Cифилитический аортит

Поражение сосудов, в первую очередь грудного отдела аорты, наряду с поражением центральной нервной системы, представляет собой самые тяжелые последствия сифилитической инфекции.

Среди других основных форм органических поражений сердца сифилитический аортит с его последствиями отступает на задний план благодаря резкому уменьшению числа венерических заболеваний.

Этиология и патогенез. Как и поражение центральной нервной системы, аортит—позднее проявление сифилиса, хотя спирохеты рано распространяются по всему организму. Аортит обнаруживается через 15—20 лет после заражения, т. е. обычно в возрасте 40—50 лет, притом чаще у мужчин, как и другие органические поражения артерий- редко аортит наблюдается при врожденном сифилисе, и тогда скрытый период короче.
В аорте поражается преимущественно средняя оболочка (mesaortitis luetica), возникают очаги некроза, окруженные скоплением одноядерных клеток с редким образованием гумм, хотя спирохеты обнаруживаются во всех трех слоях аортальной стенки. Хронический воспалительный процесс приводит к разрушению мышечных волокон и эластических пластинок, замещаемых сморщивающейся рубцовой тканью. Над Рубцовыми участками средней оболочки интима стягивается, что придает ей неровный, «шагреневый», вид- адвентиция также уплотняется и фиброзно перерождается. При чисто сифилитическом поражении аорты не происходит отложения жира и холестерина в гиалиновых пластинках интимы или образования язв в ней- не характерно также и обызвествление.
Распад эластических и мышечных волокон средней оболочки и истончение аортальной стенки имеют следствием понижение ее сопротивляемости внутриаортальному давлению и нередко образование аневризматического мешка.
Излюбленная локализация сифилитического процесса—синус Вальсальвы- отсюда инфильтрат распространяется к аортальным клапанам, вызывая их утолщение и обезображивание, а особенно расширение перемычек вследствие прирастания створок клапана к стенке аорты- при этом утрачивается их способность закрываться и возникает недостаточность клапана. Спаяния створок между собой и стеноза отверстия, как при ревматическом пороке, не происходит. Устья венечных артерий, расположенные на уровне синуса Вальсальвы, поражаются очень часто. На брюшную аорту процесс, как правило, не распространяется- в грудной части поражается преимущественно восходящая аорта.

Схематически можно различать следующие степени развития или варианты течения сифилитического аортита:

неосложненный аортит (aortitis simplex),
аортит с поражением устьев венечных сосудов,
аортит с недостаточностью аортальных клапанов и
аневризма аорты.

Поражение миокарда является в основном следствием специфического поражения устьев венечных артерий, повышения функциональной нагрузки на сердце, часто следствием имеющейся одновременно гипертонической болезни или коронаросклероза- редко наблюдаются гуммы миокарда или сифилитический миокардит.

{module директ4}

Неосложненный аортит. Неосложненный аортит имеет нечеткую клиническую картину, однако распознавание аортита в начальной стадии имеет наибольшее практическое значение, поскольку энергичное специфическое лечение в этой стадии предохраняет больных от дальнейших последствий аортита.
Жалобы больных чаще связаны уже с развитием осложнений аортита- неосложненный аортит чаще протекает латентно, и тем большее значение приобретают объективные, . особенно рентгенологические, изменения.
Больные могут жаловаться на постоянные тупые или жгучие боли за грудиной, не связанные с ходьбой или иным физическим напряжением и объясняемые растяжением аорты или вовлечением в воспалительный процесс нервов в стенке расширенной аорты (аорталгия)- возможна и одышка во время работы.
При исследовании находят звонкий металлический второй тон на аорте и систолический шум там же вследствие изменения клапанов и стенки аорты, а также неравномерности просвета ее при почти неизмененных размерах самого сердца. Рентгенологически устанавливается расширение тени аорты, особенно восходящей, с усиленной пульсацией ее (лучше определяемой рентгенокимографически), что особенно доказательно у лиц в возрасте до 40 лет при неповышенном артериальном давлении.

Поражение устьев венечных артерий. При сифилитическом аортите весьма рано поражаются специфическим инфильтратом устья венечных артерий, почему аортит так часто протекает с типичными стенокардическими признаками. Особенностью сифилитического коронарита является, однако, то, что медленное прогрессирование процесса вплоть до полного закрытия венечных сосудов допускает значительное развитие коллатерального кровообращения, в силу чего инфаркты миокарда при специфическом коронарите наблюдаются весьма редко.

Сифилитическая недостаточность аортальных клапанов. Разрушение клапанов аорты, их недостаточность, наблюдающаяся наряду со стенокардией, весьма характерны для специфического поражения аорты. При сифилитической недостаточности аортальных клапанов наблюдаются те же признаки, что и при ревматическом пороке аорты. Диастолический шум на сердце может выслушиваться больше справа от грудины, во втором межреберье соответственно расширенной восходящей аорте (при ревматической недостаточности аорты шум часто резче всего слева от грудины, у места прикрепления III—IV ребра)- шум этот часто музыкальный и сопровождается диастолической вибрацией на аорте. На аорте, особенно при наличии аневризмы ее, может быть и резкий систолический шум, и систолическое дрожание, но не как признак стеноза аорты (стеноз отверстия при специфическом аортите не развивается). Выраженность pulsus celer, т. е. степень порока, степень клапанного дефекта, может быть различна. С одной стороны, при сифилитическом пороке pulsus celer не может маскироваться одновременным наличием стеноза, и потому в части случаев выражен особенно резко- с другой стороны, раннее поражение устьев венечных артерий и развитие вследствие этого тяжелого поражения мышцы сердца приводят часто к смерти больных сердечно-сосудистым сифилисом раньше, чем Полностью разовьется значительная недостаточность клапанов. Однако при более мягком течении больные с сифилитической недостаточностью аорты могут жить до 10 лет и долее.