Прободная язва желудка или прободение язвы желудка, симптомы и лечение

Наблюдается в 4 раза чаще при дуоденальной язве (обычно передней поверхности), чем при язве желудка, и в 20—25 раз чаще у мужчин, чем у женщин, как правило, в возрасте 25—50 лет. Анатомически может быть едва заметный или большой дефект стенки. Прободение наступает обычно в период обострения язвенного процесса, внезапно, на высоте пищеварения желудка (в послеобеденные часы).
В клинической картине наиболее характерна начальная боль подложечной чрезвычайной силы (так называемая кинжальная) с определенной, хотя и нерезкой, отдачей в плечо, от раздражения купола диафрагмы И диафрагмального нерва, иногда (не всегда) начальный шок с бледностью покровов, падением сосудистого тонуса, холодным потом, поверхностным щадящим дыханием, полным обездвиживанием больного. Вскоре боль распространяется по животу, перемещаясь нередко в правый нижний квадрант, вероятно, следуя движению содержимого желудка, опорожняющегося в полость брюшины- поэтому же, несмотря на раздражение брюшины, - рвоты чаще отсутствуют. Объективно сразу же обнаруживают доскообразное напряжение стенки живота при редком «вагусном» пульсе. По миновании начального шока (редко смертельного) в ближайшие 3—4 часа может наступить период обманчивого улучшения- однако остается доскообразная мышечная защита брюшной стенки, обездвиживающая вместе со спазмом диафрагмы весь живот и даже скрадывающая чувствительность его при ощупывании. Развивается острый прободной перитонит. Парез мускулатуры кишечника обнаруживается отсутствием шумов при выслушивании живота. Печень при перкуссии не дает тупости даже при положении больного на левом боку ни по сосковой, ни даже по передней подкрыльцовой линии, будучи оттеснена газом в свободной брюшной полости, в 1/3 случаев явно обнаруживаемым над печенью, чаще справа, и при рентгеноскопии.
Признаки разлитого перитонита, иногда развивающегося молниеносно, нарастают- боли распространяются по всему животу- наступает учащение пульса, резко падает артериальное и венозное давление, развивается лихорадка с легким румянцем на щеках и явлениями вторичного шока (пернтонеальный коллапс). Уже в ближайшие часы после прободения находят незначительный лейкоцитоз.
Лучший прогноз дает прикрытое прободение, когда при почти полной клинической картине на операции находят отверстие, закрытое свежими сращениями сальника (раньше эти случаи неправильно трактовались как преперфоративное состояние). В результате такого прикрытого прободения, или прободения в отгороженную спайками полость, например, малого сальника, может образоваться гнойник типа осумкованного поддиафрагмального абсцесса. Содержимое желудка—соляная кислота, особенно при прободении натощак, может действовать противомикробно.

Быстрый диагноз при прободении имеет решающее значение для судьбы больного.

{module директ4}

Следует назвать те болезни, при которых часто ставится ошибочный диагноз прободения или острого живота и делается ненужная операция—лапаротомия:

1. бурно начинающийся диафрагмальный плеврит или пневмония, а также перикардит: однако при этом возникает прежде всего боль в груди а боль в животе локализуется скорее не подложечной, а сбоку- истинного доскообразного живота с его неподвижностью нет, дыхание учащено, кашель- при пневмонии уже с первых часов—значительный лейкоцитоз;
2. острый инфаркт миокарда нередко с локализацией болей преимущественно в области печени, иногда с беспокойным поведением больного, при отсутствии доскообразного напряжения живота- диагноз подтверждают хорошо собранным анамнезом и электрокардиограммой;
3. острое пищевое отравление, часто групповое заболевание, с преобладанием поносов;
4. печеночная и почечная колика может сопровождаться явлениями коллапса (особенно печеночная), но перитонеальные признаки при неосложненной колике отсутствуют;
5. желудочные кризы при спинной сухотке, чаще проявляющиеся неукротимой обильной рвотой, но протекающие также с резкими болями подложечной, а иногда и с кровавой рвотой (так называемые черные кризы вследствие образования изъязвления в желудке)- отсутствие реакции зрачков на свет, положительная серологическая реакция на сифилис, отсутствие явлений перитонита- новокаиновый блок может оборвать криз;
6. свинцовая колика, близкая по патогенезу с табетичоской, характеризуется постепенно нарастающими, периодически повторяющимися приступами с упорным запором и другими признаками свинцового отравления: свинцовой каймой на деснах, ретикулоцитозом и анемией, артериальной гипертонией- внутривенное введение солей кальция обрывает приступ.

Следует иметь в виду и многие другие острые заболевания с болями в животе различной природы: диабетическую кому, иногда начинающуюся панкреатическими болями с коллапсом- брюшные припадки геморрагического, капилляротоксикоза с острыми болями вследствие геморрагического воспаления кишок или брюшины.
Необходимо помнить, что отдельные признаки, обычно характерные для прободной язвы, могут быть и при других заболеваниях- например, уменьшение и исчезновение печеночной тупости при печеночно-диафрагмальном расположении (интерпозиции) толстой кишки, распознаваемом рентгенологически по гаустрации- ограниченное напряжение брюшной стенки—при местном поражении мышц, и т. д.

Прободение язвы приходится дифференцировать и от следующих форм острого живота, где, впрочем, также необходима срочная лапаротомия:

1. острый аппендицит, особенно гангренозный, который смешивается с прободной язвой, поскольку и при аппендиците боли уже рано могут локализоваться в подложечной области;
2. острая кишечная непроходимость с коликообразными болями, с необычной для прободной язвы неудержимой рвотой желчью, позднее каловой- живот скорее растянут, чем доскообразен, вначале усиленная перистальтика- причины и отдельные виды непроходимости разбираются подробнее в другом месте- следует иметь в виду как формы, более бурно развивающиеся, с резким нарушением кишечного кровообращения (брыжеечный тромбоз), так и преимущественно функциональные, например, при хирургическом аскаридозе, когда может быть проведено и консервативное лечение;
3. острый холецистит, особенно гангренозный, с его клиническими особенностями, билирубинемией и т. д.;
4. острый некротический панкреатит со своеобразной локализацией болей, увеличением диастазы в крови и моче и т. д.;
5. внематочная беременность с разрывом трубы- следует иметь в виду, что прободная язва у женщин необычна- анамнез, прямокишечное исследование, общие признаки острого малокровия позволяют установить правильный диагноз;
6. прободение желудка при раке его и при флегмонозном гастрите, дающее близкую к язвенному прободению клиническую картину.