Кистозная болезнь почек: симптомы, лечение

Кистозная болезнь почек бывает наследственной, врожденной и приобретенной. Некоторые формы только односторонние, другие - двусторонние. Кисты могут локализоваться в коре (гломерулокистозная почка), мозговом слое (медуллярная кистозная болезнь) или обоих слоях (поликистоз почек)- может сочетаться с другими ВПР мочевой системы или пороками других систем либо такое сочетание отсутствует. Существуют различные классификации КБП, учитывающие локализацию кист, происхождение, типы наследования, морфологию, патогенез и клиническое течение. У новорожденных могут диагностироваться все формы КБП, однако наиболее часто встречаются поликистоз почек и гломерулокистозная почка.

Поликистоз почек (ПП) - наследственный ВПР. В зависимости от типов наследования различают аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный ПП, отличающиеся не только типами наследования, но и морфологией, клиническими симптомами, течением и прогнозом.

Аутосомно-рецессивный поликистоз почек (АРПП) (мелко-кистозная почка, поликистоз почек «инфантильного» типа) -наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором поражаются почки и билиарная система. За развитие порока ответствен один мутантный ген -PKD3, локус которого расположен на коротком плече хромосомы 6-6р21. Частота - I случай на 6000-14 000 родов. Двусторонний процесс, в настоящее время различают 2 формы -классическую и АРПП с врожденным фиброзом печени.

Классическая форма. Макроскопически обе почки значительно увеличены, иногда настолько, что препятствуют родам. Увеличение симметричное, с сохранением формы почки и часто подчеркнутой ее дольчатостью. На разрезе кора и мозговой слой имеют губчатый вид из-за многочисленных радиально ориентированных, веретенообразных кист диаметром 1-2 мм, которые замещают всю кору. В мозговом слое кисты более округлые. Чашечно-лоханочная система и мочеточники не изменены. Микроскопически видно, что кисты представляют собой кистозно расширенные собирательные канальцы, так называемый гигантский кистозно расширенный нефрон, протягивающийся от капсулы до лоханки. Микродиссекцией доказано, что кисты образуются вследствие расширения и гиперплазии интерстициальной порции ветвей УТ, которые формируют собирательные канальцы. Ампулярная часть УТ при этом не нарушена и индукция нефронов не затронута. Количество нефронов в почке нормальное, хотя в срезах плотность клубочков и канальцев уменьшена, так как они разделены друг от друга расширенными собирательными канальцами и отечным интерстицием. В 100% случаев наблюдаются изменения в печени: портальные тракты расширены, с различной степенью фиброза и увеличенным количеством желчных протоков. Желчные протоки могут быть слегка или кистозно расширенными и ветвящимися. Степень фиброза более выражена у тех детей, продолжительность жизни которых больше, а степень поражения почек меньше. Как и при двусторонней арении, у таких детей наблюдается аномалад Поттер. При большей продолжительности жизни дети умирают от прогрессирующей почечной недостаточности в возрасте до 1 года. Болезнь легко диагностируется пренатально с помощью ультрасонографии, на которой выявляются увеличенные почки и повышение эхогенности почечной ткани (антенатальная диагностика показана при наличии в семье пораженного сибса). АРПП описан при синдроме Меккеля.

Аутосомно-рецессивный поликистоз почек с врожденным фиброзом печени. Эта форма встречается у детей старшего возраста и даже у взрослых. С увеличением возраста степень поражения почек меньше, а фиброз печени более интенсивный. У детей старшего возраста имеются признаки цирроза печени. Со временем развивается портальная гипертензия со спленомегалией, гиперспленизмом, асцитом и кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, иногда смертельными. В некоторых случаях фиброз печени сочетается со значительным расширением желчных протоков (синдром Кароли), нарушением оттока желчи и развитием гнойного холангита. Подобные билиарные изменения наблюдаются при некоторых наследственных синдромах с кистами в почках или кистозной ДП - Меккеля, Зельвегера, Jeune и других синдромах, а также при нефронофтизе Фанкони.

Степень поражения почек у больных с врожденным фиброзом печени вариабельна. Кистозные изменения обычно не диффузные, поражена только часть собирательных трубочек (не более 1-20%). Кисты, как правило, больших размеров, чем при классической форме (диаметром около 2 см и более), сферические. У старших детей могут быть атрофические изменения кист, сдавление их вследствие фиброзных изменений в окружающей паренхиме, в которой отмечаются также атрофия канальцев и гломерулосклероз. Однако в области сосочков собирательные канальцы всегда остаются расширенными, и эктазия их при рентгенологическом исследовании часто неотличима от медуллярной губчатой почки.

Аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПП) (поликистоз почек «взрослого» типа, крупнокистозная почка). Частота в популяции - 1 : 200-1 : 1000. Выделено два гена, мутации которых ответственны за развитие АДПП - PKD1 и PKD2. Ген PKD1 располагается на коротком плече хромосомы 16 (16р13.3-р13.12). Мутации этого гена наблюдаются в 85% случаев. Ген PKD2 картирован на длинном плече хромосомы 4 (4q21-4q23). Изредка мутантные гены PKD1 или PKD2 не обнаруживаются. В неонатальном периоде возможен только дебют мутации 16р (PKD1). Различают две формы АДПП - классическую, или поликистоз «взрослого» типа, и АДПП у новорожденных и детей раннего возраста. Классическая форма хорошо описана у взрослых, и в данной главе мы ее не рассматриваем.

Аутосомно-доминантный поликистоз почек у новорожденных и детей раннего возраста. Степень экспрессивности порока а этой возрастной группе различна. В ряде случаев почки по своей морфологии не отличаются от классической формы. Они резко увеличены, форма не изменена, вся паренхима замещена разной величины и формы кистами, чашечно-лоханочная система не изменена или деформирована выбухающими кистами. Кисты заполнены прозрачным содержимым. Мочеточники гипоплазированы, но проходимы. В таких случаях младенец чаще рождается мертвым или умирает в первые часы или дни после рождения от дыхательной недостаточности в связи со вторичной гипоплазией легких и вследствие маловодия, как и при АРПП. Заболевание также диагностируется пренатально. При менее выраженной экспрессивности порока почки увеличены незначительно, кисты округлой формы, диаметром от нескольких миллиметров до 3 см, расположены в коре и мозговом слое, хотя в этом возрасте значительное количество паренхимы сохранено. Иногда наблюдаются только множественные маленькие гломерулярные кисты и умеренное расширение некоторых собирательных канальцев. В таких случаях АДПП не отличим от гломерулокистозной почки - порока, который некоторые авторы рассматривают как его начальную стадию. Чтобы решить вопрос о нозологии, необходимо провести тщательное обследование всех членов семьи (у которых при этом можно выявить бессимптомно протекающий типичный АДПП) или установить связь с мутацией гена.

При АДПП фиброз печени не характерен. У 1/3 больных в ней выявляются кисты. Встречаются также кисты в поджелудочной железе, легких, селезенке, у 15% больных наблюдаются аневризмы мозговых артерий.

Видео: болезнь почек симптомы лечение народными средствами

Гломерулокистозная болезнь почек (ГКБП) (гломерулокистозная почка, аутосомно-доминантная гипопластическая гломерулокистозная болезнь) - ВПР, наиболее типичным морфологическим признаком которого является наличие гломерулярных кист. Может быть изолированным пороком или проявлением синдромов МВПР. Изолированная ГКБП бывает спорадической или семейной с аутосомно-доминантным типом наследования. Возникновение порока обусловлено мутацией гена, кодирующего гепатоцитарный нуклеарный фактор-HNF1 р, локализованный в хромосоме 17 (17cen-q21.3). Заболевание сочетается с многими генными и хромосомными синдромами МВПР, среди которых наиболее характерны: туберозный склероз, орофапиодигитальный склероз, склероз коротких ребер, полидактилии (тип Маевского), брахиомезомелически-ренальный склероз, Зельвегера, трисомии 13, 18 и 21. Клинические проявления неизвестны. Диагноз ставится только на основании гистологических исследований. Морфология ГКБП как изолированной, так и синдромальной однотипна. Макроскопически: почки нормальных размеров, увеличены или уменьшены, под капсулой могут просвечивать маленькие кисты диаметром от 1 до 5 мм или макроскопически они не выявляются. Форма и дольчатость почек сохранены. В зависимости от степени экспрессивности порока микроскопические изменения различны. Это могут быть единичные гломерулярные кисты, окруженные нормальной паренхимой, или же полное замещение коры сферическими кистами, с резко расширенным боуменовым пространством и коллабированным, редуцированным или рудиментарным сосудистым пучком. Отмечаются перигломерулярный склероз и незначительно выраженный интерстициальный фиброз. Может быть расширение начальных отделов проксимальных канальцев. В мозговом слое кисты отсутствуют. С особенной осторожностью нужно относиться к диагнозу ГКБП по биопсии, так как в крошечный биопсийный кусочек могут не попасть характерные для различных форм ДП изменения, при которых также встречаются гломерулярные кисты. Кроме того, ГКБП может быть начальной формой АДПП или вторичным пороком, обусловленным обструкцией в мочевом тракте на различных уровнях.

Локализованная кистозная болезнь почек. В литературе описано лишь несколько наблюдений этой формы КБП, в том числе и у новорожденных, что говорит о ее врожденном характере. Процесс всегда односторонний и поражена только часть почки. Кистозные поля не инкапсулированы, окружающая их паренхима имеет нормальное строение, хотя иногда и сдавлена кистами. Кисты - клубочковые и канальцевые. Отсутствие диспластичных изменений в паренхиме, таких как гиалиновый хрящ или примитивные мезонефрогенные протоки, позволяет отличить эту патологию от сегментарной кистозной ДП.

Медуллярная кистозная болезнь почек. Характеризуется наличием кист преимущественно в мозговом слое. Различают две клинико-морфологические формы этого порока - медуллярную губчатую почку и комплекс «семейный нефронофтиз-медуллярная кистозная болезнь почек».

Медуллярная губчатая почка (поликистоз пирамид, болезнь Cacchi и Ricchi) - кистозное расширение собирательных канальцев пирамид. Процесс в большинстве случаев двусторонний. При генерализованной форме порока увеличивается вся почка, при частичной - некоторые ее сегменты. Кисты обычно маленькие (диаметром меньше 5 мм), окружены сероватой капсулой. Корковый слой не изменен. Поликистоз пирамид в 20% случаев сочетается с ВПР других органов. Описаны пороки сердца и конечностей, поликистоз печени, стеноз привратника, агенезия яичников. Порок обычно спорадический, хотя известны семейные случаи с аутосомно-диминатным типом наследования. Встречается также при врожденной гемигипертрофии, синдромах Видемана - Беквита, Марфана, Элерса - Данлоса.

Семейный нефронофтиз и медуллярная кистозная болезнь почек (СН - МКБП). Два наследственных заболевания со схожими морфологическими проявлениями в виде двусторонних кист и интерстициального склероза, ведущего к конечной стадии ХПН через 10-14 лет после появления первых клинических симптомов. Раньше их рассматривали как два различных заболевания. Затем была показана идентичность клинических симптомов и морфологических изменений и их стали считать единым клинико-морфологическим комплексом. Существует три типа нефронофтиза - ювенильный (СН1), инфантильный (СН2) и взрослый (СНЗ) и два - медуллярной кистозной болезни - МКБП1 и МКБП2. Все три типа нефронофтиза наследуются аутосомно-рецессивно, МКБП - аутосомно-доминантно. Ген, ответственный за возникновение СН 1, локализован на длинном плече хромосомы 2 (2q12-q13), ген, ответственный за развитие МКБП1 -2, - на длинном плече хромосомы 1 (1 q21)- 15% случаев - спорадические.

Ювенильный тип (СН1) сочетается с ВПР других органов (пигментный ретинит, фиброз печени, скелетные аномалии, аплазия мозжечка), является компонентом аутосомно-рецес-сивных синдромов МВПР (окуломоторной апраксии, типов Коганз, Сениора - Локена, Джуберта). Инфантильный тип (СН2) клинически проявляется в перинатальном и грудном возрасте, остальные - у детей старше 2-3 лет, МКБП - у взрослых. Мозговой слой широкий за счет многочисленных кист диаметром от точечных до 1 см и более, располагающихся в юкстамедуллярной зоне. Изредка кисты встречаются и в корковом слое. При микроскопическом исследовании кроме кист в мозговом слое отмечается склероз в корковом слое - наличие гипоплазированных, склерозированных и гиалинизированных клубочков, атрофия некоторых канальцев и склероз стромы. На электронограммах обнаружено нерегулярное утолщение и расщепление мембран дистальных канальцев и кист. У новорожденных кроме описанных выше микроскопических изменений мы наблюдали примитивные мезонефрогенные протоки.

Солитарные кисты. Могут быть одно- и двусторонними. Чаще локализуются в области лоханки (лоханочные) и чашечек (чашечные). Последние некоторые авторы называют дивертикулом чашечки. Клинически проявляются у взрослых. Могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные солитарные кисты (у новорожденных крайне редки) встречаются при нефросклерозе, длительном гемодиализе, хронической почечной недостаточности.

Дивертикул чашечки (пельвикальная киста). Представляет собой кистозное расширение чашечки, сообщающееся с ней узким каналом. Может быть одно- и двусторонним. Обычно наблюдается один дивертикул, хотя описаны и множественные. Осложняется воспалением и образованием камней.

Гидрокаликоз. Представляет собой расширение и водянку одной или нескольких чашечек вследствие стеноза шейки чашечки или сдавления ее аберрантным сосудом.

Мулътилокулярная киста. Является доброкачественной дизонтогенетической опухолью (см.: «Опухоли»).