Доказательная медицина в фармакологии: интерпретация результатов исследования

Интерпретируя полученные данные, необходимо отразить следующие положения:

Доказанное специфическое сравнение двух групп пациентов определяется сопоставимостью этих групп по всем показателям, кроме тех, на которые направлено лечение. Лучший способ достижения такого баланса групп - рандомизация. В этом случае метод лечения определяют случайно. Рандомизация дает уверенность в том, что ни врач, ни больной не знают, какой вариант лечения использован, что устраняет влияние сознательных и подсознательных факторов. Рандомизация также гарантирует идентичность оценки полученных данных. Не гарантируя сбалансированность групп, рандомизация обеспечивает их среднюю сопоставимость. Так как сбалансированность также определяют случайно, необходимо согласовывать базовые характеристики и, при необходимости, вносить поправки. Стратификация рандомизации обеспечивает некоторую защиту от несбалансированности групп: на основе одного или двух факторов риска пациентов распределяют по группам и рандомизацию проводят отдельно для каждой из них.

Изучая отчет о клиническом испытании, необходимо обращать внимание на факт существования рандомизации и правильность ее проведения. Существует несколько методов рандомизации и не все они объективны. Центральная рандомизация с использованием специфического программного обеспечения для проведения случайного распределения - стандартный и единственный приемлемый способ в условиях открытого (не слепого) исследования. Все данные рандомизированных пациентов, независимо от их судьбы и того, получали ли они препарат, были исключены из исследования, переведены на другое лечение или показали плохую приверженность лечению, должны быть включены в итоговый погрупповой анализ, который называют анализом намерений к лечению. Это обеспечивает несмещенную сравнительную оценку различных стратегий.

Другие показатели внутренней ценности включают оценку степени деперсонализации исследования (например, двойное слепое исследование). Также оценивают качество и объем ухода за больными, неприверженными к лечению, полноценное решение проблем, связанных с выходом из исследования, соответствие между выводами и первичными целями, оптимальное изложение материала по степеням риска и ограничениям в рамках исследования.

Внешняя ценность результатов исследования зависит от их применимости в рутинной клинической практике. Такие исследования, как, например GISSI-1 и HPS имеют очень высокий уровень ценности. В исследовании GISSI-1 была изучена эффективность проведения тромболизиса у больных с острым ИМ в первые 12 ч с момента его развития, с подтвержденным диагнозом и не имеющих противопоказаний. Результат этого исследования имел большую клиническую ценность, а полученные данные до настоящего времени широко применяют в практической деятельности.

Определение параметров крупных исследований крайне важно для стран с различными системами здравоохранения. Четкие критерии подбора пациентов позволяют избежать гетерогенности групп, определить уровни риска и снизить необходимый объем выборки, что позволит создать группу больных, соответствующую жизненным реалиям. Одним из способов подсчета внешней ценности служит оценка соотношения рандомизированных и нерандомизированных пациентов и соотношение пациентов внутри рандомизированной группы. Практикующий врач также может сравнить базовые характеристики рандомизированных пациентов и пациентов из его личной практики.

Тактика лечения должна быть подвержена стандартизации с учетом показателей доказанности, актуальности, адекватности контроля и мер безопасности по сравнению с другими методами терапии. Клиническую значимость полученных данных окончательно определяют уже практические врачи: необходимо оценить, соответствует ли ведение больных (частота контрольных обследований, длительность наблюдения) в рамках исследования общепринятым стандартам. Внешнюю ценность результатов исследования безопасности применения препарата определяет полнота изложения всех побочных эффектов. В исследования HOPE и ONTARGET авторы не включили пациентов, не переносивших рамиприл, поэтому полученные данные риска развития рамиприлобусловленного кашля нельзя использовать в клинической практике.

Faiez Zannad, Pascal Bousquet и Laurent Monassier

Клиническая фармакология сердечно-сосудистых препаратов