Факторы риска инсульта. Синдромы, ответственные за возникновение инсульта

Синдромы, ответственные за возникновение инсульта - это то, что зависит от врача

С современных позиций, инсульт может быть характеризован как клинический синдром острого сосудистого повреждения мозга, являющийся исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения - сосудов, сердца, крови.

Оказалось, что на основании анализа результатов современных методов исследования можно понять механизм развития будущего инсульта.

Изучение вероятных механизмов развития возможного инсульта и своевременная коррекция выявленных патологических процессов составляет основу индивидуальной профилактики.

Не фактор риска как математически связанный с инсультом популяционный признак, который негативно действует на уровень соматического здоровья пациента в течение ряда лет, прежде чем возникнет инсульт, а клинический или лабораторный синдром как фрагмент картины заболевания, способного привести к инсульту, становится основой диагностики и оценки вероятности острого нарушения мозгового кровообращения.

Необходимо отметить, что адекватное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование должно охватывать «треугольник» сердце-сосуды-кровь и является по своему содержанию кардионеврологическим обследованием. Инсульт может иметь причинно-следственную связь с любой составляющей из этого треугольника. Поэтому индивидуальная оценка состояния пациента предполагает изучение каждой из них.

Стандартный объем инструментального и лабораторного обследования включает ЭКГ, дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов шеи и мозга, лабораторные тесты (клинический анализ крови, определение уровня холестерина, глюкозы, гомоцистеина, показателей системы свертывания и вязкости крови, тесты, отражающие состояние печени и почек). В некоторых случаях возникает необходимость проведения эхокардиографии, суточной регистрации ЭКГ или артериального давления, выполнения КТ головного мозга.

Результаты такого обследования приводят к выявлению клинических, лабораторных и гемодинамических ответственных синдромов, непосредственно связанных с возникновением инсульта. Остается правильно оценить полученные данные и назначить соответствующую превентивную терапию.

Современные публикации по проблеме инсульта и литературные обзоры, основываются на анализе четырех основных синдромов, ведущих к нарушениям мозгового кровообращения:

• артериальной гипертонии;
• заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушениями ритма и нарушениями внутрисердечного движения крови;
• атеросклеротических стенозов (сужения) сонных артерий;
• процессов, связанных с повышенным внутрисосудистым образованием тромбов (гиперкоагуляция).

Обнаружить у себя эти ответственные синдромы не так уж сложно. Начните с измерения артериального давления. Для этого можно использовать автоматические или полуавтоматические приборы, манжетка которых накладывается на плечо. Измерять артериальное давление нужно сидя, положив руку на стол, без напряжения, после короткого отдыха. Через 10 минут -повторить измерение.

Для того, чтобы получить достоверные результаты, лучше производить измерения 2 раза в день - утром после сна и вечером после ужина. Фиксировать полученные данные в течение недели. Если хотя бы однажды систолическое (верхнее) давление было выше 140 мм рт. ст., или диастолическое (нижнее) - выше 90 мм рт.ст., то есть основания для тревоги. Совершенно не обязательно идти в аптеку за таблетками, но обратить внимание на образ жизни необходимо.

Посмотрите: достаточен ли отдых, хватает ли физической активности, не слишком ли много спиртного попадает в организм? Многие пациенты утверждают, что давление «прыгает» только при посещении врача. Действительно, так бывает, но ведь это лишь демонстрирует наклонность к гипертоническим кризам. Согласимся, что посещения врача -это не самый большой стресс.

Нарушения ритма сердца в большинстве случаев первым обнаруживает больной. Перебои в работе сердца проявляются ощущениями толчка, трепетания, замирания. Без электрокардиограммы трудно понять, с чем мы имеем дело. Но и ЭКГ не всегда фиксирует перебои, просто потому, что за 1-2 минуты регистрации кривой нарушения ритма не успевают попасть на бумагу.

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ успешно разрешает эту проблему. Существует компактный прибор, который носят на себе сутки, не изменяя привычной деятельности. Запись этого прибора расшифровывают, и тогда все становится ясно. К сожалению, примерно 20% больных совершенно не ощущают аритмию. Но если врач послушает сердце, то аритмия, как правило, выявляется.

Даже значительные сужения сонных артерий (стенозы) в большинстве случаев почувствовать нельзя. Иногда доктор прослушивает шум над такой артерией. Но точную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования артериальной системы мозга. Исследование это безопасное и не требует никакой предварительной подготовки.

Критические стенозы встречаются редко: как правило, у людей, перешагнувших 60-летний рубеж. Но очень часто в заключении врача фигурируют примерно такие слова: «.. .атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет артерии на 20-30%». Это объективный признак атеросклероза, и для людей старше 45 лет - явление обычное. До хирургии в таких случаях ещё далеко, но на жировой обмен нужно обратить пристальное внимание.

По некоторым признакам можно предположить возможность повышенной свертываемости крови - гиперкоагуляции. Если при заборе крови из вены игла «забивается», если лаборант несколько раз прокалывает палец, чтобы получить кровь для анализа - это похоже на склонность к образованию тромбов. О возможности внутрисосудистого образования тромбов можно думать, если расширены вены на ногах, на коже стоп и голеней видна мелкая сеточка расширенных сосудов, если утром «красные глаза» (видны расширенные сосуды в белой части глаза).

Больные с высокой вязкостью крови часто жалуются на «тяжесть и тупость» в голове, повышенную утомляемость, снижение памяти. Обычно люди с плотной, вязкой кровью, плохо переносят летнюю жару. В период высокой температуры окружающей среды организм теряет жидкость, и кровь становится еще более вязкой.

Специальные методы лабораторной диагностики (коагулограмма и определение реологических свойств крови) позволяют «расшифровать» механизмы гиперкоагуляции и высокой вязкости крови. Но и без анализов можно сказать, что кровь слишком вязкая у плотных, полнокровных, курящих мужчин, у женщин с избыточным весом и варикозным расширением вен, у всех больных с повышенным содержанием глюкозы и холестерина в крови.

Очевидно, что эти заболевания и патологические процессы не исчерпывают всей гаммы болезней и синдромов, способных привести к инсульту или способствовать его возникновению. Важнейшей угрозой для развития острых нарушений мозгового кровообращения являются сахарный диабет и заболевания почек, заболевания крови и другие болезни.

Этот список можно увеличить в несколько раз, но все перечисленные заболевания, в конечном счете, хотя и посредством разных механизмов, формируют все те же четыре ответственных синдрома. Например, сахарный диабет приводит к повреждению мелких сосудов и сгущению крови, а при заболеваниях почек повышается артериальное давление.

Индивидуальный прогноз

Используя данные научных исследований, рассмотрим прогностическое значение ответственных синдромов и возможность использования этих данных в построении индивидуальных профилактических программ. Чем больше ответственных синдромов, тем выше индивидуальный риск инсульта.

Наиболее полные сведения о степени риска можно получить при изучении самого распространенного в популяции репрезентативного синдрома -артериальной гипертонии. По данным регистра инсульта Института неврологии РАМН, гипертония обнаруживается у 78,2% больных, перенесших инсульт. Наряду с высокой распространенностью, для артериальной гипертонии характерны и большие возможности в отношении лечебной коррекции.

Метаанализ показывает, что снижение артериального давления на 2 мм рт. ст. ассоциируется с 25% снижением величины относительного риска нарушения мозгового кровообращения. Сегодня не вызывает сомнения, что систематическая, своевременная и адекватная терапия способна предотвратить развитие инсульта у значительной части лиц, страдающих гипертонией. Несмотря на то, что борьба с гипертонией более эффективна при реализации массовой стратегии, чем индивидуальной тактики, коррекция этого синдрома совершенно необходима для каждого больного, попавшего в поле зрения врача.

Данные обобщенных исследований свидетельствуют, что вероятность возникновения инсульта у больного с артериальной гипертонией составляет приблизительно 4,5-5% в год. Правильное применение лекарств для лечения гипертонии может снизить этот риск примерно на 30%.

Заболевания сердца в значительной степени определяют вероятность инсульта как в популяции, так и в группах высокого риска. Механизм гемодинамических нарушений, связанных с заболеваниями сердца, сложен, многообразен. Но годовой риск инсульта при таких заболеваниях сердца, как аневризма стенки левого желудочка, мерцательная аритмия, колеблется от 4 до 7,5% в год.

Превентивное воздействие на аритмии, вызванные коронарным синдромом чрезвычайно эффективно. Устранение наиболее опасных нарушений ритма (мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия) уменьшает абсолютный риск инсульта на 50 и более процентов. Чаще это достигается путем восстановления адекватного коронарного кровообращения. Но в ряде случаев требуются и более радикальные меры, такие как восстановление проводящей системы сердца с помощью радиочастотного вмешательства или установки электрокардиостимулятора.

Атеросклероз магистральных артерий головного мозга - важнейший из ответственных синдромов, оказывающий существенное влияние на индивидуальный прогноз. Прогноз зависит от степени сужения артерий: при верифицированном стенозе сонной артерии более 75% ежегодный риск инсульта достигает 5,5%. Стенозы сонной артерии без клинических проявлений, достигающие 80-99%, увеличивают риск инсульта до 7,1% в год. При наличии изъязвления бляшки вероятность инсульта увеличивается до 7,5-8%. У больных с признаками стеноза, перенесших ранее инсульт, годовой риск его повтора возрастает до 10-13%.

Таким образом, для больных со стенозами артерий головного мозга, не переносивших ранее нарушения мозгового кровообращения, абсолютный риск инсульта составляет приблизительно 5% в год. Для больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт - 10%. Лечение лекарствами уменьшает этот риск на 20-30%, операция по реконструкции сосудов - на 50-60%.

Термин «гиперкоагуляция» наиболее точно отражает результаты многообразных нарушений в системе свертывания крови, в конечном счете, формирующих тенденцию к внутрисосудистому образованию тромбов. Тромбоз артерий - наиболее частая непосредственная причина инфаркта миокарда и инсульта. Выделение гиперкоагуляции в самостоятельный репрезентативный синдром связано с высокой эффективностью превентивного воздействия на процессы свертывания крови. Антитромботическая терапия (лечение, направленное на предотвращение образования тромбов) остается краеугольным камнем первичной и вторичной профилактики инсульта.

Лекарства различных фармакологических групп, снижающие возможность образования тромбов, в настоящее время составляют основу индивидуальных схем превентивной терапии. Применение этих средств с профилактической целью имеет хорошую доказательную базу. По степени снижения абсолютного риска при применении, например, аспирина можно косвенно судить о величине индивидуального риска, который мог бы иметь место, если бы этот препарат не применялся.

При анализе материалов о 9256 пациентах, которые применяли аспирин, курантил и другие средства, снижающие тромбообразование, доказано 15-22%-ное снижение относительного риска и снижение абсолютного риска на 5-10%. Величина абсолютного годового риска инсульта для больных со склонностью к внутрисосудистому образованию тромбов без применения аспирина составляет 5-7%.

Используя ответственные синдромы и величины абсолютного риска, можно получить достаточно простую методику прогнозирования вероятности инсульта (табл.).

Ответственные синдромы Видео: Советы Здоровье	Абсолютный риск (%)
	первый инсульт	второй инсульт
Артериальная гипертония	5	10
Мерцательная аритмия и заболева;
ния сердца с нарушениями внутри;
сердечной гемодинамики	5	10
Стенозы магистральных артерий
головного мозга	5	10
Гиперкоагуляция	5	10

Диагностика и клиническая оценка ответственных за инсульт синдромов позволяет врачу сосредоточить внимание на наиболее значимых в клиническом отношении патологических процессах, построить более или менее достоверный индивидуальный прогноз и выбрать адекватную тактику лечения больного.

Индивидуальный прогноз, построенный на расчетах вероятности возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, совершенно необходим для определения порядка последовательных и логически обоснованных действий врача по отношению к пациенту.

В диагностике и коррекции ответственных синдромов без врача не обойтись. Здесь необходимо обоснованное применение лекарственных препаратов, а иногда и хирургических методов лечения. Нецелесообразно самостоятельно, без участия врача, «лечить болезни». Это будет либо недостаточно эффективно, либо довольно опасно.

А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова