Первая помощь при укусах клещей

Для укуса клещ использует ротовую часть, и нередко за несколько часов его голова внедряется в кожу жертвы. В случае инвазии следует помнить, что фекалии клеща, а также кровь и другие жидкости являются контагиозными субстанциями. Следовательно, клеща нельзя раздавливать, когда он прикреплен к телу, или во время его извлечения. Для удаления паразита используются различные вещества, например вазелиновое масло, керосин, масло, бензин и лак для ногтей. При их воздействии на место укуса клещ обычно отпадает. Если это невозможно, то клеща извлекают иглой для подкожных инъекций (№ 25), аккуратно введя ее под головку клеща и производя осторожные тракции.

Клещи являются переносчиками таких серьезных и потенциально фатальных заболеваний, как пятнистая лихорадка Скалистых гор, Q-лихорадка, туляремия, болезнь Лайма, клещевой паралич, бабезиоз и боррелиоз.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор, впервые идентифицированная на рубеже двух столетий в штатах Айдахо и Монтана, в настоящее время носит неверное название, поскольку подавляющее большинство случаев описано (в порядке частоты) в штатах Каролина, Виргиния, Джорджия, Теннесси, Мэриленд и Оклахома- заболевание регистрируется повсюду — от Канады до Бразилии. В 1982 г. в США зарегистрировано почти 1000 случаев этой лихорадки. В 59 % случаев заболевание наблюдается в весенние и летние месяцы.

Видами клещей, распространяющих пятнистую лихорадку Скалистых гор, являются иксодовый клещ — Dermacentor andersoni (в западных регионах) и собачий клещ — D.variabilis (на юго-востоке). Инфицируются только женские особи, передающие микроорганизмы трансовариально при размножении. Другие клещи инфицируются при укусе зараженных животных. В результате клещ является не только переносчиком, но и резервуаром инфекции.

Инкубационный период заболевания у 2/3 пациентов составляет 14 дней. Лихорадка часто развивается после путешествия в эндемическую область.

Микроорганизмом, вызывающим лихорадку, является Rickettsta rickettsii. Это грамотрицательный микроорганизм, окрашивающийся в красный (при окрашивании по Маккиавелло) или пурпурный цвет (окраска Гимзы). Риккетсии являются облигатными внутриклеточными паразитами, по своим размерам приближающимися к бактериям.

Они попадают в организм через дыхательные пути или кожу. Поражение распространяется, затрагивая прежде всего сосуды и прилегающие паренхиматозные ткани. При тромбозе часто наблюдается деструкция эндотелия.

Повышение температуры является почти универсальным признаком, а головная боль отмечается у 90 % пациентов. Классическая сыпь розового цвета с пятнами размером от 2 до 6 мм в диаметре появляется между 2-м и 6-м днем лихорадки в 90 % случаев. Сыпь вначале возникает в области лучезапястного и голеностопного суставов, а затем распространяется на ладони, стопы и в конце концов на предплечья. Через 6—12 ч распространение сыпи становится центрилетальным, затрагивая подмышечную область, ягодицы, туловище, затылок и лицо. Часто наблюдаются гипонатриемия, тромбоцитопения и лейкопения, однако ни один из этих признаков не является диагностическим.

Через 2—3 дня сыпь становится пятнисто-узелковой- дополнительные петехии могут возникнуть при использовании жгута или при раздувании манжетки для измерения кровяного давления (феномен Румпеля—Лееде). Диагноз может быть поставлен на основании реакции Вейля—Феликса, фиксации комплемента или иммунофлюоресцентной пробы на антитела. Некоторые из этих тестов (или даже все) могут быть выполнены в клинической лаборатории больницы.

В нетяжелых случаях выздоровление наступает через 20 дней. Смертность при пятнистой лихорадке Скалистых гор в отсутствие лечения обычно составляет 8—20 %.

При подозрении на лихорадку в ОНП следует начать антибиотикотерапию- она проводится независимо от времени экспозиции и наличия (или отсутствия) сыпи. Это особенно справедливо в теплые месяцы года для эндемичных областей, а также для случаев посещения таких областей.

Назначается тетрациклин (нагрузочная доза 25 мг/кг, а затем то же количество ежедневно в дробных дозах) или хлорамфеникол (нагрузочная доза 50 мг/кг, а затем то же количество ежедневно в дробных дозах). Лечение антибиотиками продолжают не менее суток после того, как будет достигнуто снижение температуры без приема антипиретиков. Терапия антибиотиками снижает смертность до 4 %. Сульфаниламидные препараты, видимо, способствуют прогрессированию заболевания, поэтому их не следует использовать.

Болезнь Лайма названа по имени небольшого городка в Коннектикуте, где она впервые была выявлена как экзотическая форма артрита- в США она занимает второе место среди заболеваний, переносимых клещом. Возможно, это давно существовавшее заболевание, ставшее теперь более злободневным и общепризнанным. С 1982 г. было зарегистрировано около 500 случаев заболевания в 10 штатах северо-востока и Среднего Запада, а также на юге Северной Каролины. Частота мигрирующей эритемы приближается к частоте пятнистой лихорадки Скалистых гор и может ее превысить.

Насекомым-распространителем мигрирующей эритемы является клещ Ixodes. В США существует несколько видов этого клеща, в том числе J.dammani, pacificus и scapularis. Ввиду потенциальной обширности распространения клещей врач ОНП должен хорошо знать это заболевание, уметь его распознавать и лечить. Возбудитель, обнаруживаемый в клещах и у заболевших, представляет собой змеевидную спирохету, выделяемую из крови, спинномозговой жидкости и кожных ран. Микроорганизм должен высеваться на специальную среду, используемую для культур Borrelia (среда Келли).

Течение заболевания, вызываемого укусом клеща, разделяют на три стадии. Начальная стадия характеризуется обширными и четко циркулярными кожными поражениями, известными как хроническая мигрирующая эритема (ХМЭ), наблюдаемая в 85 % случаев. Множественные и меньшие по размеру кольцеобразные поражения имеют место у 50 % больных с ХМЭ. Вследствие укуса инфицированного клеща могут появиться недомогание, повышенная утомляемость, головная боль, лихорадка, мышечные боли, лимфаденопатия, диффузная эритема, высыпания в области скул, конъюнктивит и периорбитальный отек.

Через несколько недель или месяцев могут возникнуть временные транзиторные нарушения сердечной деятельности (такие как АВ-блокада и миоперикардит) или неврологические расстройства (например, менингоэнцефалит и поражение черепных или периферических нервов). Позднее может развиться артрит. Поражение затрагивает один или несколько суставов, преимущественно крупных, и может перейти в хроническую стадию с рецидивами.

Окончательный диагноз может быть поставлен при высевании спирохеты или определении повышенного титра антител при соответствующих клинических исследованиях. Лечение включает назначение тетрациклина в дозе 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней (для взрослых) или пенициллина — 50 мг/кг в день в 4 дробных дозах в течение 10 дней (для детей). У детей с аллергией к пенициллину следует использовать эритромицин (30 мг/кг в день). Раннее назначение антибиотиков предупреждает развитие последующих стадий заболевания.

Укус клеща, особенно в области шеи, головы и спины, может вызвать вялотекущий восходящий паралич, чаще всего наблюдаемый у детей. Начальными симптомами являются крайняя раздражительность, общее недомогание и потеря аппетита. Затем появляются мышечная слабость и гипорефлексия, дисфагия, дизартрия, паралич лицевого нерва, нистагм и экстраокулярный паралич. В течение 12—24 ч, если клещ не найден и не удален, может развиться бульварный и дыхательный паралич, что представляет серьезную опасность для пациента.

Паралич является результатом действия нейротоксина, находящегося в слюне некоторых видов клещей. По данным Gorman и Snead, токсин блокирует проведение по моторным волокнам периферических нервов, результатом чего является прекращение высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Авторы полагают, что начало стволовой атаксии указывает на поражение мозжечка.

Клещевой паралич следует заподозрить в случае внезапного возникновения мышечной слабости без лихорадки, при ранней и симметричной потере всех глубоких рефлексов, при наличии ясного восприятия, но выраженной апатии, вялотекущего восходящего паралича (который может стать бульбарным) и атаксии.

Лечение состоит главным образом в удалении клеща с последующей очисткой места укуса. Однако при наличии выраженных симптомов паралича проводится симптоматическое лечение. Обычно после извлечения клеща симптоматика быстро (в течение двух суток) ослабевает и исчезает.

Укусы различных видов клеща могут вызывать неспецифическое заболевание с подъемом температуры. Информация об укусе клеща или наличие клеща на теле пациента позволяет поставить диагноз. По истечении нескольких дней и особенно после удаления клеща симптомы исчезают.

Дж. Подгорный