Заболевания мочеполовой системы

Видео: 07.09.2016. Вебинар по здоровью: Болезни мочеполовой системы. Цистит

Эндоваскулярное лечение варикоцеле

Первые статьи, посвященные чрескожной эмболизации семенной вены при варикоцеле, были опубликованы еще в 70-х годах прошлого столетия. Для эндоваскулярного вмешательства используют различные окклюзирующие вещества и приспособления (баллоны, спирали, склерозирующие агенты).

Эндоваскулярная склеротерапия варикоцеле производится с помощью Varikocid (Combustinwerk), Aethoxysclerol (Kreussler Co.), гипертонического раствора глюкозы с моноэтаноламином и абсолютным спиртом (Pisco J. et al., 1992- Salgarello G. et al., 1990) или подогретого или вспененного контрастного вещества (Smith Т. et al., 1988).

Она, как правило, требует предварительной окклюзии проксимальной части ствола сосуда баллонным катетером для предотвращения проксимальной миграции препарата в систему нижней полой вены. При подобном вмешательстве также существует риск попадания склерозирующего препарата в панпиниформное сплетение с развитием флебита, сильного болевого синдрома, возможной атрофией яичка, угнетением созревания сперматозоидов.

Для исключения этих недостатков эндоваскулярной склеротерапии варикоцеле при эмболизации семенной вены было предложено использовать металлические спирали Гиантурко (Rooney M. et al., 1992) или отстегиваемые силиконовые баллоны (Pollak J. et al, 1994- Makita К. et al., 1992).

Клиническая результативность эндоваскулярного лечения варикоцеле составляет 89—92%, а количество рецидивов заболевания не превышает 2—12% (Reyes В. et al, 1994). Более того, после вмешательства у 40,5—70% пациентов полностью восстанавливается ранее нарушенная репродуктивная способность (Nabi G. et al, 2004).

В метаанализе, объединяющем результаты 7 наиболее крупных исследований эндоваскулярного лечения варикоцеле, J. EversccoaBT. (2003) выявили 61 случай наступления беременности у 281 супружеской пары.

Осложнения эндоваскулярной эмболизации семенных вен достаточно редки и в основном связаны с пункцией центральных вен — гематомы, локальные тромбозы. Однако J. Chomyn с соавт. (1991) привел случай миграции окклюзирующей спирали в легочную артерию, которая была успешно извлечена эндоваскулярным путем.

Эндоваскулярные вмешательства при стенозах почечных артерий

За последние 25 лет количество пациентов с артериальной гипертонией выросло с 51 до 73%, в том числе требующих немедленного лечения — с 32 до 55% (1997). С увеличением возраста также пропорционально нарастает число больных, у которых основной причиной гипертонии является стенотическое поражение почечных артерий (Anderson G. et al, 1994).

Обязательным условием эндоваскулярного вмешательства при стенозах почечных артерий, позволяющим определить резистентность сужения, является предилатация, которая осуществляется с помощью баллонного катетера низкого профиля, диаметр которого выбирается в зависимости от этиологии сужения.

Заключительным этапом эндоваскулярного лечения, особенно при неудовлетворительных результатах баллонной ангиопластики, может являться имплантация внутрисосудистых стентов.

В метаанализе 10 нерандомизированных исследований, посвященных чрескожной баллонной ангиопластике атеросклеротических стенозов почечных артерий и основанных на изучении 644 пациентов (Leertouwer Т. et al, 2000), установлено что в отдаленные сроки наблюдения (19 месяцев) после эндоваскулярного вмешательства снижение артериального давления было достигнуто у 53% больных, в то время как при проведении медикаментозной терапии — только у 10%.

Более того, благодаря дополнению эндоваскулярного вмешательства стентированием почечных артерий результаты баллонной ангиопластики были значительно улучшены (P. van de Ven et al, 1999). Так, сравнение результатов баллонной дилатации и стентирования у 85 пациентов показало, что уровень технического успеха, частоты рестенозов и восстановления проходимости артерий составил соответственно 63 и 90%, 14 и 48%, 28 и 79% по каждому из указанных показателей.

Большинство авторов (Alcazar J.et al, 2000- BeutlerJ. et al, 2001) сходятся во мнении, что эндоваскулярное восстановление проходимости почечных артерий не только способствует снижению вазоренальной гипертонии, но в основном предотвращает развитие ишемической нефропатии и сохраняет функцию органа.

При фибромускулярной дисплазии комплексный анализ 25 опубликованных статей, посвященных эндоваскулярному лечению этого заболевания, показал, что технический успех вмешательств достигает 82—100% (в среднем 94%) (Surowiec S. et al, 2003- Kumar A. et al., 2003- В. de Fraissinette et al, 2003) с уровнем удовлетворительного клинического результата 42—45%.

Подобная результативность была отмечена В. Savage с соавт. (2003) и при эндоваскулярном лечении синдрома Такайясу, хотя уровень рестеноза после стентирования почечных артерий при этом заболевании был достаточно высоким и составил 16% (Giordano J., 2000).

И наконец, после первой публикации, посвященной успешному применению артериальной ренальной ангиопластики при нейрофиброматозе почечных артерий в 1988 году (Gardiner G. et al, 1988), это вмешательство явилось признанным методом лечения указанной патологии (CourtelJ. et al, 1998).

Одним из основных осложнений баллонной ангиопластики и стентирования почечных артерий при лечении вазоренальной гипертензии является дистальная эмболизация периферических разветвлений сосудов рыхлыми атеросклеротическими массами.



Для ее предотвращения применяется специальная техника эндоваскулярной защиты с помощью оригинальных улавливающих устройств (Henry M. et al, 2001- Holden A. et al, 2003), таких как Angioguard Filter Wire (Cordis Corp.) и других, что позволяет устранить непреднамеренное ятрогенное ишемическое повреждение почек у 95% пациентов.

Эндоваскулярные вмешательства при травме почек

Эндоваскулярное лечение при травме почек заключается в выполнении селективной эмболизации ветвей почечной артерии, кровоснабжающих зону повреждения. Для эмболизации ветвей почечных артерий при травме почки применяют различные вещества, включая аутогенные тромбы (Bookstein J. et al., 1973), хлопковые шарики (Lang E., 1975), отстегиваемые баллоны (KadirS. et al., 1983), цианоакрилат (KerberC. et al., 1977), поливинилалкоголь (Pilla Т. et al., 1987).

В настоящее время наиболее часто используют желатиновую губку (Gelfoam, Upjohn Co.) и платиновые микроспирали (Hagiwara A. et al., 2001).

Эффективность эндоваскулярного лечения при травме почек достигает 84—100% (Uflacker R. et al., 1984- Fisher R. et al., 1989), при минимальном уровне осложнений, наиболее частым из которых является миграция микроспирали из почечной артерии. В этих случаях они могут быть удалены из сосудистого русла с помощью специальных эндоваскулярных захватов-ловушек (Cekirge S. et al., 1993- Graves V. et al., 1993).

Стентирование почечных артерий производят в случаях повреждения самого сосуда в виде травматической диссекции, образования артерио-венозных фистул (Bruce L. et al., 2001- Lee J. et al., 2002- Sprouse L. et al., 2002- Bates M. et al., 2002). В зависимости от вида повреждения артерии для вмешательства применяют как покрытые ПТФЕ, так и непокрытые (голые) стенты (InoueS. et al., 2004- Bruce M. et al., 2002).

Эндоваскулярное лечение заболеваний матки

В начале 90-х годов французский гинеколог J. Ravinа, использовавший предоперационную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) с целью уменьшения кровопотери при мимэктомии, отметил, что многие пациентки после эндоваскулярного вмешательства стали отказываться от операции в связи с исчезновением у них основных симптомов заболевания.

Автор продолжил эту работу и в 1995 году опубликовал первую статью, посвященную новому методу лечения миомы матки. С этого момента ЭМА стала стремительно внедряться в клиническую практику и в настоящее время используется в качестве основного метода лечения миомы в тысячах госпиталей по всему миру.

При эндоваскулярном вмешательстве производят селективную эмболизацию маточных артерий взвесью частиц поливинилалкоголя (ПВА) (Trufill, PVA, Contour SE, Embosphere, Beadblock) в смеси физиологического раствора и рентгеноконтрастного вещества (Banovac F. et al., 2002- Spies J. et al., 2001).



Закупорка питающих миоматозные узлы мелких сосудов так называемого перифиброидного сплетения лишает доброкачественную опухоль артериального питания, ишемизирует ее, что сопровождается асептическим некрозом ткани миомы и ее последующей гиалиновой трансформацией и деградацией.

Показаниями к ЭМА является бессимптомная или симптомная миома матки, проявляющаяся менометроррагией, сопровождающейся хронической железодефицитной анемией, диспареунией, симптомами сдавления близлежащих органов (тяжесть внизу живота, дизурия, запоры) и в ряде случаев — бесплодием.

Эффективность ЭМА в лечении миомы матки доказана большим количеством мультицентровых исследований, основанных на совокупном изучении результатов у нескольких тысяч больных (Pron G. et al., 2003- Walker W. et al., 2002).

Было установлено, что эндоваскулярное вмешательство сопровождается устранением менометроррагии у 81—94% больных, симптомов сдавления органов — у 64—96%, диспареунии — у 99% пациентов и уменьшением размеров миомы и матки в течение 1 года на 52—73%.

Большинство исследователей отмечают значительный успех ЭМА в лечении миомы матки у больных, заинтересованных восстановить или сохранить репродуктивную функцию. W. Walker с соавт. (2006) опубликовали данные о 56 беременностях, завершенных успешными родами в 33 (58,9%) случаях, на общей серии из 1200 больных, перенесших ЭМА.

Вес детей при рождении составил 3,5 кг. По данным мультицентрового исследования, проведенного в 2005 году N. Price с соавт., частота наступления беременности после ЭМА у больных с миомой матки составляет 24%.

Использование ЭМА обеспечивает также возможность органосохраняющего лечения артерио-венозных свищей матки, которые до недавнего времени требовали гистерэктомии. J. Yang с соавт. (2005) опубликовали данные о 15 пациентках с артерио-венозной мальформацией матки, у 11 из которых была выполнена успешная ЭМА.

С. Rubod с соавт. (2005) и С. Lipari с соавт. (2005) сообщили об использовании ЭМА с гемостатической целью при профузных маточных кровотечениях, обусловленных артерио-венозными свищами, в том числе и в двурогой матке. J. Amagada с соавт. (2004) опубликовал наблюдение успешно завершенной беременности, наступившей после ЭМА у больной с артерио-венозными свищами.

Эмболизация маточных артерий является достаточно безопасным вмешательством, которое сопровождается низким риском осложнений. Большинство из них являются традиционными для эндоваскулярных вмешательств и заключаются в локальных гематомах (0,25%), повреждениях артерии доступа (0,5%), аллергических реакциях на контрастное вещество (2,5%).

За более чем 10-летний период, включающий десятки тысяч ЭМА по поводу миомы матки, в литературе описано всего 3 случая летальных исходов, связанных с этим вмешательством (Vashisht A.et al., 1999- Lanocita R. et al., 1999- S. de Blok et at., 2003).

Эндоваскулярные вмешательства при патологии беременности

В1979 году Brown et al. впервые применил ЭМА с помощью спиралей для остановки послеродового кровотечения. В настоящий момент эндоваскулярная остановка подобных кровотечений является одним из общепризнанных методов лечения (Deux J. et al., 2001- Chung J. et al., 2003).

Превентивная ЭМА в качестве метода профилактики этого осложнения оперативного лечения при патологическом расположении плаценты в настоящее время используется достаточно широко. Успешную ЭМА при «placenta accreta» у 3 больных выполнил Т. Hong с соавт. (2004), при «placenta increta» у 4 пациенток — X. Liu et al. (2003), при «placenta percreta» у 3 больных — J. Sugawara с соавт. (2005).

Все авторы отметили абсолютный успех вмешательства и признали его одним из лучших методов остановки кровотечений. Достаточно интересный способ профилактики интраоперационного кровотечения при патологии плаценты предложил S. Weeks с соавт. (2000), временно окклюзировав перед кесаревым сечением внутренние подвздошные артерии с помощью эндоваскулярных баллонных катетеров.

ЭМА с успехом используется для остановки кровотечения или уменьшения интраоперационной кровопотери при хирургическом лечении эктопической беременности. S. Badawy et al. (2001) провел мета-анализ 11 статей, включающих 21 случай брюшной или шеечной беременности, в которых для остановки кровотечения была использована эмболизация питающих артериальных сосудов, и отметил 100% гемостатический успех эндоваскулярного вмешательства.

Эти данные были подтверждены работами A. Stancato-Pasik с соавт. (1997) и R. Cardosi с соавт. (2002), применивших артериальную эмболизацию при брюшной беременности в качестве меры подготовки к хирургической операции. V. Iaccarino с соавт. (1998) сообщили об успешной ЭМА с помощью желатиновой губки, дополненной выскабливанием при шеечной беременности.

A. Itakura с соавт. (2003) с этой целью использовали ЭМА платиновыми спиралями с последующим введением метотрексата непосредственно в маточные артерии. И наконец, D. Sherer с соавт. (2003) предложил современную тактику лечения, включающую ЭМА, тампонаду шейки матки баллонным катетером Фолея и инъекции метотрексата в дозировке 1 мг/кг в течение 24 часов.

Эндоваскулярное лечение варикозного расширения вен малого таза (варикооварис)

Среди всех наиболее известных способов лечения варикооварис, включая хирургическую или эндоскопическую диссекцию яичниковых вен, наибольшими перспективами обладает эндоваскулярная эмболизация. Первая статья, посвященная успешной эндоваскулярной эмболизации варикооварис, была опубликована R. Edwards с соавт. в 1993 году.

P. Capasso с соавт. (1997) привели данные об эмболизации варикозных вен малого таза у 19 пациенток. После вмешательства у 57,9% из них был полностью купирован болевой синдром, у 15,8% боли стали носить менее интенсивный характер, а у 3-х из 4-х пациенток с жалобами на нарушенную репродуктивную функцию наступила беременность.

А. Venbrux с соавт. (2002) сообщили о результатах эмболизации варикооварис у 56 пациенток со средним возрастом 32,3 года, предъявлявших жалобы на сильные боли внизу живота, не связанные с менструацией.

Используя разработанную визуальную аналоговую шкалу оценки боли (Grossman S. et al., 1992- Lambert D. et al., 1999), авторы показали, что по сравнению с исходным уровнем 7,8 балла через 3 месяца после эмболизации этот показатель составил 4,2, через 6 месяцев — 3,8 и через 12 месяцев — 2,7 балла, т.е. редукция болевого синдрома произошла на 65%.

По данным литературы, каких-либо серьезных осложнений эндоваскулярного лечения варикозного расширения вен малого таза не выявлено.

В пределах одной лекции достаточно сложно осветить все аспекты рентгено-эндоваскулярной хирургии, возможности которой практически безграничны. Будущее за этим малотравматичным и высокоэффективным способом лечения многих заболеваний.

С.А. Капранов