Акушерские кровотечения: профилактика и лечение
Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в среднем 20—25%. Одним из основных факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличение процента абдоминального родоразрешения. По данным отечественных авторов, частота кесарева сечения колеблется в широких пределах (1—23%) и производится в 2—20% всех родов.
Частота кесарева сечения обусловлена увеличением числа первородящих в возрасте старше 30 лет почти вдвое, инфекционной патологии, показаниями со стороны плода, экстрагенитальной патологии. Этот показатель за последние 5 лет по России составил 19%.
С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешений. По данным различных авторов, их частота составляет 50—68%.
Несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, ряд авторов относит данную операцию к разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым осложнением являются кровотечения и частота их в 3—5 раз выше, чем после самопроизвольных родов. Тяжесть кровотечений зависит от многих причин. Так же как и ответная индивидуальная реакция организма женщин на кровопотерю. Ответная реакция рожениц и родильниц имеет ряд особенностей.
Во-первых, особенностью акушерских кровотечений являются массивность и внезапность их возникновения. Во-вторых, как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует необходимости срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии. В третьих, кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом, патофизиологическими особенностями организма беременных женщин, системной гемодинамики, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с поздним гестозом, осложненным течением родов. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии.
Основные причины нарушения гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КЩР, гормональных соотношений, ферментных процессов.
Учитывая реальную кровопотерю в 800—1000 мл, т.е. 1— 1,5% общей массы тела, попадание во время операции в кровеносное русло большого количества околоплодных вод и тканевых факторов плаценты, обладающих выраженным тромбопластическим действием, нередко возникает опасность развернутой картины ДВС-синдрома и массивного кровотечения.
Акушерские кровотечения нередко возникают из-за нарушения гемокоагуляционных свойств крови. При сравнительно небольшой кровопотере в 15—20% ОЦК нередко констатируется двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.
Причинами возникновения подобных состояний являются:
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
— эмболия околоплодными водами;
— внутриутробная гибель плода;
— гестозы;
— разрыв матки;
— гипотония матки;
— экстрагенитальная патология.
К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти-ХГ и у женщин с гипокоагуляцией, изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности. Т.е. таких женщин необходимо относить к группе «высокого риска» по возникновению кровотечения.
Причины возникновения нарушений сократительной деятельности матки разнообразны, хотя в настоящее время имеется однозначное мнение, что они связаны с системой гемостаза. Недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки нередко приводит к развитию кровотечения. По данным В.Н. Серова, гипотония матки — понятие весьма широкое и обусловлена многочисленными факторами, что позволило в этих ситуациях сформулировать термин «шоковая матка», отражающий проявление общего синдрома полиорганной недостаточности.
Массивные кровотечения могут быть обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ЦВС-синдрома) во время родов и при оперативном родоразрешении.
Причина возникновения ДВС-синдрома многофакторна. На первом этапе, как правило, возникает рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем — свертывающей, антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S и др.), фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. Эти изменения приводят к активации клеточного звена системы гемостаза с агрегацией, адгезией и деструкцией клеток крови, высвобождением из тромбоцитов и лейкоцитов активаторов свертывания крови, а также интерлейкинов, протеаз, вызывающих дезорганизацию стенок микрососудов и развитие периваскулярного отека в различных органах.
Происходит снижение тромборезистентности эндотелия за счет продукции тканевого тромбопластина и снижение образования простациклина, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (ТАП) и гиперпродукция его ингибитора. Эти изменения нередко приводят к микротромбообразованию, нарушению микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-мишеней, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности.
Между инфузионно-трансфузионной терапией акушерских кровотечений и нарушениями системы гемостаза существует причинно-следственная связь. Расстройства гемокоагуляции на фоне массивных кровотечений особенно опасны у женщин с поздними гестозами, исходной анемией, хроническим ДВС-синдромом. Поэтому проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при кровотечениях является первым решением проблемы.
Как известно, ИТТ при кровотечениях в акушерской практике имеет принципиальные отличия от соответствующей терапии в хирургии. Так, у беременных с осложненным течением беременности (гестозы, экстрагенитальная патология и др.) имеются гиповолемия, снижение ОЦП, нарушение осмотического гомеостаза, кислородно-транспортной функции эритрона и нередко изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома. При этом значительное количество внутрисосудистой жидкости перемещается в интерстициальное пространство, депонируясь в нем.
При массивной кровопотере при восполнении ОЦК инфузионными средствами с высоким волемическим коэффициентом нередко происходит быстрый возврат депонированной интерстициальной жидкости в сосудистое русло, что приводит к возрастанию ОЦК и ОЦП и развитию выраженной гемодилюции. Как правило, на современном этапе в 80% кровопотеря замещается препаратами, не содержащими факторов свертывания крови (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы и др.). По нашему мнению, отказ от коллоидных растворов или их ограничение до 400—600 мл позволит более эффективно проводить инфузионно-трансфузионную терапию при акушерских кровотечениях. При этом невосполнение плазменных факторов свертывания и тромбоцитов также может служить причиной коагулопатии.
При компенсации кровопотери важно учитывать тот факт, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Потеря 30% и более начального объема плазмы нередко приводит к летальному исходу. По данным литературы, резерв эритроцитов и гемоглобина по отношению к потере плазмы в 3 раза больше.
Напротив, переливание консервированной крови чревато нарушениями в системе гемостаза, возникновением цитратной интоксикации, гиперкалиемии. Синдром «разведения» при переливании больших количеств консервированной крови приводит к лишению факторов свертывания и тромбоцитов.
Плазменные нестабильные факторы свертывания V (проакцелерин) и VII (проконвертин) имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов также резко снижается уже через несколько часов хранения. Установлено, что переливание одного-двух ОЦК снижает концентрацию плазменных факторов до 3—37% начального уровня при наличии кровопотери более 30%. Как правило, при этом синдроме отмечается диффузная кровоточивость из всех хирургических ран и мест вколов. По данным гемастазиограммы, отмечается удлинение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени при умеренном снижении уровня фибриногена и тромбоцитов, повышение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ), как это наблюдается при первичном ДВС.
Таким образом, при проведении ИТТ кровотечения при отсутствии четкой позиции проведения профилактических и лечебных мероприятий на современном этапе, возможно развитие ряда осложнений:
— синдром гемодилюционной коагулопатии, геморрагий;
— гипоксия вследствие снижения кислородно-транспортной функции крови;
— сердечно-легочная недостаточность ввиду отсутствия необходимого количества вводимых инфузионно-трансфузионных средств без учета их действия на гемокоагуляционные свойства крови, центрального венозного давления и диуреза, объема кровопотери у данной категории женщин.
Лечение акушерских кровотечений должно быть основано на следующем:
1. Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES-Steril) из расчета 10—20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл. Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4—6 ч.
По данным литературы, при введении синтетических коллоидных растворов (полиглюкин и др.) нередко возникает сложное взаимодействие системы гемостаза и молекул инфузионных сред. С одной стороны, происходит уменьшение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и темпа потребления прокоагулянтов и тромбоцитов, с другой — значительное уменьшение концентрации активности факторов свертывания в плазме и снижение общего гемостатического потенциала за счет гемодилюции, ингибирующего влияния молекул дек-страна на ряд компонентов системы гемостаза (тромбоциты, фактор Виллебранда, фибриноген). Взаимодействие молекул коллоидных синтетических растворов носит, как правило, физико-химический характер и при их выведении путем стимуляции диуреза малыми дозами диуретиков (не более 10-20 мг) активность прокоагулянтов и тромбоцитов восстанавливается.
2. Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС.
3. Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия. Кроме того, ингибиторы протеаз, встраиваясь в мембрану лизосомы, изменяют ее структуру и функции, регулируя тем самым протеолитический баланс клеток, предотвращая спонтанный аутолиз, нормализуя процесс ограниченного протеолиза. Одним из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз является их способность регулировать взаимоотношения между системами свертывания, фибринолиза и кининогенеза. Ингибиторы протеаз обладают способностью не только подавлять избыточный фибринолиз, но и прерывать процесс внутрисосудистого свертывания крови за счет блокады фазы контактной активации ингибиции перехода фактора X и Ха.
4. Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы под прикрытием реополиглюкина в дозе не менее 15 мл на кг веса, как дезагреганта, при использовании больших доз плазмы (более 1,5—2 л). Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.
Необходимо помнить, что в процессе развития ДВС-синдрома на первых этапах происходит активация протеолитических систем плазмы, затем их истощение и вторичное ингибирование продуктами протеолиза (коагулопатия потребления). Наибольшей степени изменениям, ведущим к истощению, подвергаются физиологические антикоагулянты-ингибиторы тканевого фактора и фактора VIIa, плазменный фактор гепарина (антитромбин III), протеин С и S, тканевой (эндотелиальный) активатор фибринолиза (ТАП) при существенном возрастании уровня ингибитора плазмина (&alpha-2-антиплазмина) и ингибитора ТАП.
Все эти сдвиги в системе гемостаза подтверждают необходимость в более раннем использовании свежезамороженной плазмы, содержащей большинство компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза у беременных с кровотечением.
5. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.).
6. Использование транексамовой кислоты (трансамчи) — антиплазминового препарата в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе. Данный препарат подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и вызывает выраженный гемостатический эффект, что предотвращает деградацию фибриногена.
Вместе с тем при активации фибринолиза вышеуказанная терапия не всегда эффективна, что требует проведения дополнительных способов коррекции нарушений в системе гемостаза. Особенно это необходимо при развитии коагулопатических кровотечений, связанных с эмболией околоплодными водами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др. При этом, как правило, выявляется чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего лизируются не только возникающие внутрисосудистые сгустки фибрина, но и циркулирующие факторы свертывания вследствие усиления генерации плазмина.
Использование свежезамороженной плазмы с ингибиторами протеолиза приводит к кратковременному эффекту и к дальнейшей активации фибринолиза. Поэтому именно в этих случаях необходимо использование препаратов транексамовой кислоты.
7. Восстановление глобулярного объема путем переливания эритромассы не более трех суток хранения осуществляется только при наличии гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25 г/л. Осторожное переливание крови объясняется следующим. Трансфузия аллогенной крови проводится с учетом групповой принадлежности только по системе АВО и резус-фактору. В нашей стране при гемотрансфузии кровь реципиентов и доноров не типируется по системе HLA, ответственной за развитие негемолитических реакций при введении лейкоцитов и тромбоцитов, присутствующих в консервированной аллогенной крови. Гемолитические реакции наблюдаются в более позднем периоде, обычно через 3—6 суток, которые сопровождаются гипертермией, желтушным окрашиванием склер, кожных покровов, билирубинемией, нарушением микроциркуляции.
Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (10—20%). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
Указанная ИТТ рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг в сутки) при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.
При неэффективности вышеуказанной терапии необходимо использовать дополнительные меры:
1. Плазмаферез дискретный, который осуществляется не позднее, чем через 8—12 ч после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% ОЦП с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием к использованию плазмафереза является то, что в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые неидентифицированные токсины на фоне восстановления микроциркуляции, циркуляция которых приводит к формированию полиорганной недостаточности.
Если в послеоперационном периоде развивается третья стадия постреанимационного периода (с конца первых — начала вторых суток лечения), которая характеризуется формированием полиорганной недостаточности, необходимо включение в комплекс ИТТ экстракорпоральных методов терапии. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление «повреждающих факторов», но и на частичное протезирование жизненно важных функций пораженных органов.
Плазмаферез основан на элиминации эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Плазмаферез проводят на различных типах центрифуг в дискретном режиме со скоростью вращения ротора 2700—2800 об/мин в течение 12—15 мин. Перед сеансом проводится предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно при наличии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии.
Проведение плазмафереза приводит к нормализации системной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД и нормализации ЧСС. Отмечается нормализация хронометрических показателей гемостаза, восстанавливается уровень фибриногена, снижается уровень маркеров ДВС-синдрома. Происходит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, так как к окончанию процедуры, как правило, отмечается нормализация микроциркуляции, кислотно-основного состояния и газов крови.
При развитии «шокового легкого» методом выбора является проведение гемофильтрации. Гемофильтрация позволяет удалять медиаторы и среднемолекулярные токсины, вызывающие развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшение кислородно-транспортной функции крови. Объем фильтрата, по данным А.Н. Дюгеева (1996), должен составлять не менее 20 л при дефиците восполнения не менее трех литров.
Плазмаферез используется при острой печеночной и начальных стадиях острой почечной недостаточности. Применение данного метода позволяет осуществлять коррекцию нарушенной белоксинтезирующей функции печени, элиминацию билирубина и его производных, азотистых метаболитов. Однако проведение плазмафереза у данной категории больных должно сопровождаться адекватным восполнением свежезамороженной плазмой или белковыми препаратами (альбумин, протеин). Детоксикация осуществляется на фоне гепато-протекторной терапии, глюкокортикоидов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, 1%-го раствора глютаминовой кислоты, регуляции водно-электролитного баланса крови.
При наличии выявленного иммунодефицита целесообразно введение иммуномодуляторов (иммуноглобулин, Т-активин, декарис). В последние годы повышение неспецифического иммунитета выявлено при использовании гелий-неонового лазера. По данным литературы, в условиях воздействия гелий-неонового лазера отмечается повышение синтеза иммуноглобулинов, изменение функции и структуры плазматических мембран лимфоцитов, увеличение числа молодых лимфоцитов, а также его реологический эффект.
При сформировавшейся почечной недостаточности проведение плазмафереза нецелесообразно ввиду необходимости возмещения эксфузированного объема белковыми препаратами, что неизбежно может привести к нарастанию азотемии. В связи с этим целесообразно у данной категории больных проведение гемофильтрации (артериовенозной или вено-венозной). При гемофильтрации очищение крови происходит за счет конвективного транспорта веществ, растворенных в плазме, через высокопористую мембрану с большой гидравлической проницаемостью. Гемофильтрация способствует коррекции осмоляльности плазмы, кислотно-основного состояния, сопровождается конвективным переносом большого числа веществ среднемолекулярной массы. Однако при нарастании гиперкалиемии (калий более 6 ммоль/л) требуется перевод на гемодиализ в специализированное отделение.
Необходимо помнить, что абсолютно противопоказанным при всех видах ДВС-синдрома является использование фибриногена и препаратов сухой плазмы.
Таким образом, основным направлением лечения акушерских кровотечений следует считать проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии с использованием дискретного плазмафереза в 1-й и 2-й стадиях постреанимационного периода, что предотвращает формирование полиорганной недостаточности.
Предлагаемые методы интенсивной терапии позволяют существенно снизить летальность и предотвратить инвалидизацию женщин с указанной патологией.
Все эти моменты можно избежать, если более широко использовать профилактические меры, особенно у женщин группы «высокого риска» по кровотечению.
К ним относятся:
1. Беременные женщины с хроническим течением ДВС-синдрома, у которых выявлено:
— гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;
— гиперкоагуляция и гипоагрегация тромбоцитов;
— умеренная гипокоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов, умеренная гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов.
Вероятность кровотечений резко возрастает при последних двух вариантах в связи с возможностью перехода хронической формы синдрома ДВС в подострую.
2. Беременные с поздними гестозами.
3. Беременные со стертыми формами наследственных и врожденных дефектов системы гемостаза — тромбоцитопатией, болезнью Виллебранда, при наличии в анамнезе повышенной кровоточивости, кровотечений при аборте, предыдущих родах.
4. Беременные с множественными миоматозными узлами.
5. Беременные с АФС, длительно получавшие антиагрегатную и антикоагулянтную терапию.
6. Антенатальная гибель плода.
Реальным способом избежать кровотечений, посттрансфузионных осложнений являются различные способы аутогемодонорства. По некоторым сообщениям, аутогемодонорство впервые апробировано как подготовка к кесареву сечению в США в 1987—89 гг. Основными факторами риска при беременности были рубец на матке, возраст первородящей, консервативная миомэктомия в анамнезе, анатомически узкий таз, генитальный герпес. Осложнений при использовании данной методики у беременных не выявлено, лишь у 1,6% женщин отмечалась кратковременная транзиторная гипотония, обусловленная «синдромом нижней полой вены». Общими противопоказаниями являются кардиоваскулярная патология, патология сосудов головного мозга, гематокрит ниже 35 г/л, гипопротеинемия — белок ниже 60 г/л.
В акушерстве дробная заготовка аутоплазмы производится методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю, проводимые за 1—2 мес до предполагаемого срока родоразрешения.
Предпочтение для аутоплазмодонорства у беременных объясняется следующим. Известно, что существуют и другие виды аутогемоплазмодонорства, которые нашли широкое применение в гинекологии. Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюцию. При данной методике во время оперативного вмешательства производят эксфузию крови в количестве 500—800 мл с одновременной инфузией плазмозамещающих растворов в равном объеме. После достижения хирургического гемостаза заготовленная кровь реинфузируется при одновременном введении естественных и синтетических коллоидов в соотношении 1:1. К этой методике имеются определенные противопоказания: выраженная коронарная патология, эндогенные интоксикации, тяжелая почечная патология, обструктивные заболевания легких.
Гиперволемическая гемодилюция заключается в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением (альбумин, крахмал, реополиглюкин), которые улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле. Однако, по данным литературы, одним из противопоказаний является внутриутробное страдание плода, в связи с этим к данной методике у беременных женщин необходимо относиться крайне осторожно.
Вместе с тем аутогемодонорство имеет ряд существенных недостатков, которые снижают его эффективность в акушерстве:
— возникающая анемия и необходимость применения антианемических средств (препаратов железа), которые дают ряд побочных эффектов, в частности снижают моторику желудочно-кишечного тракта;
— необходимость больших промежутков между эксфузиями крови;
— потеря ряда свойств крови при удлинении сроков хранения до предполагаемого срока родоразрешения.
В связи с вышеизложенным наиболее целесообразным представляется более широкое использование аутоплазмодонорства в акушерстве. Обоснованием этого является:
— отсутствие возникновения анемии, сокращение перерывов между сеансами аутоплазмодонорства, отказ от препаратов железа;
— свежезамороженная плазма имеет больший, чем кровь, срок хранения, сохраняя все свои качества, и дает возможность заблаговременной заготовки данного компонента крови перед родоразрешением.
Необходимо также помнить, что заготовка плазмы для возмещения интраоперационной кровопотери более целесообразна, чем заготовка цельной крови. Во-первых, при исходно нормальных цифрах гемоглобина при кесаревом сечении, сопровождающемся кровопотерей не более 10—15% ОЦК, уровень гемоглобина в послеоперационном периоде не снижается ниже уровня 90—95 г/л, что, как правило, не требует возмещения глобулярного объема крови. Во-вторых, при наличии субклинических проявлений ДВС-синдрома требуется возмещение именно гемокоагуляционного потенциала крови путем введения свежезамороженной плазмы.
Аутоплазмодонорство у беременных женщин проводится дважды, с перерывом не менее 48 ч. Кровь эксфузируется в пластиковые контейнеры, в среднем одномоментно забирается 450— 500 мл, контейнер с кровью помещается в центрифугу. Режим работы центрифуги: скорость вращения ротора 2800 об/мин, время вращения 12 мин. После окончания разделения крови плазма с помощью плазмоэкстрактора удаляется во второй контейнер, маркируется с указанием порядкового номера, даты заготовки, Ф.И.О. беременной, группы крови и резус принадлежности, после чего замораживается. Объем эксфузируемой плазмы обязательно возмещается в соотношении 1:1 изотоническими растворами. Как правило, при двукратном плазмаферезе объем заготовленной плазмы колеблется от 580 до 650 мл.
Заготовленная аутоплазма используется в полном объеме во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. При использовании аутоплазмодонорства не отмечено снижение гемокоагуляционного потенциала, общего белка, гемоглобина, гематокрита, отсутствует отрицательное влияние на состояние плода и новорожденного. Исключается риск посттрансфузионных, инфекционных, метаболических осложнений.
В отечественной и зарубежной литературе последних лет все большее место занимает проблема аутотрансфузии с целью возмещения кровопотери. Первое клиническое применение реинфузии крови связывают с именами лейпцигских хирургов Thies и Lichtenstein при операции по поводу прервавшейся внематочной беременности. В дальнейшем эту методику использовали при различных видах оперативных вмешательств в общей хирургии.
С появлением в 60-х годах сепараторов крови начался новый этап в развитии реинфузии, появилась возможность отмывания собранных эритроцитов аппаратным способом. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с гематокритом порядка 60%.
Изучение срока жизни отмытых эритроцитов показало, что он равен обычным эритроцитам. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. В то же время отмечается нормализация показателей системы гемостаза, снижается риск тромбоэмболических осложнений.
Перспективно применение реинфузии при оперативных вмешательствах с предполагаемой кровопотерей более 500 мл. Данный метод является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенных аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом, при консервативной миомэктомии, при гистерэктомии, распространенном эндометриозе.
На первых этапах существовало мнение, что при кесаревом сечении имеется опасность выброса тромбопластических субстанций из околоплодных вод и возможность их переноса в сосудистое русло при реинфузии. Однако в сепараторах нового поколения предусмотрен особый режим высококачественной отмывки реинфузируемой крови, делающий процедуру безопасной и при кесаревом сечении. Необходимо отметить, что наличие в брюшной полости жидкостей типа растворов фурацилина, небольших количеств спирта, йода, околоплодных вод, мекония, содержимого кист, кистом не является противопоказанием для реинфузии, ибо эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.
Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.
Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы для использования при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах, где предполагается значительная кровопотеря.
Необходимо отметить, что перечисленные методы аутогемодонорства, новые технологии профилактики и терапии кровотечений не следует противопоставлять друг другу. К каждому из них есть свои показания и противопоказания, однако их рациональное использование в сочетании с грамотной инфузионно-трансфузионной терапией позволяет в значительном большинстве случаев существенно уменьшить применение донорской крови, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом, значительно снизить заболеваемость и летальность вследствие массивных кровотечений.
• восстановление системной гемодинамики путем введения коллоидных растворов не более 800 мл, в том числе декстранов не более 400 мл. Предпочтение необходимо отдавать оксиэтилированному крахмалу, белковым препаратам, реополиглюкину
• с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения внутрисосудистого свертывания крови введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол)
• обязательным является стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза путем использования дицинона, этамзилата, АТФ
• заместительная трансфузионная терапия свежезамороженной плазмой, эритромассой не более трех суток консервации
• введение транексаминовой кислоты
• отказ от введения гепарина
• использование эфферентных методов (плазмаферез, гемофильтрация) при развитии ДВС и для профилактики полиорганной недостаточности
Второе решение — разновидности аутогемоплазмодонорства:
• предоперационная заготовка крови и ее компонентов
• управляемая гемодилюция
• интраоперационная реинфузия крови
В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова
Частота кесарева сечения обусловлена увеличением числа первородящих в возрасте старше 30 лет почти вдвое, инфекционной патологии, показаниями со стороны плода, экстрагенитальной патологии. Этот показатель за последние 5 лет по России составил 19%.
С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешений. По данным различных авторов, их частота составляет 50—68%.
Несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, ряд авторов относит данную операцию к разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым осложнением являются кровотечения и частота их в 3—5 раз выше, чем после самопроизвольных родов. Тяжесть кровотечений зависит от многих причин. Так же как и ответная индивидуальная реакция организма женщин на кровопотерю. Ответная реакция рожениц и родильниц имеет ряд особенностей.
Во-первых, особенностью акушерских кровотечений являются массивность и внезапность их возникновения. Во-вторых, как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует необходимости срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии. В третьих, кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом, патофизиологическими особенностями организма беременных женщин, системной гемодинамики, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с поздним гестозом, осложненным течением родов. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии.
Основные причины нарушения гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КЩР, гормональных соотношений, ферментных процессов.
Учитывая реальную кровопотерю в 800—1000 мл, т.е. 1— 1,5% общей массы тела, попадание во время операции в кровеносное русло большого количества околоплодных вод и тканевых факторов плаценты, обладающих выраженным тромбопластическим действием, нередко возникает опасность развернутой картины ДВС-синдрома и массивного кровотечения.
Акушерские кровотечения нередко возникают из-за нарушения гемокоагуляционных свойств крови. При сравнительно небольшой кровопотере в 15—20% ОЦК нередко констатируется двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.
Причинами возникновения подобных состояний являются:
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
— эмболия околоплодными водами;
— внутриутробная гибель плода;
— гестозы;
— разрыв матки;
— гипотония матки;
— экстрагенитальная патология.
К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти-ХГ и у женщин с гипокоагуляцией, изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности. Т.е. таких женщин необходимо относить к группе «высокого риска» по возникновению кровотечения.
Причины возникновения нарушений сократительной деятельности матки разнообразны, хотя в настоящее время имеется однозначное мнение, что они связаны с системой гемостаза. Недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки нередко приводит к развитию кровотечения. По данным В.Н. Серова, гипотония матки — понятие весьма широкое и обусловлена многочисленными факторами, что позволило в этих ситуациях сформулировать термин «шоковая матка», отражающий проявление общего синдрома полиорганной недостаточности.
Массивные кровотечения могут быть обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ЦВС-синдрома) во время родов и при оперативном родоразрешении.
Причина возникновения ДВС-синдрома многофакторна. На первом этапе, как правило, возникает рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем — свертывающей, антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S и др.), фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. Эти изменения приводят к активации клеточного звена системы гемостаза с агрегацией, адгезией и деструкцией клеток крови, высвобождением из тромбоцитов и лейкоцитов активаторов свертывания крови, а также интерлейкинов, протеаз, вызывающих дезорганизацию стенок микрососудов и развитие периваскулярного отека в различных органах.
Происходит снижение тромборезистентности эндотелия за счет продукции тканевого тромбопластина и снижение образования простациклина, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (ТАП) и гиперпродукция его ингибитора. Эти изменения нередко приводят к микротромбообразованию, нарушению микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-мишеней, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности.
Между инфузионно-трансфузионной терапией акушерских кровотечений и нарушениями системы гемостаза существует причинно-следственная связь. Расстройства гемокоагуляции на фоне массивных кровотечений особенно опасны у женщин с поздними гестозами, исходной анемией, хроническим ДВС-синдромом. Поэтому проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при кровотечениях является первым решением проблемы.
Как известно, ИТТ при кровотечениях в акушерской практике имеет принципиальные отличия от соответствующей терапии в хирургии. Так, у беременных с осложненным течением беременности (гестозы, экстрагенитальная патология и др.) имеются гиповолемия, снижение ОЦП, нарушение осмотического гомеостаза, кислородно-транспортной функции эритрона и нередко изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома. При этом значительное количество внутрисосудистой жидкости перемещается в интерстициальное пространство, депонируясь в нем.
При массивной кровопотере при восполнении ОЦК инфузионными средствами с высоким волемическим коэффициентом нередко происходит быстрый возврат депонированной интерстициальной жидкости в сосудистое русло, что приводит к возрастанию ОЦК и ОЦП и развитию выраженной гемодилюции. Как правило, на современном этапе в 80% кровопотеря замещается препаратами, не содержащими факторов свертывания крови (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы и др.). По нашему мнению, отказ от коллоидных растворов или их ограничение до 400—600 мл позволит более эффективно проводить инфузионно-трансфузионную терапию при акушерских кровотечениях. При этом невосполнение плазменных факторов свертывания и тромбоцитов также может служить причиной коагулопатии.
При компенсации кровопотери важно учитывать тот факт, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Потеря 30% и более начального объема плазмы нередко приводит к летальному исходу. По данным литературы, резерв эритроцитов и гемоглобина по отношению к потере плазмы в 3 раза больше.
Напротив, переливание консервированной крови чревато нарушениями в системе гемостаза, возникновением цитратной интоксикации, гиперкалиемии. Синдром «разведения» при переливании больших количеств консервированной крови приводит к лишению факторов свертывания и тромбоцитов.
Плазменные нестабильные факторы свертывания V (проакцелерин) и VII (проконвертин) имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов также резко снижается уже через несколько часов хранения. Установлено, что переливание одного-двух ОЦК снижает концентрацию плазменных факторов до 3—37% начального уровня при наличии кровопотери более 30%. Как правило, при этом синдроме отмечается диффузная кровоточивость из всех хирургических ран и мест вколов. По данным гемастазиограммы, отмечается удлинение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени при умеренном снижении уровня фибриногена и тромбоцитов, повышение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ), как это наблюдается при первичном ДВС.
Таким образом, при проведении ИТТ кровотечения при отсутствии четкой позиции проведения профилактических и лечебных мероприятий на современном этапе, возможно развитие ряда осложнений:
— синдром гемодилюционной коагулопатии, геморрагий;
— гипоксия вследствие снижения кислородно-транспортной функции крови;
— сердечно-легочная недостаточность ввиду отсутствия необходимого количества вводимых инфузионно-трансфузионных средств без учета их действия на гемокоагуляционные свойства крови, центрального венозного давления и диуреза, объема кровопотери у данной категории женщин.
Лечение акушерских кровотечений должно быть основано на следующем:
1. Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES-Steril) из расчета 10—20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл. Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4—6 ч.
По данным литературы, при введении синтетических коллоидных растворов (полиглюкин и др.) нередко возникает сложное взаимодействие системы гемостаза и молекул инфузионных сред. С одной стороны, происходит уменьшение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и темпа потребления прокоагулянтов и тромбоцитов, с другой — значительное уменьшение концентрации активности факторов свертывания в плазме и снижение общего гемостатического потенциала за счет гемодилюции, ингибирующего влияния молекул дек-страна на ряд компонентов системы гемостаза (тромбоциты, фактор Виллебранда, фибриноген). Взаимодействие молекул коллоидных синтетических растворов носит, как правило, физико-химический характер и при их выведении путем стимуляции диуреза малыми дозами диуретиков (не более 10-20 мг) активность прокоагулянтов и тромбоцитов восстанавливается.
2. Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС.
3. Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия. Кроме того, ингибиторы протеаз, встраиваясь в мембрану лизосомы, изменяют ее структуру и функции, регулируя тем самым протеолитический баланс клеток, предотвращая спонтанный аутолиз, нормализуя процесс ограниченного протеолиза. Одним из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз является их способность регулировать взаимоотношения между системами свертывания, фибринолиза и кининогенеза. Ингибиторы протеаз обладают способностью не только подавлять избыточный фибринолиз, но и прерывать процесс внутрисосудистого свертывания крови за счет блокады фазы контактной активации ингибиции перехода фактора X и Ха.
4. Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы под прикрытием реополиглюкина в дозе не менее 15 мл на кг веса, как дезагреганта, при использовании больших доз плазмы (более 1,5—2 л). Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.
Необходимо помнить, что в процессе развития ДВС-синдрома на первых этапах происходит активация протеолитических систем плазмы, затем их истощение и вторичное ингибирование продуктами протеолиза (коагулопатия потребления). Наибольшей степени изменениям, ведущим к истощению, подвергаются физиологические антикоагулянты-ингибиторы тканевого фактора и фактора VIIa, плазменный фактор гепарина (антитромбин III), протеин С и S, тканевой (эндотелиальный) активатор фибринолиза (ТАП) при существенном возрастании уровня ингибитора плазмина (&alpha-2-антиплазмина) и ингибитора ТАП.
Все эти сдвиги в системе гемостаза подтверждают необходимость в более раннем использовании свежезамороженной плазмы, содержащей большинство компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза у беременных с кровотечением.
5. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.).
6. Использование транексамовой кислоты (трансамчи) — антиплазминового препарата в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе. Данный препарат подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и вызывает выраженный гемостатический эффект, что предотвращает деградацию фибриногена.
Вместе с тем при активации фибринолиза вышеуказанная терапия не всегда эффективна, что требует проведения дополнительных способов коррекции нарушений в системе гемостаза. Особенно это необходимо при развитии коагулопатических кровотечений, связанных с эмболией околоплодными водами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др. При этом, как правило, выявляется чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего лизируются не только возникающие внутрисосудистые сгустки фибрина, но и циркулирующие факторы свертывания вследствие усиления генерации плазмина.
Использование свежезамороженной плазмы с ингибиторами протеолиза приводит к кратковременному эффекту и к дальнейшей активации фибринолиза. Поэтому именно в этих случаях необходимо использование препаратов транексамовой кислоты.
7. Восстановление глобулярного объема путем переливания эритромассы не более трех суток хранения осуществляется только при наличии гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25 г/л. Осторожное переливание крови объясняется следующим. Трансфузия аллогенной крови проводится с учетом групповой принадлежности только по системе АВО и резус-фактору. В нашей стране при гемотрансфузии кровь реципиентов и доноров не типируется по системе HLA, ответственной за развитие негемолитических реакций при введении лейкоцитов и тромбоцитов, присутствующих в консервированной аллогенной крови. Гемолитические реакции наблюдаются в более позднем периоде, обычно через 3—6 суток, которые сопровождаются гипертермией, желтушным окрашиванием склер, кожных покровов, билирубинемией, нарушением микроциркуляции.
Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (10—20%). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
Указанная ИТТ рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг в сутки) при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.
При неэффективности вышеуказанной терапии необходимо использовать дополнительные меры:
1. Плазмаферез дискретный, который осуществляется не позднее, чем через 8—12 ч после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% ОЦП с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием к использованию плазмафереза является то, что в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые неидентифицированные токсины на фоне восстановления микроциркуляции, циркуляция которых приводит к формированию полиорганной недостаточности.
Если в послеоперационном периоде развивается третья стадия постреанимационного периода (с конца первых — начала вторых суток лечения), которая характеризуется формированием полиорганной недостаточности, необходимо включение в комплекс ИТТ экстракорпоральных методов терапии. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление «повреждающих факторов», но и на частичное протезирование жизненно важных функций пораженных органов.
Плазмаферез основан на элиминации эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Плазмаферез проводят на различных типах центрифуг в дискретном режиме со скоростью вращения ротора 2700—2800 об/мин в течение 12—15 мин. Перед сеансом проводится предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно при наличии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии.
Проведение плазмафереза приводит к нормализации системной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД и нормализации ЧСС. Отмечается нормализация хронометрических показателей гемостаза, восстанавливается уровень фибриногена, снижается уровень маркеров ДВС-синдрома. Происходит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, так как к окончанию процедуры, как правило, отмечается нормализация микроциркуляции, кислотно-основного состояния и газов крови.
При развитии «шокового легкого» методом выбора является проведение гемофильтрации. Гемофильтрация позволяет удалять медиаторы и среднемолекулярные токсины, вызывающие развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшение кислородно-транспортной функции крови. Объем фильтрата, по данным А.Н. Дюгеева (1996), должен составлять не менее 20 л при дефиците восполнения не менее трех литров.
Плазмаферез используется при острой печеночной и начальных стадиях острой почечной недостаточности. Применение данного метода позволяет осуществлять коррекцию нарушенной белоксинтезирующей функции печени, элиминацию билирубина и его производных, азотистых метаболитов. Однако проведение плазмафереза у данной категории больных должно сопровождаться адекватным восполнением свежезамороженной плазмой или белковыми препаратами (альбумин, протеин). Детоксикация осуществляется на фоне гепато-протекторной терапии, глюкокортикоидов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, 1%-го раствора глютаминовой кислоты, регуляции водно-электролитного баланса крови.
При наличии выявленного иммунодефицита целесообразно введение иммуномодуляторов (иммуноглобулин, Т-активин, декарис). В последние годы повышение неспецифического иммунитета выявлено при использовании гелий-неонового лазера. По данным литературы, в условиях воздействия гелий-неонового лазера отмечается повышение синтеза иммуноглобулинов, изменение функции и структуры плазматических мембран лимфоцитов, увеличение числа молодых лимфоцитов, а также его реологический эффект.
При сформировавшейся почечной недостаточности проведение плазмафереза нецелесообразно ввиду необходимости возмещения эксфузированного объема белковыми препаратами, что неизбежно может привести к нарастанию азотемии. В связи с этим целесообразно у данной категории больных проведение гемофильтрации (артериовенозной или вено-венозной). При гемофильтрации очищение крови происходит за счет конвективного транспорта веществ, растворенных в плазме, через высокопористую мембрану с большой гидравлической проницаемостью. Гемофильтрация способствует коррекции осмоляльности плазмы, кислотно-основного состояния, сопровождается конвективным переносом большого числа веществ среднемолекулярной массы. Однако при нарастании гиперкалиемии (калий более 6 ммоль/л) требуется перевод на гемодиализ в специализированное отделение.
Необходимо помнить, что абсолютно противопоказанным при всех видах ДВС-синдрома является использование фибриногена и препаратов сухой плазмы.
Таким образом, основным направлением лечения акушерских кровотечений следует считать проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии с использованием дискретного плазмафереза в 1-й и 2-й стадиях постреанимационного периода, что предотвращает формирование полиорганной недостаточности.
Предлагаемые методы интенсивной терапии позволяют существенно снизить летальность и предотвратить инвалидизацию женщин с указанной патологией.
Все эти моменты можно избежать, если более широко использовать профилактические меры, особенно у женщин группы «высокого риска» по кровотечению.
К ним относятся:
1. Беременные женщины с хроническим течением ДВС-синдрома, у которых выявлено:
— гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;
— гиперкоагуляция и гипоагрегация тромбоцитов;
— умеренная гипокоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов, умеренная гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов.
Вероятность кровотечений резко возрастает при последних двух вариантах в связи с возможностью перехода хронической формы синдрома ДВС в подострую.
2. Беременные с поздними гестозами.
3. Беременные со стертыми формами наследственных и врожденных дефектов системы гемостаза — тромбоцитопатией, болезнью Виллебранда, при наличии в анамнезе повышенной кровоточивости, кровотечений при аборте, предыдущих родах.
4. Беременные с множественными миоматозными узлами.
5. Беременные с АФС, длительно получавшие антиагрегатную и антикоагулянтную терапию.
6. Антенатальная гибель плода.
Реальным способом избежать кровотечений, посттрансфузионных осложнений являются различные способы аутогемодонорства. По некоторым сообщениям, аутогемодонорство впервые апробировано как подготовка к кесареву сечению в США в 1987—89 гг. Основными факторами риска при беременности были рубец на матке, возраст первородящей, консервативная миомэктомия в анамнезе, анатомически узкий таз, генитальный герпес. Осложнений при использовании данной методики у беременных не выявлено, лишь у 1,6% женщин отмечалась кратковременная транзиторная гипотония, обусловленная «синдромом нижней полой вены». Общими противопоказаниями являются кардиоваскулярная патология, патология сосудов головного мозга, гематокрит ниже 35 г/л, гипопротеинемия — белок ниже 60 г/л.
В акушерстве дробная заготовка аутоплазмы производится методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю, проводимые за 1—2 мес до предполагаемого срока родоразрешения.
Предпочтение для аутоплазмодонорства у беременных объясняется следующим. Известно, что существуют и другие виды аутогемоплазмодонорства, которые нашли широкое применение в гинекологии. Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюцию. При данной методике во время оперативного вмешательства производят эксфузию крови в количестве 500—800 мл с одновременной инфузией плазмозамещающих растворов в равном объеме. После достижения хирургического гемостаза заготовленная кровь реинфузируется при одновременном введении естественных и синтетических коллоидов в соотношении 1:1. К этой методике имеются определенные противопоказания: выраженная коронарная патология, эндогенные интоксикации, тяжелая почечная патология, обструктивные заболевания легких.
Гиперволемическая гемодилюция заключается в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением (альбумин, крахмал, реополиглюкин), которые улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле. Однако, по данным литературы, одним из противопоказаний является внутриутробное страдание плода, в связи с этим к данной методике у беременных женщин необходимо относиться крайне осторожно.
Вместе с тем аутогемодонорство имеет ряд существенных недостатков, которые снижают его эффективность в акушерстве:
— возникающая анемия и необходимость применения антианемических средств (препаратов железа), которые дают ряд побочных эффектов, в частности снижают моторику желудочно-кишечного тракта;
— необходимость больших промежутков между эксфузиями крови;
— потеря ряда свойств крови при удлинении сроков хранения до предполагаемого срока родоразрешения.
В связи с вышеизложенным наиболее целесообразным представляется более широкое использование аутоплазмодонорства в акушерстве. Обоснованием этого является:
— отсутствие возникновения анемии, сокращение перерывов между сеансами аутоплазмодонорства, отказ от препаратов железа;
— свежезамороженная плазма имеет больший, чем кровь, срок хранения, сохраняя все свои качества, и дает возможность заблаговременной заготовки данного компонента крови перед родоразрешением.
Необходимо также помнить, что заготовка плазмы для возмещения интраоперационной кровопотери более целесообразна, чем заготовка цельной крови. Во-первых, при исходно нормальных цифрах гемоглобина при кесаревом сечении, сопровождающемся кровопотерей не более 10—15% ОЦК, уровень гемоглобина в послеоперационном периоде не снижается ниже уровня 90—95 г/л, что, как правило, не требует возмещения глобулярного объема крови. Во-вторых, при наличии субклинических проявлений ДВС-синдрома требуется возмещение именно гемокоагуляционного потенциала крови путем введения свежезамороженной плазмы.
Аутоплазмодонорство у беременных женщин проводится дважды, с перерывом не менее 48 ч. Кровь эксфузируется в пластиковые контейнеры, в среднем одномоментно забирается 450— 500 мл, контейнер с кровью помещается в центрифугу. Режим работы центрифуги: скорость вращения ротора 2800 об/мин, время вращения 12 мин. После окончания разделения крови плазма с помощью плазмоэкстрактора удаляется во второй контейнер, маркируется с указанием порядкового номера, даты заготовки, Ф.И.О. беременной, группы крови и резус принадлежности, после чего замораживается. Объем эксфузируемой плазмы обязательно возмещается в соотношении 1:1 изотоническими растворами. Как правило, при двукратном плазмаферезе объем заготовленной плазмы колеблется от 580 до 650 мл.
Заготовленная аутоплазма используется в полном объеме во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. При использовании аутоплазмодонорства не отмечено снижение гемокоагуляционного потенциала, общего белка, гемоглобина, гематокрита, отсутствует отрицательное влияние на состояние плода и новорожденного. Исключается риск посттрансфузионных, инфекционных, метаболических осложнений.
В отечественной и зарубежной литературе последних лет все большее место занимает проблема аутотрансфузии с целью возмещения кровопотери. Первое клиническое применение реинфузии крови связывают с именами лейпцигских хирургов Thies и Lichtenstein при операции по поводу прервавшейся внематочной беременности. В дальнейшем эту методику использовали при различных видах оперативных вмешательств в общей хирургии.
С появлением в 60-х годах сепараторов крови начался новый этап в развитии реинфузии, появилась возможность отмывания собранных эритроцитов аппаратным способом. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с гематокритом порядка 60%.
Изучение срока жизни отмытых эритроцитов показало, что он равен обычным эритроцитам. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. В то же время отмечается нормализация показателей системы гемостаза, снижается риск тромбоэмболических осложнений.
Перспективно применение реинфузии при оперативных вмешательствах с предполагаемой кровопотерей более 500 мл. Данный метод является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенных аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом, при консервативной миомэктомии, при гистерэктомии, распространенном эндометриозе.
На первых этапах существовало мнение, что при кесаревом сечении имеется опасность выброса тромбопластических субстанций из околоплодных вод и возможность их переноса в сосудистое русло при реинфузии. Однако в сепараторах нового поколения предусмотрен особый режим высококачественной отмывки реинфузируемой крови, делающий процедуру безопасной и при кесаревом сечении. Необходимо отметить, что наличие в брюшной полости жидкостей типа растворов фурацилина, небольших количеств спирта, йода, околоплодных вод, мекония, содержимого кист, кистом не является противопоказанием для реинфузии, ибо эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.
Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.
Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы для использования при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах, где предполагается значительная кровопотеря.
Необходимо отметить, что перечисленные методы аутогемодонорства, новые технологии профилактики и терапии кровотечений не следует противопоставлять друг другу. К каждому из них есть свои показания и противопоказания, однако их рациональное использование в сочетании с грамотной инфузионно-трансфузионной терапией позволяет в значительном большинстве случаев существенно уменьшить применение донорской крови, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом, значительно снизить заболеваемость и летальность вследствие массивных кровотечений.
Пути решения проблемы профилактики и лечения кровотечений в акушерстве
Первое решение — правильная инфузионно-трансфузионная терапия:• восстановление системной гемодинамики путем введения коллоидных растворов не более 800 мл, в том числе декстранов не более 400 мл. Предпочтение необходимо отдавать оксиэтилированному крахмалу, белковым препаратам, реополиглюкину
• с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения внутрисосудистого свертывания крови введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол)
• обязательным является стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза путем использования дицинона, этамзилата, АТФ
• заместительная трансфузионная терапия свежезамороженной плазмой, эритромассой не более трех суток консервации
• введение транексаминовой кислоты
• отказ от введения гепарина
• использование эфферентных методов (плазмаферез, гемофильтрация) при развитии ДВС и для профилактики полиорганной недостаточности
Второе решение — разновидности аутогемоплазмодонорства:
• предоперационная заготовка крови и ее компонентов
• управляемая гемодилюция
• интраоперационная реинфузия крови
В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова
Двс-синдром новорожденных. Морфология двс-синдрома новорожденных
Переливание свежезамороженной плазмы (сзп) у новорожденных детей показания, методика
Реанимационные мероприятия при неотложной помощи инфузионно-трансфузионная терапия
Лечение гемодинамических нарушений при острых жкк. При шоке
Лечение гемодинамических нарушений при острых жкк. При сахарном диабете
Гестоз с преимущественным повреждением системы гемостаза – двс-синдром
Двс синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) лечение, причины, симптомы, признаки
Кровотечение при фибринолитической терапии
Нарушение коагуляции