Диффузный токсический зоб, лечение, степени, симптомы, причины, признаки

Частота. Наблюдается примерно у 1 % населения.

ДТЗ (болезнь Грейвса в англоязычной литературе или болезнь Базедова ранее в русскоязычной) — не очень удачное название этой болезни, по крайней мере, потому что диффузное увеличение щитовидной железы — не обязательный её признак. В результате диагноз ДТЗ может быть поставлен больному, у которого нет увеличенной щитовидной железы, и более того, у которого нет даже её гиперфункции, так как эта болезнь может проявляться только эндокринной офтальмопатией. По этой причине использовать эпоним в определении этой болезни кажется более целесообразным, и возвращение к эпониму «болезнь Базедова» кажется оправданным. Вместе с тем, поскольку альтернативного наименования для ДТЗ в России пока нет, будем пользоваться им.

Заметим, что первенство в описании ДТЗ в англоязычной литературе отдают ирландскому врачу Роберту Грейвсу, а в Европе — Карлу Базедову. Отсюда очевидно происхождение эпонимов «болезнь Грейвса» или «болезнь Базедова»

Что касается определения ДТЗ как такового, то это аутоиммунная болезнь.

Эпидемиология диффузного токсического зоба

Заболеваемость ДТЗ составляет 8 случаев на 1000 женщин в год. Распространённость среди женщин достигает 2%, а среди мужчин 0,2%. Сообщают, что заболеваемость в подростковом периоде, когда частота ДТЗ наибольшая, достигает 3/100 000 в год.

Причины диффузного токсического зоба

К факторам риска относятся наследственная предрасположенность и наличие аутоиммунных заболеваний тиреогастрической группы (пернициозная анемия, адиссонова болезнь, гипопаратиреоз, преждевременная яичниковая недостаточность, инсулинзависимый диабет и витилиго). Для этих болезней характерна ассоциация с антигенами комплекса гистосовместимости HLA - В-8, DR3, DR4 и DQ.

Провоцирующими факторами служат психическая травма, иктеркуррентные инфекции, беременность, климакс. Патогенез характеризуется усилением продукции тиреотропного гормона в результате функции нарушения диэнцефально-гипофизарной системы с последующим усилением биосинтеза тиреотропных гормонов в щитовидной железе.

В основе заболевания лежат гиперплазия и гиперфункция щитовидной железы. Наиболее частые причины развития болезни — нервно-психические травмы, переутомление, перенапряжение нервной системы, острые инфекции (чаще ангина, грипп), продолжительная инсоляция.

Патогенез. Диффузный токсический зоб представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся при врожденном дефекте иммунологического контроля. Основную роль в генезе аутоиммунных нарушений играет дефект Т-супрессоров. Вследствие этого В-лимфоциты начинают продуцировать специфические антитела, взаимодействующие с рецепторами тиреотропного гормона на поверхности тиреоцитов и тем самым стимулирующие функцию щитовидной железы. Выделяют легкую форму, тиреотоксикоз средней тяжести и тяжелый тиреотоксикоз (фарантическая форма).

По неизвестной пока причине иммунная система больного начинает синтезировать антитела к рецепторам ТТГ, которые, взаимодействуя с рецепторами к ТТГ на тиреоцитах, стимулируют рост фолликулярных клеток, усиливают кровоснабжение, секрецию тиреоидных гормонов, что клинически проявляется тиреотоксикозом и увеличением щитовидной железы. В железе отмечается лимфоцитарная инфильтрация, но при этом фолликулы не разрушаются.

Симптомы, признаки диффузного токсического зоба

Эффекты избытка тиреоидных гормонов могут быть весьма незначительными и проявляются лишь похуданием и повышенной чувствительностью к теплу вследствие гиперметаболизма. На самых ранних стадиях своего развития диффузный токсический зоб может протекать совершенно бессимптомно. Однако обычно у пациентов отмечается физическая и психическая гиперактивность и может иметь место миопатия скелетных и сердечной мышц, обусловливающая слабость, утомляемость и одышку. Нередко наблюдаются суправентрикулярные аритмии (обычно фибрилляция предсердий) и сердечная недостаточность, особенно у больных пожилого возраста. Встречается также остеопороз (вследствие ускорения кругооборота костной ткани с преобладанием процессов резорбции) и аменорея (отчасти — из-за подавления секреции гонадотропинов). Примерно у 70 % пациентов имеется диффузный зоб, над которым прослушивается сосудистый шум (вследствие увеличения кровотока через щитовидную железу).

Клиническая картина определяется токсическим действием на организм избыточно выделяемых в кровь гормонов щитовидной железы. Основные жалобы больных: повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, плохой сон, слезливость, учащенное сердцебиение, чувство жара, повышенная потливость, дрожание рук. К ранним симптомам относятся также похудание, учащенный стул, мышечная слабость, повышенная утомляемость, понижение работоспособности, потеря в весе при хорошем аппетите и обильном питании. Зоб равномерно мягкой или умеренно плотной консистенции, может достигать размеров III и IV степени и, редко, V степени. При аускультации над зобом иногда выслушиваются сосудистые шумы, имеющие двухфазный характер и связанные с повышенной васкуляризацией щитовидной железы, что характерно именно для диффузного токсического зоба. В некоторых случаях при аномалии расположения щитовидной железы (загрудинное расположение) пропальпировать зоб не удается. Кожные покровы влажные, теплые, потливость повышенная. Температура нередко субфебрильная. Дермографизм красный, быстро появляющийся, стойкий. Подкожно-жировой слой развит слабо. Встречаются, однако, больные и с повышенным весом тела.

Наиболее постоянными и выраженными являются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия (в тяжелых случаях 120 сокращений сердца в минуту и больше)- пульс имеет характер скорого, скачущего. Пульсация может быть видимой на лучевой, височной и других артериях. Отмечается умеренное повышение систолического и значительное понижение (нередко до нуля) диастолического давления. Со стороны сердца вначале наблюдается гипертрофия левого желудочка, а при длительном заболевании — гипертрофия и расширение левого желудочка. Тоны сердца усилены- над легочной артерией, а иногда и над другими точками — систолические шумы, возникающие в связи с ускоренным кровотоком и ослаблением тонуса папиллярных мышц. Электрокардиограмма в начале заболевания характеризуется синусовой тахикардией и высоким вольтажем зубцов- в дальнейшем вольтаж понижается, зубец Т становится уплощенным.

Тяжелым осложнением является мерцательная аритмия, которая вначале возникает в виде приступов, а в дальнейшем переходит в стойкую форму. Длительное заболевание тиреотоксикозом приводит к дистрофическим изменениям миокарда с развитием сердечной  недостаточности.

Нередко отмечается повышенный аппетит, учащенный вследствие дискинезии кишечника стул. У некоторых больных наблюдаются тиреотоксические желудочно-кишечные кризы с болевыми приступами, рвотой, поносом. В тяжелых случаях наблюдается увеличение печени, обусловленное ее дистрофией на почве тиреотоксикоза или недостаточности кровообращения. Тяжелым, хотя и редким, осложнением является желтая атрофия печени.

При тяжелом тиреотоксикозе нередко наблюдается гипофункция половых желез- у женщин — аменорея, бесплодие. Ярко выражены глазные симптомы: экзофтальм (пучеглазие), симптомы Грефе, Мебиуса (нарушение конвергенции), Штельвага (редкое спонтанное мигание или отсутствие мигания), несмыкание век во сне. Экзофтальм обычно двусторонний, значительно реже односторонний.

Отмечается склонность к гипохромной анемии, лейкопении и нейтропении при относительном лимфоцитозе, а также тенденция к гипергликемии- гликемическая кривая после нагрузки глюкозой характеризуется высоким и быстрым подъемом и быстрым падением до исходного уровня и ниже. В тяжелых .случаях кривая может приобрести, диабетоидные особенности, иногда при этом обнаруживается непостоянная глюкозурия.

Основной обмен повышен (выше +10%, у тяжелобольных до + 100%).  Между тяжестью болезни  и  степенью  повышения  обмена не всегда имеется параллелизм. Содержание белковосвязанного йода в крови повышено (норма 4—8 мкг). Исследование функции щитовидной железы с I¹³¹ обнаруживает повышенное поглощение его железой. Спустя 2 часа после введения поглощается более 12%, спустя 24 часа — более 35%.

У большинства больных развивается синдром тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз. Размер щитовидной железы варьирует от незаметного на глаз до значительного увеличения. Она обычно увеличивается симметрично и диффузно, на ощупь плотноэластической консистенции. Из-за усиления кровоснабжения над щитовидной железой через стетоскоп можно услышать сосудистый шум.

Эндокринная офтальмопатия

Эта болезнь иммунной природы, хотя до сих пор антиген не идентифицирован. Внутри тканей орбиты происходит опосредованная цитокинами пролиферация фибробластов, которые секретируют гидрофильные глюкозаминогликаны. В результате в тканях орбиты повышается содержание интерстициальной жидкости, а также присутствует хроническая инфильтрация клетками воспаления, что вызывает отёк тканей и в конечном итоге фиброз. В процесс вовлекаются как жировая ткань орбит, так и глазодвигательные мышцы. Объём ретробульбарных тканей увеличивается, нарастает внутриорбитальное давление, глаз выпячивается (экзофтальм). В тяжёлых случаях сдавливается зрительный нерв, что сопровождается нарушением зрения.

Эндокринная офтальмопатия чаще встречается у курильщиков, на фоне плохой коррекции тиреоидной функции, в большей степени гипотиреоза. Эндокринную офтальмопатию отмечают у 50% больных на момент диагностирования ДТЗ, её проявления способны предшествовать развитию тиреотоксикоза, а также сохраняться после того, как тиреотоксикоз устранён.

Наиболее частые жалобы связаны с роговицей, которая страдает из-за выпячивания глазного яблока и ретракции века. Возникают повышенное слезовыделение, которое ухудшается под влиянием ветра и яркого освещения, боль в области глаза вследствие сопутствующего конъюнктивита или язвы роговицы. Снижается зрение, когда вовлекается зрительный нерв. Поражение глазодвигательных мышц проявляется двоением и другими симптомами.

Если симптомы выражены слабо, лечение не проводят, рекомендуют больному бросить курить, если он курит. Для предотвращения сухости роговицы назначают капли, содержащие метилцеллюлозу, и специальные мази. Рекомендуют ношение затемнённых очков, защищающих и от бокового ветра. При умеренно выраженной офтальмопатии назначают внутрь препарат селена, который уменьшает проявления офтальмопатии (механизм действия неизвестен, предполагают антиоксидантный эффект). При тяжёлых проявлениях воспаления применяют глюкокортикоиды, иногда в комбинации с иммуносупрессивными средствами, таким, как циклоспорин. В некоторых случаях проводят облучение орбит. При нарушении остроты зрения срочно осуществляют хирургическую декомпрессию орбиты. Когда наступает разрешение болезни, проводят косметические операции, направленные на устранение косоглазия, расширенной глазной щели и др.

Претибиальная микседема

Инфильтративная дермопатия встречается менее чем у 10% больных ДТЗ, и патологические изменения в коже подобны тем, что возникают при эндокринной офтальмопатии. Лечение проводят редко, но при выраженных проявлениях можно попытаться местно использовать мазь с глюкокортикоидом.

Течение болезни иногда острое, с бурно нарастающей тяжестью всех симптомов, с быстро развивающимся истощением, сердечной недостаточностью. При такой форме может возникать спутанность сознания, коматозное состояние и смерть. Значительно чаще наблюдается более медленное развитие болезни с постепенным нарастанием симптомов, с временными более или менее выраженными ремиссиями. Легкая форма характеризуется сравнительно нерезко выраженными симптомами: тахикардия умеренная, не превышает 100 сокращений в минуту, основной обмен не выше +30%, больные сохраняют трудоспособность. При средней форме симптомы тиреотоксикоза отчетливо выражены: значительная нервная возбудимость, мышечная слабость, похудание, стойкая тахикардия, трудоспособность понижена. Для тяжелой формы характерна резкая выраженность всех симптомов: упадок питания, кахексия, сильная нервно-психическая возбудимость, тиреотоксическая дистрофия миокарда с мерцательной аритмией, сердечная недостаточность- основной обмен выше +60%. Однако указанная характеристика степеней тяжести тиреотоксикоза схематична, и у каждого больного тяжесть заболевания оценивают с учетом всех особенностей клинической картины. Степень тяжести тиреотоксикоза должна быть указана в диагнозе заболевания,

Прогноз более серьезный при тяжелой форме заболевания со стойкой мерцательной аритмией и сердечной недостаточностью. Эти расстройства могут остаться и после субтотальной струмэктомии. Прогноз серьезный при тиреотоксических кризах, кахексии, появлении желтухи (опасность развития острой атрофии печени).

Диагностика диффузного токсического зоба

Характерны нервозность, раздражительность, снижение массы тела при сохраненном аппетите. В классических случаях концентрация Т3 и Т4 в сыворотке крови повышена. Однако в легких случаях, особенно у лиц, проживающих в районах йодного дефицита, может возрастать концентрация только Т3 вследствие преимущественного синтеза именно этого йодтиронина, который содержит меньше йода (Т3-токсикоз). Концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке всегда ниже нормы. Поглощение следовых доз радиоактивных изотопов йода или технеция (захват которого щитовидной железой также усиливается при ее стимуляции) повышено. Сцинтиграфия щитовидной железы обнаруживает при диффузном токсическом зобе характерный диффузный зоб в отличие от многоочагового накопления изотопа при узловом зобе и единичного узла при гиперфункционирующей аденоме.

Подтверждается повышенным основным обменом, высоким поглощением щитовидной железой I¹³¹, повышенным содержанием белковосвязанного йода в крови и пониженным содержанием холестерина. От зоба со вторичным тиреотоксикозом первичный тиреотоксикоз дифференцируют на основании данных анамнеза (предшествовавшее заболеванию наличие у больного эутиреоидного зоба).

Характерны эмоциональная лабильность, раздражительность, быстрая утомляемость, плохой сон, плаксивость, гиперкинезы, субфебрильная температура, сердцебиение, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.

Наиболее постоянными признаками являются:

1. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся тахикардией, усилением сердечных тонов, систолическим шумом у верхушки, митральной конфигурацией сердца, изменением электрокардиограммы (увеличение зубцов Р и Г, повышение вольтажа зубцов R, смещение интервала S — T ниже изо-электрической оси, нарушение сердечного ритма — желудочковая эктрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий).
2. Глазные симптомы: экзофтальм, редкое мигание, положительные симптомы Грефе, Мебиуса.
3. Увеличение щитовидной железы вследствие ее гиперплазии.
4. Неврологические нарушения выражаются в мелком треморе вытянутых пальцев кистей рук, общем треморе тела, закрытых вех, высунутого языка, гиперкинезах, нарушениях кожной чувствительности, слабости проксимальных групп мышц конечностей вследствие тиреотоксической энцефалопатии.

Глюкокортикоидная функция надпочечников при тяжелой форме заболевания снижается. Содержание в крови белкосвязанного йода увеличивается. Основной обмен повышен. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой ускорено.

Распознавание основывается на клинической картине заболевания, исследовании основного обмена, поглощении радиоактивного йода щитовидной железой и уровне белковосвязанного йода в крови.

Сочетания тиреотоксикоза, увеличенной щитовидной железы и эндокринного экзофтальма достаточно для установления диагноза ДТЗ. Если у больного, кроме тиреотоксикоза, никаких других проявлений нет, проводят дифференциальную диагностику между заболеваниями, сопровождающими тиреотоксикоз.

Визуализация щитовидной железы

При УЗИ щитовидная железа диффузно увеличена и обычно гомогенна. Она может быть нормальной эхогенности или сниженной, как при тиреоидите. Отмечают гиперваскуляризацию паренхимы.

Лечение диффузного токсического зоба

Наиболее радикальным методом лечения диффузного токсического зоба является субтотальная струмэктомия. Задача терапевта — установить совместно с хирургом показания к операции и подготовить к ней больного. При этом учитывают степень тяжести тиреотоксикоза, длительность заболевания, наличие осложнений, размеры зоба, эффективность предшествовавшего  медикаментозного лечения. Безусловными показаниями к операции служат отсутствие стойкого эффекта от медикаментозного лечения при наличии тяжелой формы тиреотоксикоза, развитие осложнений, большие размеры зоба. Операция должна быть своевременной.

Подготовка к операции сводится к постельному или полупостельному режиму, высококалорийному питанию, назначению тиреостатических препаратов: мерказолил (метотирин) или метилтиоурацил. Подготовку к операции проводят до заметного смягчения явлений тиреотоксикоза, улучшения сердечной деятельности и общего состояния больного.

Рентгенотерапию диффузного токсического зоба проводят путем облучения обеих долей железы, или в форме частых сеансов с применением малых доз, или в форме редких сеансов с применением более высоких доз- суммарная доза —от 1000 до 1500 р. По другой методике лечение проводят курсами по 6 сеансов в общей дозе за курс 400—500 р, всего четыре курса с интервалами 1.5—2 месяца. При резко выраженном экзофтальме облучают диэнцефально-гипофизарную область (6—10 сеансов по 40—50 р). Рентгенотерапия показана при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, при общем тяжелом состоянии больного, когда операция опасна для жизни, при рецидивах токсического зоба после операций, особенно повторных. Большой размер зоба является противопоказанием к рентгенотерапии. С введением в практику лечения I¹³¹ рентгенотерапию диффузного токсического зоба стали применять редко.

Тиреостатические препараты применяют в виде самостоятельного метода лечения, для подготовки к оперативному вмешательству и в комбинации с радиоактивным йодом. Терапевическое действие их основано на подавлении биосинтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе. Длительное лечение мерказолилом и метилтиоурацилом дает хорошие терапевтические результаты. Суточная доза мерказолила составляет 0,03—0,06 г, метилтиоурацила — 0,5—0,75 г. При достижении ремиссии дозу препаратов уменьшают до поддерживающей. Побочные явления выражаются в лейкопении, гипогранулоцитопении, аллергических реакциях. Для устранения лейкопении применяют нуклеинат натрия, пентоксил, тезан и др. Зобогенный эффект мерказолила наблюдается редко. Перхлорат калия (суточная доза до 3 г) обладает менее выраженным тиреостатическим действием и применяется, как и препараты йода (пилюли Шерешевского, дийодтирозин, йодид калия), преимущественно  при легких формах заболевания.

Более выраженный терапевтический эффект достигается при назначении резерпина, мединала и люминала в комбинации с тиреостатическими препаратами. Курс лечения тиреостатическими препаратами (без перерывов) необходимо проводить 6—12 месяцев. При отсутствии терапевтического эффекта рекомендуется хирургическое вмешательство (субтотальная резекция щитовидной железы) или лечение радиоактивным йодом. Мерказолил и метилтиоурацил, используемые для подготовки к лечению радиоактивным йодом, отменяют за 7—10 дней, а микродозы йода — за 1—3/2 месяца перед введением радиоактивного йода. Лечение радиоактивным йодом противопоказано во время беременности, лактации, в детском и юношеском возрасте и при выраженной лейкопении. Осложнения после лечения радиоактивным йодом выражаются в обострении тиреотоксикоза, для предупреждения которого возобновляют лечение мерказолилом через 5—7 дней после приема радиоактивного йода. Другим осложнением является гипотиреоз.

В качестве симптоматической терапии применяют -адрено-блокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол). Они обладают очень быстрым действием, и после достижения эутиреоидного состояния их отменяют.

Терапия радиоактивным йодом проводится при рецидиве тиреотоксикоза после оперативного лечения и когда невозможно проведение консервативной терапии. Противопоказания — беременность и лактация.

При тиреотоксическом кризе применяют одновременно пропилтиоурацил, калия йодид, анаприлин и преднизолон в высоких дозах.

Продолжение беременности при тяжелом тиреотоксикозе противопоказано. При тиреотоксикозе средней тяжести необходимо учитывать желание больной сохранить беременность.

Специфического лечения, направленного на излечение ДТЗ, т.е. на аутоиммунный процесс как таковой, пока не предложено, а современное — лишь устраняет тиреотоксикоз. При этом исходят из двух альтернатив: блокирование лекарственными препаратами продукции тиреоидных гормонов или удаление щитовидной железы. Возможна и комбинация этих методов лечения в зависимости от результатов выбранной терапии и особенностей течения болезни. [5-Адреноблокаторы используют как дополнительную временную меру, быстро снимающую главным образом сердечно-сосудистые проявления тиреотоксикоза. С этого момента (3-адреноблокаторы отменяют.

Медикаментозное лечение

Отметим здесь некоторые специфические особенности лечения именно ДТЗ. Поскольку назначение антитиреоидных препаратов мерказолила или пропилтиоурацила направлено на блокирование продукции гормонов щитовидной железы, а не на излечение от ДТЗ, то конечная цель такого лечения — ожидание самоизлечения, т.е. ремиссии ДТЗ. Были проведены специальные исследования, в которых показано, что для достижения ремиссии в 30—40% случаев необходим постоянный приём аититиреоидных препаратов не менее 12 мес. Однако если при этом длительность такого лечения превышает 18 мес, то это не приводит к повышению частоты ремиссии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении щитовидной железы, причём в последнее время отдают предпочтение тотальному её удалению, что существенно снижает риск рецидива тиреотоксикоза. Васкуляризация щитовидной железы может быть несколько уменьшена, если в дополнение к проводимому лечению блокаторами синтеза тиреоидных гормонов назначать ежедневно 5—10 капель раствора, содержащего йод + калия йодид + глицерол, за неделю до операции. Заместительную терапию Т4 назначают в течение ближайших дней после операции, и затем постепенно в течение нескольких недель подбирают оптимальную дозу. Если после операции возникает рецидив тиреотоксикоза, назначают лечение радиоактивным йодом, так как частота послеоперационных осложнений (парез возвратного нерва, гипопаратиреоз и др.) при повторной операции на щитовидной железе возрастает.

Радиойод-терапия

Радиойодтерапия направлена на полное удаление щитовидной железы, что гарантирует отсутствие рецидива. При радиодозе 10—15 мКи гипотиреоз развивается через 0,5, 1, 3, 5 и 10 лет в 50, 70, 80, 83 и 88% случаев соответственно. В настоящее время в центрах, проводящих лечение радиоактивным йодом, предпочитают назначать фиксированную дозу препарата в пределах 15—20 мКи, которая практически у всех больных вызывает устранение тиреотоксикоза (приводит к гипо- или эутиреозу).

За 5—7 дней до приёма радиоактивного йода лечение анти-тиреоидными препаратами прекращают. После приёма радиоактивного йода проявления тиреотоксикоза могут сохраняться определённое время, поэтому лечение антитиреоидными препаратами может быть продолжено под контролем тиреоидного статуса каждые 3 мес в течение первого года.

Если после первой дозы тиреотоксикоз не устраняется, лечение радиоактивным йодом повторяют. Существуют определённые клинические признаки пациентов, резистентных к обычной дозе йода:

• мужчины;
• возраст моложе 40 лет;
• тяжёлый тиреотоксикоз;
• зоб средних и больших размеров.

В том случае, если по мнению врача вероятность резистентности к радиоактивному йоду достаточно высока, рекомендуют сразу назначить повышенную его дозу (около 20 мКи).

Существуют наблюдения, что после радиойод-терапии проявления эндокринной офтальмопатии ухудшаются. В нашей клинике (клиника терапевтической эндокринологии МОНИКИ) было специально исследовано это осложение радиойод-терапии и установлено, что такого рода опасение явно преувеличено. Нередко за признаки прогрессирования эндокриной офтальмопатии принимают начальные симптомы развития пострадиационного гипотиреоза (в частности, нарастание периорбитального отёка). Своевременное назначение заместительной терапии эти проявления тут же устраняет.

Твёрдо установлено, что радиойод-терапия ДТЗ не обладает каким-либо канцерогенным действием.