Гипофизарная недостаточность: симптомы, лечение, причины, диагностика

Распространенность гипофизарной недостаточности

Заболеваемость в некоторых популяциях составляет 8—10 человек на 1 млн в год, но реальная частота может быть значительно выше, так как многие пациенты с гипопитуитаризмом могут учитываться по признаку недостаточности одного из гормонов аденогипофиза или по основному заболеванию, вызвавшему поражение гипофиза.

Причины гипофизарной недостаточности

Врожденный гипопитуитаризм развивается в результате мутаций генов ядерных факторов транскрипции, которые охарактеризованы в разделе «Гипофизарная карликовость».

Приобретенный гипопитуитаризм может развиться вследствие органических поражений гипоталамо-гипофизарной области, таких как опухоли ЦНС, хирургические операции, лучевая терапия, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, нарушения ликвородинамики, сосудистые поражения (аневризмы, инфаркты, кровоизлияния), воспалительные и инфильтративные заболевания (гистиоцитоз, саркоидоз, гемохроматоз, лимфоцитарный гипофизит).

В качестве особой формы пангипопитуитаризма принято выделять синдром Шиена — Симмондса, или апоплексию гипофиза. Первоначально данное состояние описано у женщин, перенесших тяжелые роды, осложненные массивной кровопотерей и сепсисом, когда на фоне гипертрофии передней доли гипофиза, развившейся во время беременности, в результате сосудистого спазма, тромбоэмболии или кровоизлияния происходит некроз гипофиза. В настоящее время заболевание встречается редко, аналогичные симптомы описаны и у мужчин, перенесших тяжелую кровопотерю.

Классификация гипофизарной недостаточности

По этиологии гипопитуитаризм принято делить на врожденный, приобретенный и идиопатический. По клинической картине гипофизарная недостаточность подразделяется на парциальный гипопитуитаризм и пангипопитуитаризм.

В МКБ-10 гипопитуитаризму соответствует рубрика Е23.0.

Патогенез гипофизарной недостаточности

Развитие эндокринно-обменных расстройств при гипопитуитаризме подчиняется тем же закономерностям, что и при изолированной недостаточности ЩЖ, коры надпочечников, половых желез и гормона роста, которые описаны в соответствующих главах. Характерно постепенное развитие атрофических изменений в периферических эндокринных железах и гормонозависимых органах и тканях.

Симптомы и признаки гипофизарной недостаточности

Клиническая картина гипопитуитаризма в целом определяется симптомами, характерными для недостаточности той или иной периферической эндокринной железы, функция которой нарушена. Как правило, наблюдаются признаки гипокортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма и соматотропной недостаточности в различных сочетаниях. Полное описание каждого из перечисленных синдромов также имеется в разделах учебника, посвященных недостаточности коры надпочечников, ЩЖ, половых желез и дефициту СТГ, поэтому в данной главе будет уделено внимание лишь особенностям их проявления именно при гипопитуитаризме.

При врожденном гипопитуитаризме наличие дефицита тех или иных гормонов аденогипофиза и сочетание их с неэндокринными расстройствами целиком определяется соответствующими генетическими дефектами.

Последовательность проявления симптомов приобретенного гипопитуитаризма подчиняется определенной закономерности. Раньше других нарушается соматотропная функция, за ней, как правило, следует развитие вторичного гипогонадизма, гипокортицизма, и замыкают последовательность дисфункций вторичный гипотиреоз и дефицит пролактина. Соматотропная недостаточность у взрослых, несмотря на раннее развитие, диагностируется поздно из-за неспецифичности симптомов.

Гипопролактинемия, как правило, протекает бессимптомно и проявляется только агалактией после родов в рамках синдрома Шиена — Симмондса.

Вторичная недостаточность коры надпочечников при гипопитуитаризме не сопровождается гиперпигментацией кожи и симптомами гипоальдостеронизма.

При развитии гипопитуитаризма вследствие опухоли гипофиза дефицит тропных гормонов аденогипофиза может проявляться на фоне симптомов избытка одного из них (чаще пролактина или СТГ).

Признаки гипопитуитаризма могут сочетаться с диэнцефальными расстройствами, несахарным диабетом, симптомами сдавления зрительного перекреста, черепных нервов, нарушения ликвородинамики.

Одним из основных симптомов пангипопитуитаризма, в том числе при синдроме Шиена—Симмондса, является прогрессирующая потеря массы тела, которая может достигать степени кахексии. При прогрессировании заболевания может развиться гипопитуитарная кома, приводящая к смерти больного.

Диагностика гипофизарной недостаточности

Пациенты могут предъявлять жалобы, характерные для надпочечниковой недостаточности, гипогонадизма, гипотиреоза и соматотропной недостаточности. Как правило, доминирует общая слабость, гипотензия, нарушения менструального цикла или потенции. Анамнез может содержать информацию об этиологии поражения гипофиза.

В сомнительных случаях (а для выявления дефицита СТГ — как правило) требуется выполнение соответствующих стимуляционных проб.

Дифференциальная диагностика

Недостаточность нескольких периферических эндокринных желез наблюдается при различных вариантах аутоиммунного полиэндокринного синдрома (АПС), однако данные нарушения сочетаются с повышенными уровнями тропных гормонов гипофиза.

Определенные трудности возникают при дифференциальном диагнозе недостаточности аденогипофиза и неврогенной анорексии (anorexia neurosa). Сохранение трудоспособности у больных с выраженным истощением нередко наблюдается при anorexia neurosa и не свойственно, как правило, больным с гипопитуитаризмом. Нарушения секреции гормонов, описанные выше, при неврогенной анорексии не наблюдаются. Благоприятный лечебный эффект психотропной терапии может наблюдаться только при anorexia neurosa.

Лечение гипофизарной недостаточности

Этиотропное лечение гипофизарной недостаточности эффективно далеко не всегда, однако должны приниматься все возможные меры для поиска и устранения причины заболевания или предотвращения его прогрессирования (удаление новообразований ЦНС, специфическая терапия воспалительных и инфильтративных заболеваний).

Основой лечения гипопитуитаризма является заместительная терапия. Препараты тропных гормонов гипофиза (за исключением СТГ) не используются из-за быстро развивающейся резистентности к ним. Лечение глюкокортикоидами, тиреоидными гормонами и половыми стероидами проводится по общим принципам заместительной гормонотерапии. Следует иметь в виду, что назначение гормонов ЩЖ возможно только после компенсации гипокортицизма во избежание провокации острой надпочечниковой недостаточности. Дополнительное назначение минералокортикоидов, как правило, не требуется. Необходимо знать, что лечение доказанной соматотропной недостаточности начинают после устранения дефицита других гормонов при отсутствии противопоказаний (новообразования, внутричерепная гипертензия).

Диспансерное наблюдение. Пациенты с гипопитуитаризмом подлежат наблюдению эндокринолога и, при необходимости, смежных специалистов (невролог, нейрохирург, онколог). Необходимо регулярное исследование уровня гормонов аденогипофиза, секреция которых ранее была не нарушена, для своевременного выявления прогрессирования гипопитуитаризма и коррекции терапии.

Прогноз гипофизарной недостаточности

При радикальном излечении основного заболевания может прекратиться прогрессирование гипопитуитаризма и наступить частичное восстановление функций аденогипофиза.

При адекватной заместительной терапии прогноз для жизни становится благоприятным, трудоспособность частично восстанавливается. Тем не менее прогностическая оценка должна быть осторожной ввиду возможности развития гипогликемической комы, коллапса, гипопитуитарной комы, острой надпочечниковой недостаточности и присоединения инфекции.