Аутоиммунный полиэндокринный синдром

Аутоиммунные полиэндокринные синдромы (АПС) — заболевания, характеризующиеся первичным аутоиммунным поражением эндокринных желез с развитием их недостаточности или, гораздо реже, гиперфункции. Все АПС в своем развитии имеют генетическую основу. Выделяют два основных типа заболевания.

Классификационные признаки аутоиммунных полиэндокринных синдромов

Существует также ряд крайне редких аутоиммунных синдромов с вовлечением двух и более эндокринных желез.

Аутоиммунный полиэндокринный синдром 1-го типа (АПС 1) встречается с достаточно высокой частотой в популяции иранских евреев, Финляндии и Сардинии (1:9000, 1:14 400 и 1:25 000 соответственно), среди лиц других национальностей его распространенность существенно ниже. Соотношение женщин и мужчин в разных источниках варьирует от 0,8 до 2,4.

Этиология заболевания связана с мутациями специфического гена AIRE, который, кодирует ядерный фактор транскрипции и играет одну из ключевых ролей в формировании иммунотолерантности. Заболевание наследуется аутосомнорецессивно с полной пенетрантностью.

АПС 1 характеризуется наибольшим количеством всевозможных аутоиммунных расстройств по сравнению с другими синдромами. Помимо хронического кандидоза, гипопаратиреоза и надпочечниковой недостаточности, которые являются обязательными компонентами синдрома и развиваются на протяжении жизни у каждого больного, встречаются следующие заболевания и симптомы: другие эндокринопатии — гипергонадотропный гипогонадизм (24-60%), СД 1-го типа (0—12%), хронический тиреоидит (2—36%), лимфоцитарный гипофизит (7%)- аутоиммунные поражения ЖКТ, гепатобилиарной системы, кожи- ревматические болезни, васкулиты, субкапсулярная катаракта и др.

Первым клиническим проявлением АПС 1 становится хронический кандидоз, который развивается, как правило, в детском возрасте (у большинства — до 5 лет) и поражает кожу, язык, ногти и слизистые оболочки. Причиной развития кандидоза является изолированный дефект Т-клеточного иммунитета к Candida albicans. Первичный гипопаратиреоз в рамках АПС 1 развивается также в детском возрасте (обычно до 10 лет) и имеет типичную клиническую картину. Хроническая надпочечниковая недостаточность у больных АПС 1 манифестирует также преимущественно в детском или подростковом возрасте (до 15 лет). Гипокортицизмом страдают 22—93% пациентов. Как и при изолированной надпочечниковой недостаточности, заболевание может долгое время протекать скрыто или субклинически, проявляясь неожиданно в стрессовых ситуациях.

Сочетание хронической недостаточности коры надпочечников и гипотиреоза называют синдромом Шмидта, СД 1 -го типа и гипотиреоза — синдромом Карпентера. Заболевание встречается с частотой 1,4—2,0 на 100 000 жителей и распространено повсеместно. Наблюдается значительное преобладание больных женского пола (до 10:1). Синдром может развиваться в любом возрасте, но обычно манифестирует между 20 и 50 годами жизни, тогда как случаи заболевания в детстве крайне редки.

Аутоиммунный полиэндокринный синдром 2-го типа (АПС 2) встречается преимущественно спорадически, но достаточно часто наблюдаются семейные формы, наследуемые аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью. Наличие специфического гена, определяющего развитие синдрома, до настоящего времени не доказано. Как и при многих аутоиммунных заболеваниях, риск развития АПС 2 ассоциирован с некоторыми аллелями главного комплекса гистосовместимости.

Кроме упомянутых заболеваний, при АПС 2 также могут наблюдаться гипергонадотропный гипогонадизм (4—9%), витилиго (4,5—11%), алопеция (1-4%), аутоиммунный гепатит (4%), хронический атрофический гастрит с развитием у части больных В₁₂-дефицитной анемии (4,5—11%) и лимфоцитарный гипофизит, но в целом встречаемость их намного меньше, чем среди больных АПС 1.

В крови больных АПС, как правило, определяется большое количество антител к различным органспецифическим антигенам, появление которых обычно за многие годы предшествует клинической манифестации аутоиммунного поражения того или иного органа. При гистологическом исследовании пораженных эндокринных желез всегда обнаруживается мононуклеарная инфильтрация, свидетельствующая об аутоиммунном воспалении, часто с последующим склерозом и атрофией железы.

Основным направлением лечения больных с АПС является заместительная терапия, которая проводится по общим принципам. До назначения препаратов тиреоидных гормонов по поводу гипотиреоза должна быть в обязательном порядке исключена либо полностью компенсирована надпочечниковая недостаточность во избежание провокации аддисонического криза. При наличии кандидоза показано курсовое назначение противогрибковых препаратов (кетоконазол, флуконазол, итраконазол).

Диспансерное наблюдение больных АПС осуществляется эндокринологом и, при наличии сопутствующих неэндокринных расстройств, смежными специалистами. Показано периодическое исследование иммунных, гормональных и биохимических маркеров, характерных для соответствующего типа заболевания, что способствует ранней и даже доклинической диагностике. С этой же целью рекомендуется скрининг ближайших родственников.

Прогноз у пациентов с АПС зависит от своевременности начала заместительной терапии и ее адекватности.