Untitled document

Рецидивирующая мочевая инфекция

Рецидивирующая мочевая инфекция (РМИ)является довольно частым заболеванием. Встречаемость, патогенез и лечение РМИзависят от пола и возраста больного. Лечение инфекции мочевых путей (ИМП) лучшевсего обсуждать раздельно, особенно выделяя группу больных особого риска – женщинперед менопаузой.

ЖЕНЩИНЫ ПЕРЕД МЕНОПАУЗОЙ

По крайней мере у 1/3 женщин отмечаетсянеосложненная острая ИМП, и у большинства из них начало заболевания приходитсяна начало периода зрелости после завершения пубертатного периода. Теперь известно,что бактерии, вызывающие инфекцию мочевых путей у таких женщин, развиваютсяиз фекальной микрофлоры. Сексуальная активность является основным фактором рискаклинически значимой ИМП, при этом степень риска зависит от сексуальной практики,а также от частоты и регулярности половых актов. Период в 48 ч после вагинальногополового акта является периодом наибольшего риска. Использование пероральныхпротивозачаточных средств, мочеиспускание перед половым актом, частота подмываний,направление движения туалетной бумаги после акта дефекации, использование тампонов– все это не влияет на величину риска развития ИМП. Мочеиспускание после половогоакта, похоже, уменьшает риск возникновения ИМП. Использование влагалищной диафрагмыувеличивает риск развития бактериурии, но не клинически значимой ИМП.

Примерно у 20% женщин с одним эпизодомИМП в дпльнейшем отмечаются рецидивы инфекции.Чувствительность к РМИ в основномопределяется патологически большим количеством фекальных бактерий на слизистойоболочке влагалища и уретры.

При рецидивах ИМП нерешительная,неполная терапия инфекции, сохраняющаяся бактериурия не являются основной проблемой.Причиной безуспешности медикаментозной терапии в большинстве случаев являетсярезистентность бактерий.

Если бактериурия непрерывно сохраняетсяи ИМП рецидивирует, то причиной этого является сохраняющаяся в организме пациентаинфекция или реинфекция. Сохранение инфекции – это повторное возникновение ИМПиз очага в пределах мочевых путей, У женщин сохранение инфекции может быть обусловленокамнями, свищами, дивертикулом, другими относительно редко встречающимися аномалиямиразвития мочеполовой системы. Реинфекция, в свою очередь, возникает из очага,не связанного с мочевыделительной системы. Среди факторов, обуславливающих возникновениеРМИ у женщин, реинфекция встречается чаще, чем сохранение инфекции. Это не удивительно,если мы примем в расчет длину уретры у женщин и близость наружного отверстиямочеиспускательного канала к инфицированной слизистой оболочке влагалища.

СБОР ИНФОРМАЦИИ И ДИАГНОСТИКА

Примерно у 20-40% женщин с клиническизначимой ИМП число бактерий в моче составляет менее 105/мл. У больных с дизуриейболее подходящим порогом для определения значимой бактериурии считается 102/млизвестного возбудителя в пробе мочи, полученной катетером. При РМИ таким возбудителемчаще всего является Е. coli. При скринирующем анализе мочи почти всегда выявляетсявыраженная пиурия, что позволяет врачам начать предварительную терапию. Анализымочи помогают также отдифференцировать РМИ от других невосполительных факторов,вызывающих симптомы дизурии у женщин.

Показания к проведению визуализирующихурологических исследований и цистоскопии у женщин перед менопаузой не определеныокончательно и зависят от того, каких взглядов на лечение данного патологическогосостояния придерживается лечащий врач, а также от информации о конкретной больной.Типичный рецидив из-за реинфекции чаще всего обусловлен половым актом и этиологическисвязан с E. Coli. Атипичными обстоятельствами считаются инфицирование возбудителями,разлагающими мочевину, обструктивные симптомы, связанные с мочеиспусканием,и такой признак вовлечения в процесс верхнего отдела мочевых путей, как больпо боковой поверхности тела. Подозрение на сохранение инфекции, а не на реинфекцию,возникает, если ИМП повторяется через 2 недели после окончания терапии. Этиобстоятельства должны наводить врача на мысль о наличии у больной анатомическихили структурных изменений. Таких больных с РМИ необходимо направить к урологудля углубленного обследования и лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Как уже отмечалось, у некоторыхженщин имеется биологическая предрасположенность к РМИ, возникающая в результатеколонизации влагалища и ли периуретральных тканей фекальной микрофлорой. Пониманиеэтого процесса привело к клиническим испытаниям убитых теплом вагинальных штамповколиформных бактерий как средства иммунизации больных против РМИ.

Профилактика антибиотиками являетсянаиболее значимой практической мерой для большинства женщин. Поскольку у 85%женщин с РМИ появление симптомов заболевания отмечается в 1-е сутки после половогосношения, то следует попробовать профилактическое назначение антибиотиков послеполового акта до того, как будет испытан «нормальный» курс антибактериальнойтерапии. Рандомизированные, двойные слепые, контролируемые испытания разнообразныхлекарств доказали эффективность такого подхода.

Для профилактики после половогосношения были испытаны ко-тримоксазол, фурадонин, хинолоны, цефалоспорины исульфизоксазол. Первые три из упомянутых средств дали частичный эффект, из чегоследует, что решение о проведении более длительного курса должно быть принятопри неэффективности профилактики после полового сношения.

Несмотря на то, что результаты примененияантибиотиков оказались успешными, из выбор в качестве терапевтического средствав данном случае не однозначен. Сравнительные испытания ко-тримоксазола и фурадонинадали приблизительно одинаковые результаты, несмотря на утверждение, что ко-тримоксазолспособен провоцировать селекцию устойчивых штампов кишечной и вагинальной микрофлоры.Фурадонин, хотя он и не влияет на кишечную микрофлору, при длительном леченииспособен вызвать необратимый фиброз легких у некоторых больных, и поэтому некоторыеврачи применять его не рекомендуют. Хинолоны, похоже, обладают несколько большейэффективностью, хотя стоят дороже. Эти препараты не только стерилизуют мочу,но и способствуют ликвидации мочевой микрофлоры, населяющей уретру и зоны вобласти естественных отверстий тела.

При отсутствии эффекта от профилактикиинфекции после полового сношения женщинам проводят курсовое лечение длительностью6-12 мес.

ЖЕНЩИНЫ ПОСЛЕ МЕНОПАУЗЫ

Циркулирующие с кровью эстрогеныстимулируют колонизацию влагалища лактобактериями. Эти бактерии продуцируютмолочную кислоту из гликогена, что поддерживает низкие величины pH во влагалище,и этот фактор тормозит рост многих бактерий. При отсутствии половой активностимеханизм этот эффективен для сохранения стерильности мочи.

По некоторым данным, у 10-15% женщинв возрасте старше 60 лет часто отмечается ИМП. После наступления менопаузы измененияв вагинальной микрофлоре из-за отсутствия циркулирующих с кровью эстрогеновиграют, как принято считать, ключевую роль в возникновении данной значительнойзависимости. Из-за исчезновения лактобактерий влагалище колонизируется Enterobacteriaceae,прежде всего E. Coli.

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН В ПЕРИОД ПОСЛЕМЕНОПАУЗЫ

Лечение РМИ у женщин данной возрастнойгруппы должно быть направленно на проведение замещающей терапии эстрогенами.Результаты нескольких исследований с использованием эстриола per os подтвердилиэффективность данного способа профилактики РМИ. Однако одно масштабное контрольноеисследование, тем не менее показало, что применение эстрогенов per os соответствовалодвукратному увеличению риска возникновения первого эпизода ИМП.

Другие выводы, касающиеся эффективностисистемного введения эстрогенов пациенткам возрастной группы, также оказалосьнедоказательными. Поэтому недавно было проведено рандомизированное, двойноеслепое контрольное исследование локального применения крема, содержащего эстриол.Эта методика позволила заметно снизить pH во влагалище, увеличить его колонизациюлактобактериями и снизить колонизирующее число Enterobacteriaceae без проявлениясистемных эффектов эстрогенов. Особенно важно то, что число ИМП у данных больныхсущественно уменьшилось по сравнению с группой, где применяли placedo.

Локальное применение препаратовэстрогенов (введение во влагалище), похоже, является методикой выбора начальнойтерапии для многих пациенток после менопаузы, хотя курсовая профилактика небольщимидозами антибиотиков все еще необходима многим больным. Исследования, проводимыена протяжении нескольких лет, показали длительную эфективность терапии многимипрепаратами, при этом получено мало данных об увеличении резистентности бактерийили увеличении токсичности терапии.

БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ

Доминирование РМИ среди беременныхженщин сходно с картиной, отмечающейся среди сексуально активных небеременных,а также женщин в возрасте до менопаузы. РМИ во время беременности, тем не менее,может развиться до степени острого пиелонефрита, что и происходит примерно в1/3 случаев. Такая частота, возможно, связана с дилатацией верхнего мочевыхпутей и, в конечном итоге, со стазом, отмечающимся нередко в конце беременности.

Очевидное увеличение числа ИМП вверхних отделах мочевых путей с лихорадкой, протекающее во время беременности,убедило в необходимости применения более энергичных мер профилактики возникновенияинфекции нижнего отдела мочевых путей беременных женщин. Сравнительные данныепо частоте ИМП у беременных и небеременных женщин показывают, что у 43% женщин(у которых ИМП развилось во время беременности) отмечались ИМП до беременности,и это, похоже, указывает на общий механизм развития инфекции у всех женщин допрекращения менструаций, независимо от фактора беременности.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Было предложено много схем антибактериальнойтерапии РМИ во время беременности. Без сомнения, при бессимптомной бактериуриибольным группы высокого риска терапия показана. Многие считают, что профилактикуследует проводить после терапии первой ИМП во время беременности, особенно еслиу больной в анамнезе уже была ИМП. Оптимальный курс терапии, включая выбор лекарстви длительность курса, все еще дискутируется. Тем не менее, большинство акушероврекомендуют применять фурадонин или бензилпенициллин.

Как и до менопаузы, когда ИМП возникаетпосле полового сношения, у беременных женщин была исследована эффективностьпосткоитальной антибактериальной профилактики в качестве «стартовой» терапии.Эта методика оказалась, в конечном итоге, столь же эффективной, как и суточная,однократная терапия. В недавно проведенном обследовании 39 женщин, у которыхво время предыдущих беременностей отмечалось суммарно 130 ИМП, в период наблюдениятолько у одной беременной отмечалась ИМП после начала терапии. При этом использовалиразовую небольшую дозу цефалексина или фурадонина. Достоинство посткоитальнойпрофилактики в сравнении с суточной заключается в применении минимального количествалекарств. Похоже, что использование в этом случае ко-тримоксазола или фурадонинаможет быть эффективным, но следует подчеркнуть, что только бензилпенициллини цефалоспорины известны как средства, безопастные для применения на всех этапахбеременности.