Болезнь лайма: симптомы, лечение, диагностика, признаки, профилактика, стадии, причины

Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько недель-месяцев неврологическими, кардио- или ревматологическими отклонениями. Диагноз - прежде всего клинический на ранней стадии болезни, но серологическое тестирование может помочь диагностировать кардио-, неврологические и ревматологические осложнения, которые происходят позже по ходу болезни. Лечение антибиотиками, такими как доксициклин или цефтриаксон.

Эпидемиология болезни Лайма

Болезнь Лайма была открыта в 1975 г. при изучении групп похожих случаев в г. Лайме, штат Коннектикут, и является теперь переносимой клещами болезнью, о которой обычно сообщают по США. Начало обычно приходится на лето и раннюю осень. Большинство пациентов - дети и молодые совершеннолетние, живущие в основном в густых лесистых областях.

Болезнь Лайма передается в основном 4 видами иксодовых клещей по всему миру: Ixodes scapularis в северо-восточных и северо-центральных областях США, I. pacificus в западных штатах США, I. rlcinus в Европе и I. persulcatus (таежный клещ) в Азии. В США белоногая мышь - основной резервуар среди животных для В. burgdorferi и предпочитаемый хозяин относительно нимф и личиночных форм клеща оленя. Олени - хозяева взрослого клеща, не переносят боррелию В Европе овцы являются хозяевами взрослых особей клещей.

Патогенез болезни Лайма

В. burgdorferi проникает в кожу в месте присасывания клеща. Через 3-52 дня организмы мигрируют локально в коже вокруг места присасывания, распространяются через лимфатическую систему, чтобы вызвать региональную аденопатию или распространиться с кровью в органы или другие участки кожи. Мигрирующая эритема (воспалительная реакция) развивается до начала антительного ответа на инфекцию (т. е. предшествует сероконверсии).

Симптомы и признаки болезни Лайма

У болезни Лайма есть 3 стадии:

• ранняя локализованная,
• ранняя диссеминированная,
• поздняя.

Ранняя локализованная. Мигрирующая эритема, проявляется по крайней мере у 75% пациентов, начинается как красное пятно или папула на месте присасывания клеща, обычно на проксимальной части конечности или тела (особенно бедра, ягодицы или подмышечные впадины), между 3 и 32 днями после укуса клеща. Область расширяется, часто с просветлением между центром и периферией, напоминает глаз быка, в диаметре <50 см. Затемненная эритема может развиться в центре, который может быть горячим на ощупь и отвердевать. Без терапии мигрирующая эритема, как правило, исчезает в пределах 3-4 нед.

Вскоре после начала почти у половины невылеченных пациентов развиваются многочисленные, обычно меньшие поражения без уплотнений в центре. Культуры образцов биопсии этих вторичных поражений положительны, что указывает на распространение инфекции. Мигрирующая эритема вообще длится несколько недель. Непродолжительные поражения могут появиться во время восстановления. Поражений слизистой оболочки не происходит.

Ранняя диссеминированная. Симптомы ранней диссеминированной болезни начинают проявляться спустя дни или недели после появления основного поражения, когда бактерии распространяются по организму. Нейромиалгический, подобный гриппу синдром, характеризуемый недомоганием, утомляемостью, ознобом, лихорадкой, головной болью, ригидностью шеи, миалгией и артралгией может продлиться в течение многих недель. Поскольку признаки часто неспецифичны, диагноз порой ошибочен, если отсутствует мигрирующая эритема. Выраженный артрит редок на данном этапе. Менее распространены боль в пояснице, тошнота и рвота, тонзиллит, увеличение лимфатических узлов и спленомегалия.

Симптомы неустойчивы и изменчивы, но недомогание и утомляемость могут ощущаться в течение многих недель. У некоторых пациентов появляются симптомы фибромиалгии. Зажившие поражения кожи могут вновь проявиться в более слабой форме, иногда перед повторяющимися приступами артрита, в поздней стадии заболевания.

Неврологические отклонения развиваются приблизительно у 15% пациентов в течение недель-месяцев мигрирующей эритемы (перед появлением артрита), обычно продолжаются многие месяцы и полностью восстанавливаются. Наиболее распространены лимфоцитарный менингит, или менингоэнцефалит, краниальный неврит(особенно паралич Белла, который может быть двусторонним), и сенсорные или моторные радикулоневропатии, отдельно или в комбинации.

Миокардиальные отклонения происходят приблизительно у 8% пациентов в течение недель после мигрирующей эритемы. Они включают колеблющиеся степени атриовентрикулярной блокады (1-я степень, периоды Венкебаха или 3-я степень) и, редко, миоперикардит с болью в груди, уменьшенными фракциями границ выброса и расширением сердца.

Поздняя. Артрит развивается приблизительно у 60% пациентов в течение нескольких месяцев, иногда 2 лет, после начала болезни (определяется по первичной мигрирующей эритеме). Неустойчивая опухоль и боль в нескольких крупных суставах, особенно коленях, как правило, возвращаются в течение нескольких лет. Пораженные колени обычно намного больше распухают, чем дают ощущение болезненности- они часто горячие, но редко краснеют. Могут сформироваться и прорваться кисты Бейкера. Недомогание, усталость и небольшая лихорадка предшествуют или сопровождают приступы артрита. Приблизительно у 10% пациентов поражение колена является хроническим (неремиттирующим до >6 мес). Другие поздние явления включают чувствительные к антибиотику поражения кожи (атрофический хронический акродерматит) и хронические заболевания ЦНС, либо полиневропатию, либо легкую энцефалопатию с нарушениями настроения, памяти и сна.

Диагноз болезни Лайма

• Клиническая оценка, подтвержденная серологическими анализами острой фазы и периода выздоровления

Тест-культуру крови и соответствующих жидкостей тела (например, ЦСЖ, суставная жидкость) можно исследовать прежде всего для того, чтобы диагностировать другие болезнетворные микроорганизмы. Определение титров антител острой фазы (IgM) и периода выздоровления (IgG) может быть полезным- положительные титры по ИФА (ELISA) должны быть подтверждены вестерн-блоттингом. Однако сероконверсия может быть поздней (например, >4 нед) или иногда отсутствовать (например, если пациенты ранее лечились антибиотиком), и только положительные титры IgG представляют предшествовавшее инфицирование. Классическая сыпь при мигрирующей эритеме явно предполагает болезнь Лайма, особенно при поддержке других факторов (например, недавнее присасывание клеща, пребывание в эндемичной области, типичные системные признаки).

При отсутствии сыпи диагноз поставить труднее. Раннее диссеминированное заболевание может походить на идиопатический ревматоидный артрит у детей и реактивный артрит и нетипичный РА у взрослых. Важные дифференциально диагностические критерии РА у взрослых включают обычно отсутствие утренней ригидности мышц, подкожных узелков, иридоциклита, поражений слизистой оболочки, ревматического фактора и антиядерных антител.

В США гранулоцитарный анаплазмоз и бабезиоз человека также передаются /. scapularis и имеют общее географическое распределение на северо-востоке и верхней части Среднего Запада. Пациенты, заболевшие любой из болезней, передающихся I. scapularis, могут быть одновременно заражены другими болезнями, которые передает этот возбудитель. Клиницист должен подозревать, что у пациентов с болезнью Лайма также есть бабезиоз, если у них гемолитическая анемия и тромбоцитопения или если у них также гранулоцитарный анаплазмоз человека, если у них есть гепатит, лейкопения или тромбоцитопения. Моноцитотропный анаплазмоз человека, который вызывается Ehrlichia chaffeensis и передается клещом Amblyomma americanum, встречается главным образом в юго-восточных и южно-центральных регионах США и вряд ли может быть перепутан с болезнью Лайма.

Летом болезнь Лайма может иметь различные клинические проявления от нейромиалгического синдрома до асептического менингита. Хотя анаплазмоз, рикеттсиозная инфекция передается тем же самым клещом, одновременное инфицирование является редким. Отсутствие лейкопении, тромбоцитопении, повышение аминотрансферазы и тела включения в нейтрофилах помогают отличить болезнь Лайма от гранулоцитарного анаплазмоза человека. Отсутствие гемолитической анемии (неповышенная ЛДО и тромбоцитопении помогают исключить бабезиоз. Острая ревматическая лихорадка вероятна, если это отдельный признак у пациента с мигрирующими полиартралгиями и либо с повышенным PR интервалом или хореей. Однако у пациентов с болезнью Лайма редко есть шумы в сердце или доказательства предыдущей стрептококковой инфекции.

В поздней стадии болезни не хватает аксиального поражения, которое отличает ее от спондилоартропатии с периферийным поражением сустава. Болезнь Лайма может вызвать паралич Белла и может напоминать другие проявления лимфоцитарного менингита или периферической невропатии.

В областях, где болезнь Лайма эндемична, многие пациенты сообщают об артралгиях, утомляемости, проблемах с концентрацией или других неспецифических симптомах без истории мигрирующей эритемы или других признаков ранней-локализованной или ранней-диссеминированной болезни Лайма. У немногих из этих пациентов фактически есть болезнь Лайма. У таких пациентов повышенные титры IgG (с нормальными титрами IgM) указывают на заражение в прошлом и отсутствие активного инфекционного процесса. В таких случаях нет никакой необходимости в назначении антибиотиков.

Лечение болезни Лайма

• Многочисленные альтернативы, которые меняются в зависимости от стадии болезни, но, как правило, включают амоксициллин, доксициклин и цефтриаксон

В большинстве случаев болезни Лайма наблюдается хороший ответ на антибиотики, но лечение ранней болезни является самым успешным. При болезни в поздней стадии антибиотики уничтожают бактерии, уменьшая артрит у большинства людей. Однако у некоторых генетически предрасположенных людей есть постоянный артрит даже после того, как инфекция была устранена из-за длительного воспаления. Лечение детей аналогично, за исключением того, что доксициклин не назначают детям <8 лет, а дозы дают из расчета на массу тела.

Для симптоматического облегчения могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты. При полной блокаде сердца может потребоваться кардиостимулятор. Напряженные коленные суставы из-за выпота нуждаются в пункции. Некоторые генетически предрасположенные пациенты с артритом колена, который сохраняется, несмотря на лечение антибиотиком, могут реагировать на артроскопическую синовэктомию.

Профилактика болезни Лайма

Предосторожности против присасывания клеща должны быть предприняты людьми из эндемичных областей. Нимфы клеща оленя, которые нападают на людей, маленькие и их трудно разглядеть. После того, как клещ присосался к коже, они питаются кровью в течение многих дней. Передачи В. burgdorferi обычно не происходит, пока зараженный клещ не пробыл на месте в течение >36 ч.Таким образом, поиск клеща после потенциальной возможности и его быстрое удаление могут помочь предотвратить инфекцию.

Одна единственная доза доксициклина, как показано, уменьшает вероятность болезни Лайма после укуса клеща оленя. Пациентов с обнаруженным местом укуса клеща можно легко проинструктировать, как контролировать место укуса и вести себя, если появятся сыпь или другие признаки- диагностическая дилемма Лайма является очевидной, когда нет факта укуса клеща.

Вакцина, которая имела отрицательные воздействия, вызывая похожие на болезнь Лайма симптомы, и была лишь умеренно эффективна, выведена с рынка.