно отсасывая отмывнуюжидкость.К отмытым, плотно осевшим, эритроцитам добавить 4-6 капельизотонического раствора NaCl для получения приблизительно 5%взвеси эритроцитов.Одну каплю 5% взвеси эритроцитов перенести на белую фарфоровуюили любую другую белую пластинку со смачиваемой поверхностью,добавить туда 1-2 капли сыворотки для пробы Кумбса и перемешатькапли стеклянной палочкой.Пластинку слегка покачать, затем на 1-2 минуты оставить впокое и снова периодически покачивать, одновременно наблюдая заходом реакции в течение 20 минут.<*>--------------------------------<*> - Примечание: при несовместимости в непрямой пробе Кумбсаагглютинация обычно наступает в течение первой минуты. Однакоследует помнить, что при низком титре резус-антител (или другихантител) агглютинация может наступить значительно позже, иногда кконцу 20-й минуты.Оценка результата.Если добавлениесывороткидля пробы Кумбса вызоветагглютинацию эритроцитов - агглютинаты видны в виде комочков напросветленном или полностью обесцвеченном фоне - это значит, чтокровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть емуперелита.Если взвесь эритроцитов осталась гомогенно окрашенной, безпризнаков агглютинации, это значит, что кровь донора совместима скровью больного в отношении резус-антигена D, а также в отношениидругих изоантигенов, к которым могли образоваться изоиммунныеантитела неполной формы.В районах, где до настоящего времени использовалась толькопроба на совместимость на чашке Петри, временно допускаетсясохранение этой пробы в период перехода на пробы с применением 10%раствора желатина или 33% раствора полиглюкина или использованиянепрямой пробы Кумбса.VII. МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НЕСОВМЕСТИМОСТИ ПО ОТНОШЕНИЮК ДРУГИМ АНТИГЕНАМ СИСТЕМЫ РЕЗУС И АНТИГЕНАМ ДРУГИХСЕРОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ. ПОДБОР КРОВИ ДЛЯИЗОСЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ1. Общие сведения.Выше было сказано, что, кроме антигенов системы АВО ирезус-антигена D, причиной несовместимости при переливании кровимогут быть другие антигены системы резус или антигены другихсистем. Это может произойти в тех случаях, когда кровьпереливается сенсибилизированному больному, имеющему в кровиантитела против этих антигенов.Для решения вопроса о возможной сенсибилизации больного кразличным антигенам первостепенное значение имеет трансфузионный иакушерский анамнез. Наличие в анамнезе указаний на возможнуюсенсибилизацию (см. п. 4) требует дальнейшего исследования кровиреципиента (см. п. 5) и, если будут найдены антитела, специальноговыбора или индивидуального подбора крови (см. п.п. 6, 7). Следуетотметить, что многие изоиммунные антитела выявляются теми жеметодами, что и антитела анти-D, некоторые - так же как антителасистемы АВО. Поэтому несовместимость крови донора в отношении этихантител может быть выявлена уже при выполнении проб насовместимость по группам крови АВО и резус-антигену D.2. Значение пробы на совместимость по группам крови АВО длявыявления других антител.В некоторых случаях в крови у людей образуются изоиммунныеантитела анти-М и анти-N. Эти антитела в большинстве случаевактивны в тех же условиях, что и антитела системы АВО, т.е.вызывают агглютинацию эритроцитов на плоскости при комнатнойтемпературе. Поэтому, если у больного имеются антитела анти-М илианти-N, а эритроциты донора содержат этифакторы,тонесовместимость по отношению к ним выявится при пробе насовместимость по группам крови АВО. Кровь такого донора не должнабыть перелита этому реципиенту.В таких случаях кровь реципиента необходимо исследовать влаборатории на изоиммунные антитела. Предварительно следуетпроверить правильность определения группы крови ирезус-принадлежности. Если состояние больного не позволяетотложить трансфузию до получения результатовисследованияспецифичности антител, следует попытаться найти совместимую кровьпутем проведения проб на совместимость с несколькими образцамикрови донора.3. Значение проб на совместимость по резус-антигену длявыявления других антител.При проведении проб на совместимость по резус-антигену D можновыявить также неполные изоиммунные антитела к другим антигенамсистемы резус: С, Е, с, е, а иногда и к антигенам других системэритроцитов. С этой точки зрения наиболее чувствительными являютсянепрямая проба Кумбса и проба с желатином, при помощи которыхвыявляются неполные антитела ко всем антигенам системы Резус,системам Келл-Челлано,Даффи,Кидд и некоторым другим.Следовательно, если в крови реципиента имеются такие антитела, топроба Кумбса и проба с желатином выявят несовместимость кровидонора, в которой содержатся эти антигены. Кровь такого донора недолжна быть перелита этому реципиенту.Для уточнения специфичности антител и выбора совместимогодонора кровь реципиента необходимо исследовать вспециализированных лабораториях. Предварительно следует проверитьправильность определения группы крови и резус-принадлежности. Еслисостояние больного не позволяет отложить трансфузию до получениярезультатов исследования специфичности антител, следует попытатьсянайти совместимую кровь путем проведения проб на совместимость снесколькими образцами крови доноров.4. Учет трансфузионного и акушерского анамнеза.Если больной получал трансфузии крови, одноименной илисовместимой по группам крови системы АВО и резус-принадлежности D,но несмотря на это, трансфузии сопровождались реакциями илиосложнениями, это указывает на возможную сенсибилизацию больного кдругим антигенам системы резус или к антигенам других систем и нанесовместимость для него крови, содержащей эти антигены.Если женщина имела беременности, закончившиеся рождением детейс гемолитической болезнью или рождением мертвых плодов, и кровьэтой женщины резус-положительная или резус-отрицательная, но несодержит антител анти-D, то это также указывает на возможнуюсенсибилизацию женщины к какому-либо другому антигену системырезус или других систем и на несовместимость для нее крови,содержащей эти антигены.В таких случаях кровь реципиента должна быть заблаговременноисследована на наличие изоиммунных антител.5. Исследование крови на наличие изоиммунных антител.Определение изоиммунных антител производится специалистами-серологами в учреждениях службы крови (отделениях, станцияхпереливания крови),располагающих стандартными эритроцитамиразличной фенотипической структуры. Для этой цели удобнопользоваться эритроцитами группы 0(I). Среди них должны бытьобразцы эритроцитов резус-отрицательные и резус-положительныеразличного фенотипа: CcDEe, CcDee, CCDеe, ccDEе, ссDЕЕ, ccDee,Сcddеe, ccddЕе.Среди резус-положительных эритроцитов целесообразно иметьобразцы гомозиготные и гетерозиготные по антигенам С и Е, т.е.,содержащие и не содержащие антигены с и е.Среди резус-отрицательных эритроцитов следует иметь образцыразличные по антигенам системы Даффи, Келл-Челлано, Кидд. Крометого, все стандарты должны быть типированы по системе MNSs, Pp,Левис и др.Ввиду того, что изоиммунные антитела могут быть как полной,так и неполной формы, их следует выявлять, используя разные методыпри различных температурных режимах. Для выявления неполныхантител необходимо проводить непрямую пробу Кумбса или реакции сиспользованием коллоидов (желатин, полиглюкин). Для выявленияполных антител проводят реакцию солевой агглютинации при разныхтемпературах: 37ш, 20ш, 4ш С.Заключение о наличии, а также о форме и специфичности антителделают по результатам реакции во всех методах.Форма антител. Если положительная реакция выявилась сразличными образцами эритроцитов только при проведении непрямойпробы Кумбса (или реакции с применением желатина или полиглюкина),это значит, что в исследованной сыворотке содержатся тольконеполные антитела.Если положительная реакция выявилась при непрямой пробе Кумбса(или в реакции с применением желатина или полиглюкина) иодновременно в реакции солевой агглютинации, это значит, что всыворотке содержатся как неполные, так и полные антитела. Полныеантитела могут быть тепловыми, тогда положительный результатвыявится при температуре 37ш С, или холодовыми, давшимиположительный результат при 20ш С или 4ш С.Если сыворотка дала положительный результат только в реакциисолевой агглютинации в пробирках, это значит, что она содержиттолько полные антитела - тепловые или холодовые (в зависимости оттого, при какой температуре выявилась агглютинация).Если агглютинация эритроцитов не наблюдается ни в одной изэтих проб, это говорит об отсутствии как полных, так и неполныхизоиммунных антител к антигенам, содержащимся в стандартныхэритроцитах, которые были использованы при этом исследовании.Специфичность антител устанавливается взависимостиотрезультатов реакции со стандартными эритроцитами, содержащимиразные антигены. Это заключение необходимо сделать для полных инеполных антител в отдельности.Большую роль при определении специфичности антител можетсыграть определение антигенной структуры эритроцитов самогобольного. Если такое исследование было возможным, то это оченьоблегчит решение вопроса о специфичности антител, так как убольного могут быть антитела только к тем антигенам, которые несодержатся в его собственной крови.Неполные антитела в одной и той же сыворотке могут иметь какодну, так и различную специфичность.При одновременном присутствии в сыворотке неполных и полныхантител онитакжемогутбытьоднойилиразличнойспецифичности.Полные антитела большей частью бывают моноспецифичными.Таким образом, исследование сыворотки больного с применениемразных методов при наличии стандартных эритроцитов, типированныхпо различным изоантигенам, позволяет решить вопрос о характереиммунизации.Если у больного выявлены изоиммунные антитела, то, зная ихспецифичность, можно обеспечить совместимость при переливаниикрови специальным выбором донора (см. п. 6).Если у больного выявлены антитела, но определить ихспецифичность невозможно, например, из-за недостаточного наборастандартных эритроцитов, совместимость переливаемой крови можнообеспечить индивидуальным подбором донора (см. п. 7).6. Специальный выбор донора.Специальный выбор донора (донорской крови) производится на СПКили ОПК в тех случаях, когда установлена форма и специфичностьимеющихся у больного антител, а на СПК или ОПК имеются доноры,типированные по этим антигенам. Выбор производится из числа лицодногруппных по системе АВО и резус-принадлежности.Если предполагается переливать эритроциты, освобожденные отплазмы, можно использовать также и разногруппную кровь, носовместимую в отношении эритроцитов донора.В этих случаях эритроциты группы 0(I) можно переливатьреципиентам любой группы, а реципиентам группы АВ (IV) -эритроциты любой группы крови, но в обоих случаях одноименные порезус-принадлежности.Далее выбираются доноры, не содержащие в крови антигенов,против которых у больного обнаружены антитела. После такогоспециального выбора донора, эритроциты которого не содержатантигенов, против которых у больного выявлены изоиммунныеантитела, кровь этого донора следует проверить в пробах насовместимость с сывороткой больного с обязательным включением тогометода, в котором оказались активными антитела больного. Затем,при благоприятном результате этих исследований, от доноразаготавливается кровь (или берется кровь, заготовленная от негоранее) и передается в лечебное учреждение специально для этогобольного.Несмотря на специальный выбор крови, врач должен передтрансфузией провести все контрольные исследования, предусмотренныев разделе 1, 9 и только после этого он может приступить кпереливанию крови, начав его с биологической пробы.В тех случаях, когда СПК или ОПК не располагают кровьюдоноров, типированных как необходимо для конкретного больного,подбор кровитакому сенсибилизированному больному следуетпроводить индивидуально.7. Индивидуальный подбор донора.Индивидуальный подбор донора (донорской крови) производится последующим показаниям:а) втехслучаях,когдатрансфузиологобнаружилнесовместимость в пробах по группам крови АВО или резус-антигену иконтрольная проверка исключает ошибки в отношении этих антигенови если при этом состояние больного позволяет отложить трансфузию,чтобы дополнительно исследовать кровь на изоиммунные антитела.Подбор осуществляют, используя ту же реакцию, с помощьюкоторой обнаружены антитела. Если агглютинация наблюдалась припроведении пробы на совместимость по группам крови АВО, то подборкрови следует вести на плоскости при комнатной температуре. Еслиагглютинация наблюдалась при проведении пробы на совместимость порезус-антигену D, то подбор следует проводить, используя непрямуюпробу Кумбса или реакции с использованием коллоидов (разделы IV,V).Когда будет подобрана кровь, не дающая агглютинации ссывороткой больного, следует провести с ней все другие реакции,предусмотренные при переливании. В тех случаях, когда дляпереливания подбиралась кровь из флакончиков-спутников, врачдолжен повторить все исследования, взяв кровь непосредственно изконтейнера, подготовленного для трансфузии. При отсутствиипризнаков несовместимости врач может приступить к переливаниюкрови, начав его с биологической пробы.Следует учесть, что если несовместимость выявлена только погруппам крови АВО, а контрольные пробы исключают ошибку по этимантигенам, то это чаще всего бывает за счет антител анти-М илианти-N и подобрать совместимую кровь в этих случаях удается обычноуже среди 5-6 образцов. Если несовместимость выявилась из-заналичия неполных антител, подбор может оказаться более трудным,но все же, если трансфузия срочная, можно попытаться найтисовместимую кровь.б) индивидуальный подбор проводится также в тех случаях, когдаопределены наличие и специфичность изоиммунных антител в кровибольного, но СПК и ОПК не имеет возможности специально выбратькровь из-за отсутствия типированного донора с подходящей дляданного больного антигенной структурой. Подбор в этих случаяхпроводится с кровью, взятой из флакончиков-спутников, или скровью, полученной непосредственно у доноров из пальца. Начинатьподбор следует, используя ту реакцию, в которой оказалисьактивными изоиммунные антитела. Если выявлены полные антитела, тоследует учитывать и температуру, при которой они оказалисьактивными.Вероятность нахождения совместимой крови в таких случаяхзависит от специфичности антител. При антителах с или е подборследует вести из числа резус-положительных доноров. При этомобычно удается довольно быстро найти с-отрицательную кровь (16%),но значительно труднее е-отрицательную ввиду редкой встречаемостилиц, не содержащих этого фактора (2,5%).Большая или меньшая трудность подбора крови при антителахдругой специфичности будет зависеть также от частоты факторов, ккоторым направлены антитела. Особенно затруднен подбор бывает приналичии антител к фактору Челлано, выявленному у 99,85% лиц, атакже в случае сочетания антител разной специфичности.После такого индивидуального подбора кровь, заготовленная отдоноров, передается в лечебное учреждение для переливания данномубольному.в) индивидуальный подбор крови донора следует проводить такжев тех случаях, когда у больного выявлены изоиммунные антитела, ноне установлена их специфичность. Это может быть связано сограниченностью на СПК (ОПК) образцов стандартных эритроцитов,типированных по изосерологическим системам, а также, возможно, сналичием в крови больного антител к неизвестному до этого времениантигену. Подбор в таких случаях следует проводить, используякровь изфлакончиков-спутниковили кровь, полученнуюнепосредственно у донора из пальца, начиная его той же реакцией, спомощью которой оказались активными антитела больного. В такихслучаях решить заранее вопрос, среди каких доноров легче подобратькровь, бывает трудно. После такого индивидуального подбора кровьпередается в лечебное учреждение для переливания данному больному.8. Использование подобранной крови.Как специальный, так и индивидуальный подборкрови,производимой на СПК (ОПК), является предварительной процедурой.Врач-трансфузиолог, получив флакон с кровью, должен во избежаниеошибки сверить паспортные данные на флаконе с данными о кровибольного в истории болезни, произвести контрольные реакции -определение группы крови больного и донора и пробы насовместимость. При совпадении группы крови и резус-принадлежностибольного и донора и отсутствии агглютинации в пробах насовместимость, врач может приступить к переливанию крови, начавего с биологической пробы.9. Особенностипробы на совместимость у больных сгемотрансфузионными осложнениями.У больных,перенесшихгемотрансфузионное осложнение,происходят характерные серологических сдвиги, заключающиеся в том,что в период до 10-20-го дня идет нарастание сенсибилизации,выражающееся в повышении титра антител, послуживших причинойосложнения, и в появлении антител другой специфичности. После20-го дня начинается постепенное снижение титра антител иисчезновение их в порядке, обратном появлению. Поэтому такимбольным в период нарастания сенсибилизации пробу на совместимостьследует проводить с сывороткой, полученной от них непосредственнов день проведения трансфузии крови или не далее чем накануне. Припереливании крови после 20-го дня, кроме этой пробы, желательнодополнительно проводить пробу на совместимость с порциейсыворотки, заготовленной на высоте сенсибилизации (10-20-й день).Это дает возможность предупредить переливание больному крови,содержащей антиген, против которого у него совсем недавно имелисьантитела.VIII. ЗАПИСИ О ВЫБОРЕ КРОВИ ИПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХВрач, переливающий кровь, обязан записать в истории болезни:1) паспортные данные с каждого контейнера с кровью - фамилию иинициалы донора,группу крови, резус-принадлежность, номерконтейнера и дату заготовки крови-2) результат контрольной проверки групповой принадлежностикрови больного-3) результат контрольной проверки групповой принадлежностикрови донора, взятой из контейнера-4) результат пробы на совместимость по группам крови АВО-5) метод и результат пробы на совместимость по резус-антигенуD.Записи скрепляются подписью врача.IX. ЗАКЛЮЧЕНИЕСамыми важнымипоказателями,позволяющимисудитьосовместимости переливаемой крови(эритроцитов) являютсясовместимость по группе крови системы АВО и совместимость порезус-антигену D.Для обеспечения совместимости переливаемой крови необходимо наосновании определения группы крови реципиента и записи в историиболезни, а также документации на контейнере с кровью, правильновыбрать кровьв отношении групп крови системы АВО ирезус-принадлежности (см.раздел I, п.п. 6,7).Непосредственно перед переливанием крови, независимо отпроведенных ранее исследований и имеющихся записей, врач обязанснова проверить групповую принадлежность реципиента и крови донора(раздел I. 9), сделать пробу на совместимость по группам крови АВО(раздел III) и одну из проб на совместимость по резус-антигену D(разделы IV, V, VI, VII).Врач должен предусмотреть возможнуюнесовместимостьпо отношению к другим антигенам и принять меры для еепредупреждения.Если кровь (эритроциты) донора оказалась несовместимой скровью реципиента в пробе на совместимость по группам АВО или впробе на совместимость по резус-антигену D, она не должна быть емуперелита!Если кровь (эритроциты) донора оказалась совместимой с кровьюреципиента в пробах на совместимость по группам крови АВО ирезус-антигену D и нет указаний на несовместимость по отношению кдругим антигенам - кровь (эритроциты) может быть перелита.Переливание начинается с биологической пробы.Ответственным за выполнение перечисленных требований иобеспечение совместимости при переливаниикровиявляетсяврач-специалист, переливающий кровь."Инструкцию по предупреждению несовместимости при переливаниикрови", утвержденную Министерством здравоохранения СССР 05 декабря1990 года N 05-14/37-14, считать утратившей силу с моментаутверждения данной инструкции.Начальник Управленияорганизации медицинскойпомощи населениюМинздрава РФА.И.ВЯЛКОВПриложение N 2УТВЕРЖДЕНОПриказ Минздрава Россииот 09.01.1998 г. N 2ИНСТРУКЦИЯПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ СТАНДАРТНЫХ ИЗОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИХСЫВОРОТОК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ СИСТЕМЫ АВОСтандартными изогемагглютинирующимисывороткамиявляютсясыворотки, приготовленные из крови людей и некоторых другихжидкостей, содержащие групповые антитела (агглютинины). Сывороткипредназначаются для определения групповой принадлежности кровилюдей по системе АВО.Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки представляют собойпрозрачную жидкость, окрашенную в соответствии с групповойпринадлежностью, и расфасованную в ампулы или флаконы. На этикеткеуказывают названияучреждения,изготовившегосыворотку,специфичность, титр агглютининов и срок годности.I. ИСТОЧНИКИ ПОЛУЧЕНИЯ СЫВОРОТОКИсточниками получения стандартных сывороток служат:а) кровь, заготовленная без консервантаотдонора,предварительно обследованного и содержащего в крови групповыеантитела с титром, достаточным для изготовления стандартныхсывороток-б) плазма, полученная при проведении плазмафереза илиотделенная из донорской крови, по каким-либо причинам неиспользованная для лечебных целей и содержащая групповые антителас титром, достаточным для изготовления стандартных сывороток-в) дополнительныйисточник- плевральный транссудат,асцитическая жидкость, если в них содержатся групповые антитела ститром, достаточным для изготовления стандартных сывороток.II. УСЛОВИЯ ПРИГОДНОСТИ СТАНДАРТНОЙИЗОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩЕЙ СЫВОРОТКИК стандартной изогемагглютинирующей сыворотке предъявляютсяследующие требования:а) сыворотка должна быть специфичной, то есть содержатьопределенные групповые антитела - альфа (анти-А), бета (анти-В)или оба антитела вместе, и не вызывать неспецифическойагглютинации эритроцитов одноименной группы и группы 0(I).Сыворотка группы АВ (IV), не содержащая групповых агглютининов, недолжна вызывать агглютинации-б) должна быть активной, что выражается в наступлении первыхпризнаков агглютинации со стандартными эритроцитами групп А1 и Вв течение первых 30 секунд и со стандартными эритроцитами группыА2 в течение первой минуты и титром агглютининов по отношению кэритроцитам групп А1 и В не ниже, чем 1:32 и группы А2 - не ниже,чем 1:16-в) не должна оказывать на эритроциты гемолизирующего действия-г) должна быть прозрачной. Допускается небольшая опалесценция,что не влияет на качество сыворотки-д) должна быть окрашена: группа А (II) в светло-синий цвет,группа В (III) - в красный цвет, группа АВ (IV) - в желтый цвет.е) должна быть предохранена от инфицирования прибавлениемконсервирующих средств-ж) должна иметь точную паспортизацию, т. е. обозначениегрупповой принадлежности, титра, срока годности, номера серии инаименования учреждения, ее изготовившего. Все эти сведения должныбыть обозначены на этикетке, наклеиваемой на флакон (ампулу) состандартной сывороткой, а также внесены в "Журнал регистрацииизготовленной стандартной сыворотки", в который записывают такжесведения о дате изготовления сыворотки и результатах контрольныхпроверок ее качества.III. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАБОТЫ ПО ПРИГОТОВЛЕНИЮСТАНДАРТНОЙ ИЗОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩЕЙ СЫВОРОТКИ1. Предварительное определение пригодности крови донора дляизготовления из нее стандартной изогемагглютинирующей сывороткипутем взятия от него крови и отделения от нее сыворотки или путемполучения плазмы с помощью проведения плазмафереза. Исследованияпроизводятся заранее в пробной порции крови, полученнойнепосредственно от донора в небольшом количестве.2. Взятие крови от донора, отделение от нее сыворотки илиполучение плазмы от донора при помощи плазмафереза.3. Предварительное определение пригодности плазмы,предполагаемой для передачи в сывороточное отделение дляизготовления из нее стандартной изогемагглютинирующей сыворотки.4. Обработка плазмы для получения из нее сыворотки.5. Сбор остатков крови из флакончиков(пробирок)- спутников вобщую емкость, отделение от нее сыворотки(плазмы)ипредварительное определение пригодностидляизготовлениястандартной изогемагглютинирующей сыворотки.6. Получение в лечебных учреждениях асцитической жидкости,плеврального транссудата, освобождение их от сгустков фибрина ипредварительное определение пригодности этого материала дляизготовления из него стандартной изогемагглютинирующей сыворотки.7. Определение пригодности сыворотки, плазмы для изготовленияиз нее стандартной изогемагглютинирующей сыворотки, включающее:а) определение групповой принадлежности сыворотки (групповыхагглютининов)-б) определение способности сыворотки вызывать неспецифическуюагглютинацию-в) определение гемолизирующих свойств сыворотки-г) определение активности сыворотки-д) скорость наступления агглютинации-е) титр агглютининов.8. Предварительное заключение о пригодности сыворотки.9. Консервирование сыворотки.10. Первый контроль сыворотки до розлива.11. Второй контроль сыворотки до розлива.12. Фильтрование сыворотки.13. Окрашивание сыворотки.14. Окончательное заключение о пригодности сыворотки.15. Розлив сыворотки.16. Паспортизация разлитой сыворотки.17. Контроль разлитой сыворотки.IV. МЕТОДЫ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ1. Определение групповой принадлежности сыворотки при помощистандартных эритроцитов.Определение производится на белой фарфоровой или любой другойбелой пластинкесо смачиваемой поверхностью, на которойнадписываются обозначения: слева "О", в середине "А" и справа "В".Соответственно каждому обозначению на пластинку наносят по одноймаленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп 0(I),А(II), и В (III). На каждую каплю эритроцитов капают одну большуюкаплю (0,1 мл) испытуемой сыворотки с тем, чтобы соотношениеколичества эритроцитов и сыворотки было приблизительно 1:10.Эритроциты перемешивают с сывороткой сухой стеклянной палочкой,пластинку слегка покачивают, затем на 1-2 минуты оставляют впокое, потом снова покачивают и одновременно наблюдают результат.Наблюдение проводят в течение 5 минут. Через 3-5 минут в каждуюкаплю, в которой наступила агглютинация, добавляют 1 каплю (0,1мл) изотонического раствора NaCl и снова покачивают пластинку.Результат учитывают по наличию или отсутствию агглютинации вкаждой капле. При этом возможны четыре варианта:- агглютинация наступила с эритроцитами групп А(II) и В (III),но отсутствует с эритроцитами группы 0(I). Это указывает наналичие в испытуемой сыворотке двух агглютининов альфа (анти-А) ибета (анти-В), т.е. на принадлежность испытуемой сыворотки кгруппе О альфа бета(I)-- агглютинация наступила с эритроцитами группы В(III) иотсутствует с эритроцитами групп О(I) и А(II). Это указывает наналичие в испытуемой сыворотке только агглютинина бета (анти-В),т.е. на принадлежность испытуемой сыворотки к группе А бета(II)-- агглютинация наступила с эритроцитами группы А(II) иотсутствует с эритроцитами групп О(I) и В(III). Это указывает наналичие в испытуемой сыворотке только агглютинина альфа (анти-А),т.е. на принадлежность испытуемой сыворотки к группе В альфа(III)-- агглютинация отсутствует с эритроцитами всех трех групп. Этоуказывает на отсутствие групповых агглютининов,т.е.напринадлежность испытуемой сыворотки к группе АВ (IV).2. Определение способности сыворотки вызывать неспецифическуюагглютинацию.Эти исследования можно проводить одновременно с определениемгрупповой принадлежности при помощи стандартных эритроцитов.Дополнительно в исследование включают 6-8 образцов эритроцитовгруппы О(I) и одногруппных с исследуемой сывороткой.Наблюдение результатов с эритроцитами одноименной группы игруппы О(I) проводят до 20 минут.Если испытуемая сыворотка вызывает агглютинацию эритроцитоводноименной группы и группы О(I), это значит, что она обладаетсвойством вызывать неспецифическую агглютинацию. В этих случаяхучитывают скорость ее наступления и интенсивность.3. Определение гемолизирующих свойств сыворотки.Гемолизирующие свойства сыворотки выявляются одновременно сопределением групповой принадлежности при помощи стандартныхэритроцитов. Если при смешивании с эритроцитами сыворотка вызываетих гемолиз, значит сыворотка обладает гемолизирующими свойствами.4. Определение скорости наступления агглютинации.Скорость наступления агглютинации определяют так же, какгрупповую принадлежность - при помощи стандартных эритроцитов, нос дополнительным включением в реакцию стандартных эритроцитовгруппы А2. Скорость наступления агглютинации учитывают с помощьюсекундомера от момента перемешивания сыворотки с эритроцитами домомента наступления первых признаков агглютинации отдельно поотношению к эритроцитам групп А1, А2 и В.5. Определение титра агглютининов.Для определения титра агглютининов в исследуемой сывороткеприготавливают разведения ее в изотоническом растворе NaCl. Дляэтого в штатив ставят 10 пробирок и в каждую из них вносятградуированной пипеткой по 1 мл изотонического раствор NaCl. Затемв первую пробирку той же пипеткой добавляют 1 мл испытуемойсыворотки и перемешивают ее с изотоническим раствором путемвстряхивания пробирки. Из этой пробирки 1 мл смеси переносят вовторую и снова перемешивают и так до последней пробирки. Врезультате в пробирках образуются разведения сыворотки от 1:2 до1:1024.Непосредственно на пластинке можно приготовить разведениясыворотки в арифметической прогрессии. Для этого следует сделать впробирке первое исходное разведение (любое).Например, к одной капле сыворотки добавить 15 капельизотонического раствора хлорида натрия, получив таким образомразведение 1:16. Эту разведенную сыворотку нанести в 6пронумерованных точек на пластику: в первую точку 2 капли, вовторую, третью и все последующие - по 1 капле. Затем добавитьизотонический раствор: во вторую точку 1 каплю, в третью - 2капли, в четвертую - 3 капли, в пятую - 4 капли, в шестую - 5капель. Капли перемешивают стеклянной палочкой, начиная споследней точки в направлении к первой. Так получают разведениясыворотки на пластинке: 1:16, 1:32, 1:48, 1:64, 1:80, 1:96.При определении титра агглютинина альфа2 по отношению кэритроцитамА2 приготавливают дополнительно промежуточноеразведение сыворотки 1:24.Разведения сыворотки можно приготовить, отмеряя сыворотку иизотонический раствор NaCl каплями, для чего используют одну и туже пипетку.На пробирках отмечают степень разведения сыворотки. Далее 0,1мл (одну большую каплю) каждого разведения сыворотки переносят напластинку, предварительно надписав на ней обозначения степениразведения сыворотки 1:2, 1:4 и т.д. до 1:1024.Разведения сыворотки можно приготавливать такженепосредственно на пластинке. Для этого в десять пронумерованныхточек наносят по одной большой капле (0,1 мл) изотоническогораствора NaCl, в первую точку добавляют одну каплю (0,1 мл)испытуемой сыворотки, перемешивают капли, затем той же пипеткойпереносят одну каплю смеси во вторую точку и т.д. до десятой,получая таким образом разведения сыворотки от 1:2 до 1:1024.На пластинку рядом с каждой каплей разведенной сывороткинаносят маленькую каплю (0,01 мл) стандартных эритроцитовсоответствующей группы, т.е. эритроциты А, и А2, когда титруютагглютинины альфа и эритроциты группы В, когда титруют агглютининыбета. Соотношение эритроцитов и сыворотки должно быть 1:10.Каждую каплю стандартных эритроцитов тщательно перемешивают ссывороткой сухой стеклянной палочкой, после чего пластинкупокачивают, затем оставляют на 1-1,5 минуты в покое, сновапокачивают и одновременно наблюдают результат в течение 5 минут.Наибольшее разведениесыворотки,в котором наступилаагглютинация стандартных эритроцитов до истечения 5 минут,принимают за титр агглютининов в этой сыворотке.V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРИГОДНОСТИ КРОВИДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ИЗ НЕЕ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИОсновным показателем пригодности крови донора для изготовленияиз нее стандартной сыворотки является ее активность, т.е. скоростьнаступления агглютинации и титр агглютининов.Скорость наступления агглютинации должна быть не более чем 30секунд с эритроцитами групп А1 и В и не более 1 минуты сэритроцитами группы А2.Титр сыворотки должен быть: для агглютинина альфа не ниже, чем1:32 по отношению к эритроцитам А1, не ниже, чем 1:16 по отношениюк эритроцитам А2 и для агглютинина бета не ниже, чем 1:32 кэритроцитам В.При предварительномисследовании непосредственно взятойпробной порции крови титр агглютининов должен быть, хотя бы наодно разведение выше, ввиду возможного его падения в процессеобработки и консервирования основной порции крови.Одновременно следует учитывать, не вызывает ли сыворотка кровинеспецифической агглютинации или гемолиза эритроцитов.Если сыворотка вызывает слабую неспецифическую агглютинациюэритроцитов, позднее, чем через 2 минуты, то это не являетсяпротивопоказанием к использованию этой крови, так как эти свойствапри дальнейшей обработке сыворотки обычно исчезают.Если сыворотка вызывает неспецифическую агглютинацию ранее 2минут, то брать у донора кровь для приготовления стандартнойсыворотки не следует.Гемолизирующих свойств крови у доноров обычно на наблюдается,но если это имеет место, то брать кровь у донора не следует.В этом случае так же, как и при выраженной неспецифическойреакции, донора следует подвергнуть дополнительному медицинскомуобследованию.Доноров, кровь которых соответствует требованиям,предъявляемым к стандартным сывороткам, следует брать на особыйучет с целью дальнейшего использования их крови для изготовлениястандартных сывороток.VI. ВЗЯТИЕ КРОВИ У ДОНОРА И ОТДЕЛЕНИЕ ОТ НЕЕ СЫВОРОТКИКровь у донора берут из вены в сухой стерильный сосуд. Через15-30 минут сосуд с кровью встряхивают для отделения свертка отстенки и затем помещают на сутки в холодильник при 4-8ш С.Отделившуюся за это время сыворотку отсасывают или сливают вдругой сосуд, а сосуд со свертком оставляют еще на одни сутки при4-8ш С. Обычно через одни сутки из свертка отделяется ещенекоторое количество сыворотки, которую присоединяют в первойпорции. Сыворотку консервируют борной кислотой из расчета 2-3 г на100 мл сыворотки, или азидом натрия из расчета 1 г на 1 млсыворотки.Для ускорения свертывания крови сосуд можно поставить сначалана один час в термостат, а затем в холодильник.Паспортизация. На сосуде с кровью, а затем с сывороткойнадписывают паспортные данные, т.е. фамилию, имя и отчестводонора, групповую принадлежность, дату взятия крови, количествокрови и полученной из нее сыворотки, а также результатисследования пробной порции крови. Эти же сведения записывают в"Журнал регистрации материала, поступающего для изготовлениястандартной сыворотки" (Дальнейшая обработка см. пункт IX).Получение сыворотки из крови, оставшейся во флакончиках(пробирках) - спутниках после взятия ее у доноров.Для изготовления сыворотки может быть использована кровь изфлакончиков (пробирок) - спутников. Для этого остатки кровисливают (каждую группу отдельно) в сухие флаконы. На флаконенадписывают группу крови и дату заготовки.VII. ПОЛУЧЕНИЕ СЫВОРОТКИ ИЗ ПЛАЗМЫПри получении сыворотки из плазмы из последней удаляетсяфибрин. Это можно осуществить несколькими способами.1. К плазме прибавляют раствор хлорида кальция из расчета 3 мл20% или 6 мл 10% на 100 мл плазмы. Через 30-40 минут во флаконеобразуется сверток. Если сверток пристал к стенке, то флаконследует встряхнуть, чтобы сверток отделился. Флакон с содержимымоставляют на двое суток в холодильнике, после чего отделившуюсясыворотку переливают через воронку с марлей в другой флакон.Сыворотку консервируют и на флакон переносят паспортные данные.Иногда во флаконе с сывороткой через некоторое время сновавыпадает сверток фибрина- в этих случаях сыворотку еще разпереливают через воронку с марлей (с тканью) в другой флакон.2. К плазме добавляют равный объем одногруппной сыворотки ститром антител не ниже 1:32. Содержимое флакона перемешивают,оставляют на одни сутки при комнатной температуре и затем помещаютв холодильник на 10-14 дней. На паспорте флакона дописываютсведения о дате и количестве добавленной сыворотки.За 10-14 дней образуется плотный сверток фибрина и, крометого, можетисчезнутьсвойствовызыватьгемолизилинеспецифическую агглютинацию эритроцитов.Отделившуюся сыворотку сливают в другой флакон через воронку стканью, сыворотку консервируют, на флакон наносят паспортныеданные.Паспортизация. Паспортные записи о плазме переносят с флаконана флакон по мере отделения сыворотки. К ним добавляют запись одате получения сыворотки. Те же сведения записывают в "Журналрегистрации материала, поступающего для изготовления стандартнойсыворотки