Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока

Видео: Эндоваскулярное закрытие ОАП

Открытый артериальный проток является одним из наиболее часто встречающихся ВПС, сведения о котором исходят из глубокой древности. Согласно клинической статистике, частота его встречаемости - 11-20%. Являясь необходимой анатомической структурой в системе кровообращения плода, в норме после рождения ребенка ОАП облитерируется, так как с появлением легочного дыхания отпадает функциональная надобность протока.

Гемодинамику и клиническое течение порока определяет величина сброса крови из аорты в легочную артерию, зависящая от диаметра протока, разницы показателей давления между аортой и ЛАИ соотношения сосудистого сопротивления в малом и большом кругах кровообращения. Постоянная гемодинамическая нагрузка и турбулентный поток крови у пациентов с неоперированным ОАП обусловливают повышенный риск возникновения сердечной недостаточности, легочной гипертензии, бактериального эндокардита и боталлита. Главной опасностью асимптоматичных ОАП являются бактериальный эндокардит и эндоартериит.

Большинство авторов склоняется к мнению, что постановка диагноза ОАП уже является показанием к операции независимо от размера протока. Однако в эту группу не входят пациенты с "молчащим" ОАП, который не выслушивается аускультативно и определяется случайно у 0,5 -1% детей, подвергшихся эходопплеркардиографическому исследованию по различным поводам. Относительно этих пациентов мнения врачей расходятся, некоторые исследователи рекомендуют закрытие таких протоков, а другие считают, что закрытие "молчащих" ОАП не является обязательным.

Со времени первой удачной хирургической перевязки ОАП, произведенной в 1938 году R. Gross и Hubbard, эта операция, сопровождающаяся низкой летальностью (0,5%) и небольшими осложнениями (4,4%), широко используется в кардиохирургической практике. Но кардиологи не прекращали исследований по разработке менее травматичного способа закрытия протока. Как упоминалось выше, спирали Gianturco были впервые применены более двадцати лет назад. Однако, несмотря на коммерческую доступность для клинического использования этого эмболизирующего материала, прошло почти два десятилетия, прежде чем метод спиральной эмболизации стал применяться для закрытия ОАП.

Первыми о перкутанном закрытии ОАП посредством имплантации спирали Gianturco сообщили P. Cambier с соавт. в 1992 году. Эти исследователи успешно окклюзировали три из четырех протоков небольшого диаметра (не более 2,5 мм), и толь-ков одном случае произошла миграция спирали в левую ЛА, откуда она была извлечена "ловушкой". В 1993 году Т. Lloyd с соавт., а затем в 1994 году J. Мооге с соавт. также сообщили о серии удачных транскатетерных окклюзии ОАП спиралями Gianturco, при этом диаметр эмболизированных протоков увеличился до 4 мм.

Эти исследователи разработали основные показания для спиральной окклюзии ОАП: 1) диаметр протока не должен превышать 3,5 мм- 2) морфологическая конфигурация протока предполагает наличие аортальной ампулы и суженного легочного юнца. Противопоказаниями, как и для любого эндоваскулярного закрытия ОАП, являлись: атипичное местоположение протока, легочная гипертензия более 75%, сосудистые обструктивные болезни легких и наличие боталло-зависимых цианотических ВПС.

Соответственно размерам ОАП осуществлялся подбор спиралей. Диаметр спиралей в два раза и более превышал минимальный диаметр протока, а длина была достаточной для образования трех или более витков. Полученные авторами хорошие результаты доказали высокую эффективность метода и явились основанием для продолжения исследований и широкого клинического использования спиральной эмболизации протока.

Большинство исследователей проводят спиральную эмболизацию с использованием артериального доступа, при этом артериальные осложнения практически отсутствуют вследствие применения доставляющей системы небольших размеров (3-6F). Однако некоторые кардиологи предпочитают трансвенозную доставку эмболов. Для окклюзии ОАП сравнительно большого диаметра была разработана техника "перекрестных катетеров" ("crossed catheter"), при которой осуществляется одновременная имплантация двух спиралей - трансвенозно и трансартериально.

Эта методика является перспективной в плане возможностей расширения показаний к проведению эмболизации ОАП, пока ограниченных небольшим диаметром протока. Также для возможности контролирования доставки и репозиции спирали при неадекватном ее расположении предлагается использование эндоваскулярных "ловушек" (nitinol snare). При этом спираль доставляется имплантируется трансартериально, а "ловушка" проводится трансвенозно. Конец спирали захватывается "ловушкой" со стороны ЛА, когда выводится первый спиральный виток, примыкая к легочной части протока. Это позволяет манипулировать спиралью, проводить ее репозицию, если расположение эмбола оказывается неудачным или полностью удалить спираль. Однако использование этой методики оказалось технически достаточно сложной процедурой из-за возможной дислокации спиралей.

Большинство авторов придерживается мнения, что спиральная эмболизация ОАП предпочтительна при протоках диаметром не более 3,5-4,0 мм.

Непосредственные результаты эмболизации ОАП спиралями Gianturco

Как видно из таблицы, в литературе имеются сообщения об успешном закрытии протоков диаметром до 5,3-6,0 мм с имплантацией нескольких спиралей (до 5 шт.). Таким образом, вопросе верхней границе диаметра протока, лимитирующей показания к проведению спиральной эмболизации, в настоящее время окончательно не решен. При проведении процедур по закрытию ОАП окклюдером W. Rashkind и спиралями Gianturco определили что, применение спиральной техники обеспечивало лучшие результаты: у 86% пациентов было достигнуто немедленное полное закрытие протока спиралями и лишь у 51% больных ОАП был закрыт Rashkind umbrella device.



При изучении отдаленных результатов спиральной эмболизации не наблюдалось случаев реканализации протока, а при наличии остаточного сброса крови по протоку, в сроки от 2 нед до 20 мес, наступало окончательное закрытие ОАП. Не отмечалось случаев эмболии и эндокардитов. Т. Lloyd с соавт. провели патологоанатомический осмотр пациента, у которого ранее была проведена спиральная окклюзия протока (больной умер по независимой от порока сердца причине через 3 мес после эмболизации), Аутопсия показала, что спираль, покрытая аспектами аортальной ткани, обеспечивала тотальное закрытие просвета протока.

Как упоминалось выше, главными критериями отбора пациентов на спиральную эмболотерапию является диаметр ОАП и его анатомическая конфигурация. Ангиографическую классификацию протоков, соответственно их анатомическому строению, разработали A. Krichenko с соавт. Эти исследователи выделили следующие типы протоков: тип А - наиболее узким местом протока является его легочная часть, имеется хорошо дифференцированная аортальная ампула- тип В - короткий проток, наиболее узкий в аортальной части.

По расположению легочного конца протоков при типах А и В относительно трахеи, в каждой группе выделено по три подгруппы: 1 - легочное отверстие протока расположено правее трахеи, 2 - по середине трахеальной тени, 3 - левее трахеи. Тип С соответствует тубулярному строению протока без сужения- тип D - проток имеет множественные сужения- тип Е - трудноопределяемая конфигурация удлиненного конического вида со стенозированной частью, находящейся на удалении от края трахеи.

По данным авторов, чаще всего встречаются протоки типа А (64,5%), типа В (17,7%) и затем типов С, D и Е (7,5- 3,7 и 6,3% соответственно). Очевидно, что наибольшие возможности для успешной спиральной окклюзии имеются при анатомических вариантах А. При наличии протока типов В и С адекватная эмболизация спиралью представляется проблематичной вследствие увеличения риска миграции эмбола в систему легочной артерии, особенно если диаметр протока более 5 мм.

Эффективное спиральное закрытие протока редко встречающейся группы D возможно при правильном выборе наиболее узкой его части, являющейся оптимальным местом для окклюзии, что сопровождается определенными трудностями. Вследствие удаленности от трахеальной тени наиболее узкой части протока типа Е визуально судить о локализации суженной части протока весьма сложно, и в данном случае метод спиральной эмболизации не является предпочтительным.




В нашей стране впервые спиральную эмболизацию ОАП выполнил в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н.  Бакулева РАМН профессор Б. Г. Алекян в октябре 1994 года.

Клиника и диагностика

К январю 1999 года попытке транскатетерной эмболизации ОАП спиралями Qianturco подверглись 100 пациентов. Возраст их колебался от 5 мес до 66 лет, а вес - от 6 до 66 кг. У 76 (76%) пациентов был изолированный ОАП, у 13 (13%) - имелась реканализация протока после хирургической перевязки и у 11 (11%) - наблюдалась сочетанная сердечная патология. У всех больных при поступлении, на 2-3 сутки после процедуры, а также в отдаленном периоде выполнялись общеклиническое, электрокардиографическое, фонокардиографическое, рентгенологическое и комплексное эходопплеркардиографическое исследования.

Во всех случаях при аускультации и фонокардиографии регистрировался систол о-диастолический шум во II-III межреберье. У 84 (84%) пациентов на электрокардиограммах регистрировались признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, у 23 (23%) больных наблюдалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса или бифасцикулярная блокада и в 7 (7%) случаях электрокардиографических изменений не отмечалось. У 1 пациента с ИБС регистрировались признаки ишемии миокарда. На рентгенограмме у всех больных определялось усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии выявлялось в 49 (49%) случаях.

При эходопплеркардиографическом исследовании анатомию ОАП прицельно изучали из левой парастернальной проекции длинной оси легочной артерии и супрастернальной проекции длинной оси аорты с выведением просвета протока со стороны легочной артерии и нисходящей аорты. Просвет ОАП измеряли по ширине цветного потока внутри сосуда. Принимались во внимание три размера - диаметр устья протока со стороны легочной артерии, диаметр устья со стороны аорты и (диаметр видимого просвета ОАП в средней его части. Если минимальный диаметр ОАП не превышал 4,0 мм, планировалось проведение спиральной эмболизации. У всех пациентов при допплеркардиографии определялся диастолический поток в стволе легочной артерии.

Методы лечения

Ангиографическое исследование и операция проводились нами одномоментно. Во время рентгенохирургического исследования оценивали анатомию и морфологию ОАП в соответствии с ангиографической классификацией A. Krichenko, точно рассчитывали диаметры его легочной части, аортальной ампулы и длину протока, а также проводили диагностику сопутствующих ВПС.

Для выполнения эмболизации ОАП у 95 пациентов мы применяли стандартные 0,038 спирали Gianturco фирмы "COOK" (Дания), а у 4 больных - DuctOcclud. В одном случае была использована комбинация спирали Gianturco и "button device" (Греция).

Методика транскатетерной эмболизации с использованием спиралей Gianturco

У всех пациентов производили пункцию бедренной артерии по Селдингеру. В артерии устанавливался интродъюссер 5-6F. Далее через бедренную и общую подвздошную артерию проводили катетер 4-5F типа "pig tail" ("поросячий хвостик"). После установления катетера в аорте в целях профилактики тромбоза бедренной артерии больному вводился гепарин из расчета 100 ед. на 1 кг веса тела. Затем, после записи кривой давления в аорте и забора пробы крови, катетер устанавливался в области перешейка дуги аорты.

Аортография выполнялась в боковой проекции. При выявлении ОАП определялась анатомическая форма протока и проводился тщательный расчет следующих параметров: 1) диаметра легочного отверстия (при протоках типа Л по классификации A. Krichenko, являвшимся минимальным протоковым диаметром)- 2) диаметра аортальной ампулы- 3) длины протока. Использовалась ангиографическая система обсчета установки "Integris-V3000" фирмы "Phillips" (Голландия). Если диаметр ОАП был менее 1,5 мм, проводилась предварительная ангиопластика протока коронарным баллонным катетером. Мы выполнили эту процедуру у 3 больных.

Диаметр спирали Gianturco, посредством которой предполагалось проводить окклюзию, превышал минимальный диаметр ОАП в два раза. Количество спиральных витков определялось по следующей формуле:
Выбиралась спираль, образующая как минимум 3 витка. Нужная длина спирали и соответственно количество спиральных витков, определялись длиной протока и величиной аортальной ампулы. Чем длиннее был проток и чем больше была ампула аорты, тем больше спиральных витков требовалось для надежной окклюзии.

Производилась замена катетера "pig tail" на катетер 5F типа "cobra" и с помощью прямого проводника выполнялась чреспротоковая катетеризация правых отделов сердца с записью кривых давления и забором проб крови. Ангиографический контроль осуществлялся в боковой проекции. Далее по длинному проводнику проводилась замена катетера "cobra" на доставляющий правый коронарный катетер 5F типа Judkins или катетер Berenstein, который устанавливался в ЛА.


Спираль закладывалась в доставляющий катетер. Транскатетерное продвижение спирали проводилось посредством прямого 0,038 дюймов проводника. В ЛА выводился 2/3 - 1 спиральный виток. Вся система (катетер вместе с проводником и спиралью) осторожно оттягивалась назад до достижения вида на спирали легочного конца протока (самой узкой части ОАП). Проводник фиксировался в достигнутой позиции, а катетер последовательно выводился через проток в нисходящую аорту.

При этом происходило выведение из катетера остальной порции спирали в протоке и аортальной ампуле. Когда большая часть спирали была доставлена, катетер проводился вперед, по направлению к аортальному отверстию протока, для окончательного формирования спиральных витков в аортальной ампуле. При правильной доставке эмбола один спиральный виток устанавливался, примыкая к легочному отверстию протока, а остальные витки спирали располагались в ампуле аорты. После этого производилось полное разобщение доставляющей системы и спирали.

Доставляющий катетер и проводник выводились из артерии. Внутривенно вводился антибиотик цефалоспоринового ряда в возрастных дозах. Через 10-15 мин выполнялась контрольная аортография в боковой проекции катетером "pig 1 tail" для определения качества окклюзии. Если выявлялось неполное закрытие протока и наличие резидуального сброса крови, проводилась повторная процедура имплантации второй спирали по аналогичной схеме. Через 10 мин делалась повторная аортография.


Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, Н.Э. Карденас