Untitled document

Недержание мочи у женщин

Термин «недержание мочи» в академическомсмысле слова – это непроизвольная потеря мочи через наружное отверстие мочеиспускательногоканала. В данное определение, тем не менее, не входят другие причины непроизвольнойпотери мочи, такие, как пузырно-вагинальный свищ и эктопия наружного отверстияуретры.

Применение схем симптоматическойклассификации вместо использования анатомических терминов позволяет дать наиболееточное определение и оценку недержания мочи у женщин. Существует три основныхтипа недержания мочи, которые можно различать, собрав тщательный анамнез: стрессорное,тотальное (общее) и вынужденное.

Стрессорное недержание - внезапноемочеиспускание из-за действий, в результате которых увеличивается внутрибрюшноедавление. Кашель, подъем тяжести, дыхание и смех – типичные ситуации, способныевызвать стрессорное недержание мочи. В соответствии с современными представлениямисчитается, что внутрибрюшное давление, передающееся на мочевой пузырь, не уравновешиваетсяравным давлением, передающимся на уретру, поскольку шейка мочевого пузыря иуретры выпячивается (по типу грыжевого выпячивания) ввиду ослабления (потеритонуса) ткани, находящейся в малом тазе.

Вынужденное недержание - внезапныйимперативный позыв на мочеиспускание, сопровождающийся выделением мочи- такоенедержание сопровождается различной степенью успеха в контролировании выраженностинедержания. Количество теряемой мочи варьирует от чайной ложки до полного объемамочевого пузыря. Объем мочи в мочевом пузыре не является фактором, определяющимвнезапность позыва, и пациентки замечают, что часто небольшие объемы могут вызватьнеотложный (императивный) позыв. Если пациентки способны удержать мочу, то ихставит в тупик небольшой объем выделяемой мочи и часто возникающий новый позывчерез непродолжительное время.

Полное недержание - в данном случаеотмечается абсолютная неспособность удержать мочу в пузыре, больная постоянномокрая, несмотря на прилагаемые усилия. При полном недержании непрерывно (днеми ночью) применяют подкладные салфетки.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сбор анамнеза и физикальное обследованиеявляются наиболее важными компонентами диагностики недержания мочи. Сбор анамнезаначинается с вопросов о длительности и степени выраженности недержания и ужеимевших место попытках хирургическим путем устранить стрессорное недержание.Цель заключается в выявлении устранимых факторов в поведении пациента или вокружающей среде и в выяснении любых неврологических заболеваний или болезнейвнутренних органов, лежащих в основе недержания мочи или способствующих этому.Особое внимание должно быть обращено на начало и тип недержания (например, стрессорное,вынужденное, полное или смешанное), положение больной, при котором происходитвыделение мочи, способствующие симптомы, частоту мочеиспусканий ночью и принимаемыемеры (например, подкладывание пеленки и т.д.).

Смешанные симптомы вынужденногои стрессорного недержания мочи отмечается почти у 60% женщин, а примерно у 30%женщин встречается изолированная форма вынужденного недержания. Ощущение наполнениямочевого пузыря, тазовый пролапс («тяжесть» во влагалище или выпячивание), выделенияиз влагалища или симптомы дефицита продукции эстрогенов (сухость и зуд) являютсяважными признаками, на которые следует обратить внимание во время сбора анамнеза.Детальный гинекологический анамнез должен включать данные об оперативных вмешательствах,родах, инфекциях, травмах, лучевой терапии. Необходимо также расспросить больнуюо перенесенных травмах области таза, оперативных вмешательствах на позвоночнике,используемых лекарствах, привычках в половой жизни и при дефекации и др.

Дневник мочеотделения важен приколичественной оценке и документировании количества теряемой мочи. В дневникедолжны быть отмечены количество принимаемой per os жидкости и выделяемой мочи,императивность позывов, время мочеиспускания и любой физический активности,связанной с эпизодами недержания мочи.

Физикальное обследование должнобыть тщательным и сконцентрированным не только на мочевом пузыре и мочеиспускательномканале. Во время осмотра нужно оценить психическую и физическую дееспособностьпациента. Функциональный статус больной может играть большую роль в физическойспособности пожилого человека воспользоваться туалетом вовремя, чтобы предотвратитьнедержание мочи. При осмотре живота необходимо обратить внимание на послеоперационныерубцы, патологические образования и следы повреждений, а также определить степеньнаполнения мочевого пузыря (пальпаторно). При общем неврологическом осмотреследует обратить внимание на чувствительную и моторную иннервацию нижних отделовтуловища и промежности. Двигательные и чувствительные ветви к мочевому пузырюи уретральному сфинктеру идут от сакральных сегментов спинного мозга (от S1до S4). При физикальном обследовании важно оценить чувствительность кожи промежности,моторную функцию анального сфинктера при произвольном сокращении и бульбокавернозныйрефлекс. Бульбокавернрзный рефлекс отсутствует у 20% здоровых женщин. Следуетосмотреть область спины и позвоночника для выявления рубцов и ассиметрии, атакже оценить рефлексы и чувствительность на нижних конечностях.

Необходимо последовательное обследованиеорганов малого таза. Перед этим пациентка должна опорожнить мочевой пузырь.Обязательно оценивают состояние влагалищного эпителия, свидетельствующее о гормональномфоне (например, поверхность блестящая, сухая, гладкая и тонкая), так как в некоторыхслучаях стрессорного недержания мочи у пожилых женщин показано только заместительноелечение эстрогенами. Необходимо уточнить локализацию и внешний вид наружногоотверстия мочеиспускательного канала. Открытое и развернутое наружное отверстиемочеиспускательного канала может свидетельствовать о наличии нефункционирующейуретры.

Одну из половин зеркала Грейва вводятпо задней стенке влагалища и исследуют переднюю стенку влагалища в покое, прикашле и при выполнении пробы Вальсальвы. Затем пластинку зеркала поворачивают,осматривают заднюю стенку влагалища в покое и при натуживании. Осматривают шейкуматки, определяют состояние окружающих тканей и положение матки. Если маткабыла удалена, то исследуют положение и прочность влагалищной «манжетки», опятьтаки в положении покоя и при натуживании. При внимательном осмотре можно выявитьопущение передней стенки влагалища (цистоцеле – грыжа мочевого пузыря), повышеннуююподвижность проксимального участка уретры, опущение матки, свода влагалища послеудаления матки, выпячивание промежности между маточно-сакральными связками (энтероцеле)или выпячивание прямой кишки во влагалище (ректоцеле). Незначительные дефектымогут быть выявлены при повторном обследовании больной в положении стоя.

Катетер №14 по французской шкале(Шаррьера) из красной резины вводят в мочевой пузырь и измеряют количество остаточноймочи. Шприц на 60 мл без поршня присоединяют к катетеру, и мочевой пузырь медленнонаполняют стерильной водой. С помощью этой процедуры определяется уродинамикаad oculus. Фиксируют объем жидкости, при котором возникает первое ощущение наполненностимочевого пузыря и императивность позыва к мочеиспусканию. После наполнения мочевогопузыря катетер извлекается и повторяют стрессорные пробы (кашель, натуживание)для выявления чрезмерной подвижности уретры и пролабирования пузыря во влагалище(цистоцеле).

В таблице представлена общепринятаяклассификация, используемая урологами для характеристики типов стрессорногонедержания, которое отмечается при физикальном обследовании. Важно отметить,имеет ли место протекание мочи немедленно после эпизодического повышения внутрибрюшногодавления. Кашель может спровоцировать спазм (нестабильность) мочевого пузыря,если отмечается короткий промежуток между кашлем и мочеотделением. Это можетпривести к ложной диагностике истинного стрессорного недержания мочи. Если подтеканиемочи не отмечается в положении лежа, то необходимо повторить пробу в положениистоя. При жалобах на стрессорное недержание мочи и отсутствие объективного ихподтверждения необходимо углубленное обследование больной.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ мочи, бактериологическиеисследования и определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам,а также цитологическое исследование мочи должны быть выполнены для исключенияинфекции или злокачественного процесса (например, carcinoma in situ) как причинынедержания мочи.

Инфекцию мочевого пузыря необходимолечить до инструментальных манипуляций на мочевом пузыре или уретре (цистоскопияили исследование уродинамики). Креатинин сыворотки крови является показателемсостояния функции почек. Его содержание необходимо определять у больных с большимобъемом остаточной мочи после мочеиспускания или с выраженным цистоцеле.

Цистоскопия используется для диагностикипоявления боли в мочевом пузыре при его наполнении, повышенной подвижности принатуживании, определения места обструкции и др. При гематурии в анамнезе илиобнаружении эритроцитов в моче требуется проведение цистоскопии для исключенияопухоли мочевого пузыря, камня или инородного тела.

Рентгенологическое исследованиевыполняют для диагностики III типа стрессорного недержания мочи (открытая шейкамочевого пузыря в покое или подтекание мочи при минимальном увеличении внутрибрюшногодавления, передающегося на пузырь) или выпадения органов малого таза (среднетяжелогоили выраженного). Рентгенологические методы также используются для полученияинформации об обструкции уретры, возникшей в результате произведенной ранееоперации по поводу недержания мочи. Микционную цистоуретрографию (рентгенограммавыполняется во время акта мочеиспускания) применяют для исследования мочевогопузыря, наполненного рентгеноконтрастирующим веществом, в то время как больнаястоит, натуживается, кашляет и мочится. Микционная цистоуретрография дает такжеинформаию о наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, дивертикула, а также обобъеме остаточной мочи после мочеиспускания. Шейка мочевого пузыря открываетсяпри внезапном спазме пузыря, а поскольку при рентгеноскопическом исследованииневозможно выявить различия между анатомической несостоятельностью проксимальнойчасти уретры (шейка пузыря) и внезапным спазмом мочевого пузыря, то для измерениядавления в мочевой пузырь во время исследования часто вводят небольшой катетер.

Регистрацию давления в мочевом пузыреи микционную цистоуретрографию производят одновременно. Простое уродинамическоеисследование проводится для повышения точности диагностики и подбора рациональноголечения недержания мочи. При диагностике недержания мочи с помощью уродинамическоготеста необходимо, чтобы феномен недержания был воспроизведен во время исследования.Цистометрограмма фиксирует давление в мочевом пузыре в то время, когда пузырьнаполняется с постоянной скоростью, обычно 40-60 мл/мин. Объем жидкости в моментпоявления первого ощущения наполненности, первый позыв на мочеотделение и общийобъем пузыря фиксируют и отмечают на цистометрограмме. Внезапный спазм мочевогопузыря, в то время как пациентка пытается удержать мочу, прекрасно виден и расцениваетсякак непроизвольное сокращение мочевого пузыря с наличием ощущения срочностипозыва или недержания, или без него. Когда внезапное ощущение императивностипозыва связано с непроизвольным спазмом, регистрируемым на цистометрограмме,и недержание документируется, то у пациента вынужденное недержание мочи являетсявторичным по отношению к непроизвольному спазму мочевого пузыря (нестабильностьдетрузора). Умывание, звук струи воды, подпрыгивание на пятках могут спровоцироватьвынужденное недержание мочи в процессе проводимого исследования.

В мочевом пузыре взрослый можетудержать 400-600 мл мочи, и при этом давление будет составлять менее 12 см.вод. ст. Медленное, постепенное повышение внутри - пузырного давления по мерезаполнения пузыря указывает на слабую податливость его стенки (фиброз), чтообычно отмечается после лучевой терапии органов малого таза при злокачественныхопухолях женских половых органов или при нарушении периферической иннервациимочевого пузыря. Нормальная в анатомическом отношении (и окруженная здоровымитканями) уретра закрывается при повышении внутрибрюшного давления. Если уретраповреждена (радиотерапия, травма, множественные операции) или нарушается ееиннервация, то она не закрывается при изменении внутрибрюшного давления.

ВЫБОР СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯСТРЕССОРНОГО НЕДЕРЖАНИЯ

Упражнения и процедуры для органовмалого таза, лекарственная терапия, тренирующие манипуляции на мочевом пузыре,влагалищные пессарии, электрическая стимуляция, хирургическое вмешательство– все это применяют при установленном диагнозе стрессорного недержания мочи.

Упражнения для мышц тазового днапри правильном выполнении укрепляют мышцы, поднимающие задний проход, и даютэффект, по некоторым сообщениям, в 70% случаев. Упомянутые мышцы образуют поддерживающий«гамак», поднимающий органы малого таза, включая мочевой пузырь и уретру. Тщательноеобучение пациентов является ключом к успешному проведению упражнений для мышцтазового дна. Женщин следует обучать тому, какая мышца должна быть напряжена,а также длительности и частоте напряжения по оптимальной схеме- просто инструкцияне является адекватной формой для правильного обучения больных с недержаниеммочи. Врач вводит два пальца одной руки во влагалище пациентки, а другую рукупомещает на ее живот и просит напрячь мускулатуру, как будто она пытается прекратитьмочеиспускание. При этом врач отмечает изолированное сокращение мускулатурытазового дна без напряжения брюшных мышц. Упражнение по сокращению – расслаблениюмышц тазового дна выполняют на «четыре счета» для каждого сокращения по 5 минне менее 2 раз в день.

Методика биологической обратнойсвязи и другие инструментальные методы с измерением давления при мышечном сокращениипозволяют визуально усилить действенность этой методики. Конусы разного веса,вводимые во влагалище, помогают пациентке научиться напрягать конкретные мышцыдля удержания конуса. Данные конусы следует удерживать во влагалище по 15 мин2 раза в день во время ходьбы или при вертикальном положении тела. Для избирательнойтренировки необходимых мышц используют электрическую стимуляцию мускулатурытазового дна через электрод, введенный во влагалище.

Для лечебного контроля за стрессорнымнедержанием мочи используют эстрогены и ?-адреномиметиками. Стимулируемое сокращениемускулатуры должно помочь закрытию уретры во время стрессорных воздействий.Чаще всего используют фенилпропаноламин, который содержится во многих лекарственныхпрепаратах для лечения простуды, которые мы видим в аптеках (Ornade®, Spansule®- Smithkline Beecham Pharmaceuticals, Entex®LA – Procter & Gamble Pharmaceuticalsи Tavist-D®). Заместительная терапия у пациенток после наступления менопаузыспособствует увеличению толщины слизистой оболочки уретры и влагалища. Считается,что эстрогены увеличивают фактор герметичности, создаваемой слизистой оболочкойв уретре, в то время как ее стенки смыкаются по мере увеличения интраабдоминальногодавления. Традиционно тренировку мочевого пузыря использовали для контроля (управления)за срочностью мочеотделения и за вынужденным недержанием мочи. Изучая дневникмочеотделения, врач назначает больной приблизительно фиксированный интервалвремени, через который ей рекомендуется мочиться- обычно эти рекомендации «привязывают»к реально складывающемуся графику мочеиспускания. Если больная мочится черезкаждый час, то интервал между мочеиспусканиями устанавливают в 45 мин. Ей предлагаютмочиться только в установленное время. Каждую неделю временной промежуток увеличиваетсяна 15 мин- в конечном итоге вынужденность мочеиспускания контролируют путемподкрепляющего коркового влияния на пузырный механизм ощущений. В комбинациис упражнением для тазового дна тренировка пузыря является великолепным начальнымлечением для 40-летних пациенток со вновь начавшимся стрессорным недержаниеммочи в сочетании с иногда встречающимися элементами вынужденного недержания.

Для лечебного контроля за стрессорнымнедержанием мочи используют вагинальные пессарии и диафрагмы. Они обеспечиваютподдержку основания мочевого пузыря и предотвращают повышенную подвижность егошейки и уретры при внезапных повышениях внутрибрюшного давления.

Хирургические методы лечения подлежатобсуждению, если ясно, что у больной имеет место стрессорное недержание мочии консервативные методы терапии не способны привести к излечению. Существует6 основных вариантов, содержащих около 100 хирургических методик. Выбор методикивходит в компетенцию уролога.

Сужение переднего отдела влагалищаприменяют для уменьшения степени выраженности и устранения цистоцеле, котороепролабирует через переднюю стенку влагалища. Такая методика дает ненадежныеотдаленные результаты при лечении стрессорного недержания мочи, если одновременноне выполняется хирургическое вмешательство, направленное на восстановление нормальногоподдерживающего эффекта окружающих тканей на шейку мочевого пузыря. Наилучшийотдаленный результат был получен при выполнении брюшной позадилобковой уретропексии.Позадилобковые варианты оперативного вмешательства показаны при повышенной подвижностиуретры с функционирующим проксимальным сфинктером или без выраженного цистоцеле(например, тип I стрессорного недержания мочи).

Перейра опубликовал результаты своейметодики (трансвагинальный метод подшивания) в 1959 г. Затем последовали многочисленныемодификации (Стамей, Гиттес, Рац), хотя основные ее принципы остаются теми же.Участки ткани по бокам от шейки мочевого пузыря подшивают вслепую или черезразрез стенки влагалища к тканям, расположенным в надлобковом пространстве.Здесь швы крепят к фасции прямой мышцы или надкостницелобковой кости. В сравнениис брюшными позадилобковыми операциями в описываемом методе время вмешательстваи послеоперационный период короче. В некоторых центрах эту операцию проводятамбулаторно.

Для лечения стрессорного недержаниямочи существует ряд методик. Тщательный сбор анамнеза, физикальное исследованиевместе с простыми диагностическими процедурами ведут к постановке точного диагноза.Консервативные методы лечения должны быть объяснены пациенту и применены дохирургических – болезненное состояние и ухудшение качества жизни сохраняютсячаще и в большой степени после операции.

При безуспешности лечения пероральнымипрепаратами, но при показаниях к оперативному лечению может быть предложенаметодика использования катетера. При ежемесячной смене катетера удается избежатьразвития инфекции. Вторым фактором, препятствующим восходящей инфекции, являетсягерметично закрывающая система.

Семейные врачи должны уметь документальноподтвердить и правильно поставить диагноз стрессорного недержания мочи, а такжеподобрать рекомендации по проведению упражнений для мышц тазового дна, прописатьлекарственную терапию per os. При анамнезе,свидетельствующем о наличии вынужденногонедержания мочи, и отсутствии признаков недержания при стрессорных пробах вовремя обследования семейному врачу следует подумать об исключению инфекции иликарциномы in situ. Постоянное наличие симптоматики болезни при отсутствии инфекции,а также неудача при попытке лечения стрессорного недержания мочи упражнениямиили фармакологией оправдывают направление больной к урологу для обследованияи решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЫНУЖДЕННОГОНЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Неспособность отсрочить мочеиспусканиепри внезапно возникающем позыве называется вынужденным недержанием мочи. Вынужденноенедержание мочи может быть вызвано различными причинами, в том числе неврологическимирасстройствами (рассеянный склероз, инфекции мочевых путей). В большинстве случаеввынужденного недержания мочи и нестабильность детрузора не удается найти значимойневрологической этиологии. С возрастом мускулатура мочевого пузыря склонна кразвитию нестабильности или слабо контролируемой сократительной активности,Для предотвращения или отсрочки внезапного сокращения мочевого пузыря используютантихолинергические и антиспастические препараты. При лечении вынужденного недержаниямочи наиболее часто применяют такие пероральные препараты, как оксибутинин (Ditropan®- Marion Merrill Dow), пропантелин бромид (pro-BanthAne® - Roberts).