Диагностика и лечение вич-инфекции

Подозрение на ВИЧ-инфекцию может возникнуть при немотивированной потере до 10 % массы тела, неясного генеза лихорадки и диареи длительностью более 1 мес, полиаденопатии более 2 мес, пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет, при кандидозном эзофагите, криптоспоридиозе кишечника, криптококковом менингоэнцефалите, токсоплазмозе мозга у детей старше 1 мес, цитомегаловирусном хориоретините, злокачественной лимфоме, внелегочном туберкулезе и атипичном микобактериозе. Подозрение вызывают рецидивирующий опоясывающий лишай, простой герпес с длительно незаживающими язвенными поражениями, множественные рецидивирующие бактериальные поражения кожи и другие бактериальные инфекции.

Все эти поражения могут наблюдаться при иммунодефицитах различной этиологии, поэтому необходимо исключить предшествующую терапию кортикостероидами, другими иммунодепрессантами, цитостатиками, наличие онкологических и аутоиммунных заболеваний, действие проникающей радиации, врожденный иммунодефицит.

Из эпидемиологических данных имеют значение переливания крови ВИЧ-инфицированного донора, для ребенка — ВИЧ-инфекция у матери или наличие ВИЧ-инфекции у ребенка — для матери, как возможный источник инфекции — внутривенное введение наркотиков, половой контакт с ВИЧ-инфицированным, половые контакты с наркоманами, проститутками, мужчинами-гомосексуалистами, наличие большого числа половых партнеров и др.

Лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции проводят в два этапа. На 1-м этапе при помощи ИФА выявляется суммарный спектр антител. Так как ИФА может давать ложноположительный результат, у лиц с положительным результатом проводят 2-й этап — определение антител к определенным белкам вируса (gр41, gр120, gр160, р24, р55, р17) методом иммунного блоттинга. В ранние сроки после инфицирования и в терминальной фазе антитела могут отсутствовать. При наличии антител к 2—3 гликопротеинам результат иммуноблоттинга считается положительным, к 1 — сомнительным.

Высокоэффективным методом диагностики ВИЧ-инфекции является ПЦР, позволяющая обнаружить фрагменты РНК или ДНК вируса. Ценность этого метода заключается в том, что возможно обнаружение единичных вирусных частиц с первых дней после инфицирования вплоть до терминальной стадии болезни. Метод позволяет контролировать интенсивность вирусемии (вирусную нагрузку), в частности, в процессе лечения, высокоспецифичен. Для оценки тяжести поражения иммунной системы определяют содержание СD4-лимфоцитов.

Вирусологические методы используют в научных целях.

Как указывалось выше, дифференциальный диагноз ВИЧ-инфекции проводят с другими иммунодефицитами и болезнями, протекающими со сходной симптоматикой, — длительной лихорадкой, полиаденопатией, диареей.

Комплексная терапия ВИЧ-инфекции включает создание охранительного режима, своевременную этиотропную терапию, профилактику и раннюю терапию вторичных поражений. Вопрос о госпитализации или амбулаторном лечении решают по клиническим данным, так как бытовые контакты с больным не представляют опасности. Психологическую помощь с целью смягчения синдрома дезадаптации проводят методом индивидуального консультирования с использованием психотерапии.

Сроки начала, выбор препаратов зависят от клинической картины, стадии болезни и степени иммунодефицита.

Схему лечения определяют врачи, прошедшие специальную подготовку. Безусловным показанием к началу противоретровирусной терапии служит ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений (2Б, 2В) и стадии вторичных заболеваний (4Б, 4В). Используют ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы ВИЧ. Из препаратов первой группы применяют нуклеозидные аналоги, производные тимидина (азидотимидин, зидовудин, фосфазид, ставудин), производные аденина (диданозин), производные цитозина (зальцитабин, ламивудин, комбинированные препараты), ненуклеазидные аналоги (ифавирен, невирапин). Из ингибиторов протеазы ВИЧ используют саквинавир, индинавир, нельфинавир.

Проводят как моно-, так и комбинированную терапию 2—4 препаратами. Своевременное применение противовирусной терапии позволяет подавить репродукцию ВИЧ, что предупреждает развитие иммунодефицита, а при его наличии — приводит к восстановлению иммунного, статуса, регрессу оппортунистических инфекций, однако полной элиминации ВИЧ из организма не происходит, часто наблюдаются побочные реакции.

Для профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии применяют бисептол, грибковых поражений — противогрибковые препараты (нистатин, леворин, кетокеназол и др.).

Прогноз при ВИЧ-инфекции тяжелый. У подавляющего большинства инфицированных в сроки от нескольких месяцев до 10—15 лет болезнь заканчивается летальным исходом от оппортунистических инфекций, онкологических заболеваний или первичных поражений, вызванных ВИЧ. В редких случаях наблюдают персистирующую инфекцию, длящуюся более 15 лет.

Важнейшим фактором профилактики ВИЧ-инфекции является пропаганда здорового образа жизни, безопасного секса с использованием презервативов. Важное значение имеет контроль за донорской кровью и ее препаратами, донорскими органами, обработкой медицинского инструментария, применением шприцев, игл, систем для трансфузий и других целей одноразового использования, обследование беременных.

При выявлении ВИЧ-инфицированных беременных им рекомендуют медикаментозную профилактику перинатальной передачи ВИЧ противовирусными препаратами, рассматривается вопрос о прерывании беременности или родоразрешение путем кесарева сечения, отказ от грудного вскармливания ребенка. Новорожденных наблюдают в течение года.

Важное значение имеют обследование групп повышенного риска (проституток, мужчин-гомосексуалистов, больных наркоманией, вводящих наркотики парентерально), больных с подозрительной клинической симптоматикой, проведение анонимного обследования. При выявлении ВИЧ-инфицированного проводят эпидемиологическое расследование для обнаружения источника заражения и обследования контактных лиц. ВИЧ-инфицированных информируют об уголовной ответственности за преднамеренное распространение инфекции. За выявленными ВИЧ-инфицированными устанавливают диспансерное наблюдение.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.