Риккетсии и риккетсиоподобные микроорганизмы: виды, заболевания, возбудители

Риккетсиозные заболевания (риккетсиозы) и риккетсиоподобные болезни (анаплазмоз, эрлихиоз, Ку-лихорадка, цуцугамуши) вызываются группой грамотрицательных облигаторных внутриклеточных коккобацилл.

Все они, за исключением Coxiella burnetii, переносятся членистоногими. Симптомы обычно включают внезапную лихорадку с сильной головной болью, недомоганием, выраженной слабостью и в большинстве случаев характерной сыпью. Диагноз клинический, подтверждается иммунофлюоресцентным методом или ПЦР. Лечение - тетрациклинами или, за исключением анаплазмоза и эрлихиоза, хлорамфениколом.

Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma и вид Coxiella как считалось ранее, принадлежали к одному и тому же семейству, но теперь на основании генетического анализа являются отдельными группами. Хотя эти группы микроорганизмов требу.т живых клеток для роста, они - настоящие бактерии, потому что у них есть метаболические ферменты и клеточные стенки, они используют О2 и чувствительны к антибиотикам. У этих микроорганизмов, как правило, есть хозяин - животное и членистоногий переносчик- исключения R. prowazekii, для которого человек - основной хозяин, и С. burnetii, для которых не требуется членистоногого переносчика. Специфические переносчики, носители и эндемичные области значительно различаются.

Существует много видов риккетсий, но только 3 из них вызывают большинство риккетсиозных инфекций человека: R. rickettsii, R. prowazekii, и R. typhi.

Риккетсии размножаются в месте прикрепления членистоногого и часто формируют локальное поражение (струп) или первичный аффект. Они проникают через кожу или слизистые мембраны- некоторые (R. rickettsii) размножаются в эндотелиальных клетках малых кровеносных сосудов, вызывая васкулит, другие размножаются в белых клетках крови (вид Ehrlichia в моноцитах, вид Anaplasma в гранулоцитах). Региональное увеличение лимфатических узлов характерно при инфекции, вызванной видом Orientia или теми организмами, которые вызывают пятнистую лихорадку (за исключением R. rickettsii). Эндоваскулит, вызванный R. rickettsii сопровождающий образованием петехиальной сыпи, энцефалитическими симптомами и гангреной кожи и тканей. У пациентов с тяжелым течением риккетсиоза группы сыпного тифа или пятнистой лихорадки регистрируется экхимотический некроз кожи, отек (из-за увеличенной проницаемости сосудов), дигитальная гангрена, сосудистая недостаточность, шок, олигурия, анурия, азотемия, анемия, гипонатриемия, гипохлоремия, бред и кома.

Диагноз риккетсии

Клинические симптомы
Биопсия сыпи методом флуоресцентного окрашивания антителами, чтобы обнаружить микроорганизмы
Серологический анализ на острой стадии и во время периода выздоровления (серологический анализ не имеет острой необходимости)
ПЦР

Дифференциация риккетсиозных инфекций от других. Риккетсиозные и подобные им заболевания следует дифференцировать от других острых инфекций, прежде всего менингококкемии, кори и краснухи. Анализ контакта с вшами или блохами, укуса клеща или пребывания в известной эндемичной области могут быть использованы, но такая история часто отсутствует. Клиницисты должны четко задать вопрос о путешествии в эндемичную область в инкубационный период болезни.

Клинические симптомы могут помочь выявить следующие заболевания:

менингококкемию. Сыпь развивается быстро при острой менингококковой инфекции, а при экхимозах обычно болезненна при пальпации;
корь: сыпь начинает проявляться на лице, распространяется по туловищу и рукам и вскоре сливается;
краснуха: сыпь обычно остается дискретной. Увеличение заушного лимфоузла и отсутствие интоксикации предполагают краснуху.

Дифференциация среди риккетсиозов. Риккетсиозы следует дифференцировать друг от друга. Клинические симптомы позволяют некоторое дифференцирование, но многие признаки являются общими:

Пятнистая лихорадка Скалистых гор. У некоторых пациентов сыпь не появляется. Васкулит развивается часто- он может поразить кожу, подкожные ткани, ЦНС, легкие, сердце, почки, печень или селезенку.
Эпидемический сыпной тиф: сыпь обычно появляется сначала в подмышечных сгибах и на туловище. Позже распространяется далее, редко поражая ладони, подошвы ног и лицо. Развиваются тяжелые патофизиологические отклонения.
Крысиный сыпной тиф: сыпь - непурпурная, несливающаяся и менее обширная, почечные и сосудистые осложнения нехарактерны.
Цуцугамуши. Однако цуцугамуши встречается в других географических областях, и часто развиваются струпья с сопутствующей аденопатией.
Везикулезный риккетсиоз: эта болезнь является легкой, сыпь в форме пузырьков с окружающей эритемой является разреженной и может напоминать ветряную оспу.
Лихорадка, вызываемая африканским клещом (из-за R. africae): симптомы похожи на появляющиеся при других риккетсиозах. Сыпь характеризуется множественными черными струпьями на конечностях с региональной аденопатией.

Анализ. Информация о месте и недавнем путешествии часто помогает при диагностике, потому что многие риккетсии локализуются в определенных географических областях. Однако обычно требуется анализ.

Самые эффективные анализы на R. rickettsii - непрямая иммунофлюоресценция и ПЦР биопсии образца сыпи. Тест-культуру проводить тяжело, и этот анализ не имеет клинического значения. Для вида Ehrlichia эффективным анализом является ПЦР крови. Серологические анализы не информативны в остром периоде болезни и становятся обычно положительны только во время выздоровления.

Лечение риккетсии

Тетрациклины.

Поскольку диагностические анализы проводятся длительное время и могут быть в начале болезни отрицательными, антибиотики обычно назначают сразу на основании клинических данных, чтобы предотвратить осложнения, летальный исход и дальнейшее развитие заболевания. Тетрациклины - препараты выбора: доксициклин. Отмена препарата при отсутствии лихорадки в течение 24-48 ч и длительности не менее 7 дней. Внутривенные препараты используются у пациентов, состояние которых не позволяет принимать лекарства перорально. Хотя тетрациклины могут вызвать окрашивание зубов у детей, эксперты считают, что курс доксициклина необходим. Хлорамфеникол по 500 мг перорально или внутривенно 4 раза в день в течение 7 дней является лечением 2-го ряда. Оба препарата относятся к группе бактериостатиков. Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны эффективны против определенных риккетсий, но обширного клинического опыта их применения пока нет.

Поскольку у тяжело больных пациентов с пятнистой лихорадкой Скалистых гор или эпидемическим сыпным тифом может быть заметный рост капиллярной проходимости на более поздних стадиях, внутривенные жидкости должны даваться осторожно, чтобы поддержать давление, избегая развития легочного и мозгового отека. Гепарин не рекомендуют пациентам с диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией.

Другие риккетсиозы с пятнистой лихорадкой

Различные риккетсии, передающиеся иксодовыми клещами, вызывают сыпной тиф, похожий, но легко протекающий, чем пятнистая лихорадка Скалистых гор. Симптомы - первоначальное поражение кожи, сопутствующая аденопатия и эритематозная пятнисто-папулезная сыпь.

Реккетсиозы с пятнистой лихорадкой включают северо-азиатский клещевой риккетсиоз, африканский клещевой сыпной тиф и средиземноморский сыпной тиф. Возбудители - группа риккетсий, вызывающих сыпной тиф.

Симптомы и признаки

Симптомы и признаки являются сходными для всех риккетсиозов с сыпным тифом, но в целом более легкие, чем при пятнистой лихорадке. После инкубационного периода 5-7 дней развиваются лихорадка, недомогание, головная боль и кровоизлияние в конъюнктиву глаза. С началом лихорадки появляется маленькая, похожая на кнопку язва 2-5 мм в диаметре с черным центром (струп или, как при средиземноморской лихорадке, черное пятно). Обычно расположенные рядом или отдаленные лимфоузлы увеличены. Приблизительно на 4-й день лихорадки красная пятнисто-папулезная сыпь появляется на предплечьях и распространяется на большую часть тела, включая ладони и подошвы ног. Лихорадка продолжается около 2 нед.

Осложнения и летальные исходы редки, за исключением пожилых или ослабленных пациентов. И тем не менее болезнь не должна быть недооценена в связи с возможным развитием молниеносной формы васкулита.