Критерии смерти мозга

Рекомендации: 

Видео: Тайны мозга. Клиническая смерть. Фантастические истории

A. отсутствие стволовых рефлексов 

1. глазное обследование: 

A. фиксированные зрачки: нет реакции на яркий свет (требуется осторожность после реанимационных мероприятий: см. ниже), обычно в среднем положении (4-6 мм), но могут быть разными по величине^В (9 мм) 

^В шейные симпатические пути могут оставаться неповрежденными 

B. отсутствие корнеальных рефлексов^С 

^С роговичный рефлекс: закрывание глаз в ответ на раздражение роговицы (а не склеры) 

C. отсутствие окуло-цефалического рефлекса («кукольные глаза») (проверка противопоказана при неисключенном повреждении шейного отдела позвоночника)

D. отсутствие окуло-вестибулярного рефлекса (холодовая калорическая проба): промойте одно ухо 60-100 мл ледяной воды (не делайте, если повреждена барабанная перепонка) при изголовьи кровати на уровне 30º-. Любое ответное движение глаз исключает смерть мозга. Подождите ответа хотя бы в течение 1 мин и &ge-5 мин перед исследованием другой стороны 

2.     отсутствие глоточного рефлекса при раздражении задней стенки глотки 

3.     отсутствие кашлевого рефлекса при отсасывании мокроты из легких 

B.   тест с апноэ (т.н. провокация остановкой дыхания): отсутствие спонтанных дыхательных движений^D при отключении от аппарата ИВЛ (оценка функций продолговатого мозга). Поскольку повышение РаСО₂ приводит к повышению ВЧД, что может спровоцировать вклинение или сосудистую нестабильность, этот тест должен использоваться в последнюю очередь и только тогда, когда имеются веские основания подозревать смерть мозга. рекомендации: 

^D под дыхательными движениями понимаются движения мускулатуры живота или грудной клетки, которые обеспечивают адекватный дыхательный объем- в сомнительной ситуации следует использовать спирометр

1.     РаСО₂ должна быть >60 мм рт. ст. при отсутствии дыхания прежде чем апноэ может быть признано вызванным смертью мозга (если при этом у пациента не возникает дыхательных движений, то они не возникнут при более высоких показателях РаСО₂- это положение неправомочно при ХОЗЛ или ХСН) 

2.     для предотвращения гипоксемии во время теста (в связи с угрозой возникновения сердечной аритмии или инфаркта миокарда) 

·-        перед проведением теста осуществите вентиляцию 100% О₂ в течение 15 мин 

·        перед проведением теста настройте аппарат ИВЛ на РаСО₂ 40 мм рт. ст. (для того, чтобы уменьшить время теста и тем самым уменьшить риск гипоксемии) 

·        во время теста обеспечьте пассивную вентиляцию О₂ со скоростью 6 л/мин или через детскую кислородную канюлю или через эндотрахеальный катетер №14 French (боковое отверстие должно быть закрыто липкой лентой), проведенному к предполагаемому уровню карины 

3.     начиная с нормокапнии среднее время для достижения РаСО₂ &asymp-60 мм рт. ст. составляет 6 мин (по классическим представлениям РаСО₂ повышается на 3 мм рт. ст./мин, но в действительности существует значительная разница, в среднем 3,7±2,3- или на 5,1 мм рт. ст./мин, если проба начинается с нормокарбии). Иногда для достижения необходимого показателя требуется вплоть до 12 мин 

4.     тест следует прервать досрочно, если: 

·        пациент дышит: это несовместимо с диагнозом смерти диагноза 

·        возникает значительная гипотония 

·        если насыщение крови О₂ снижается ниже 80% (по пульс-оксиметру) 

·        возникает значительная сердечная аритмия 

5.     если пациент не дышит, проверяйте газовый состав крови через равные промежутки времени независимо от причины для прекращения. Если пациент не дышит по меньшей мере 2 мин после того, как документировано РаСО₂ >60 мм рт. ст., то тест считается действительными и совместимым с диагнозом смерти мозга (если пациент стабилен и результаты газового состава доступны в течение нескольких мин, то тест с апноэ можно продолжить во время ожидания этих результатов на случай, если РаСО₂ <60 мм рт. ст.) 

6.     если РаСО₂ стабилизируется ниже 60 мм рт. ст. и рО₂ остается адекватным, можно попытаться немного уменьшить скорость подачи пассивного О₂ 

C.   нет двигательной реакции 

1.     нет реакции на глубокое центральное болевое раздражение 

2.     настоящая децеребрационная или декортикационная ригидность или припадки несовместимы с диагнозом смерти мозга 

3.     рефлекторные движения, обеспечиваемые СМ (включая подошвенные сгибательные рефлексы, подошвенное отсутствие, мышечные рефлексы растяжения и равные брюшные и кремастерные рефлексы), допускаются при диагнозе смерти мозга и могут иногда состоять из сложных движений, включая приведение одной или обеих рук к лицу или присаживание (симптом «Лазаря») особенно при гипоксии (считается, что могут быть при ишемии СМ, стимулируя существующие двигательные нейроны верхней части шейного отдела). Если имеются интегрированные движения, перед выставлением диагноза смерти мозга рекомендуется подтверждающее исследование

D.   отсутствие осложняющих обстоятельств (которые могут симулировать смерть мозга во время проведения теста) 

Видео: АЗЛАГОР ЛЕЧИТ СМЕРТЬ МОЗГА У ФИРАМИРА? | Разоблачение Фирамира

1.     гипотермия: температура тела должна быть >32,2 С. При более низкой температуре зрачки могут быть фиксированы и расширены, дыхание может практически не определяться, однако, возможно восстановление

2.     нет признаков излечиваемой экзогенной или эндогенной интоксикации, включая лекарственную или метаболическую (барбитураты, бензодиазепины, мепробамат, метаквалон, трохлорэтилен, релаксанты, печеночная энцефалопатия, гиперосмолярная кома и т.д.). Если есть сомнения, в зависимости от обстоятельств, необходимо определить содержание этих веществ в крови и моче 

3.     шок (САД должно быть 90 мм рт. ст.) и аноксия 

4.     состояние сразу же после проведения реанимационных мероприятий: шок, аноксия, и/или (нечасто) атропин могут обусловить фиксированные и расширенные зрачки 

5.     состояние пациента при выходе из пентобарбиталовой комы (необходимо дождаться, когда уровень будет &le-10 мкг/мл) 

6.     подтверждения диагноза смерти мозга с помощью Инструментальных дополнительных тестов (ЭЭГ, АГ, радиоизотопная церебральная ангиография, ВССП и т.д.) не требуется, но их можно использовать, если они рекомендованы лечащим врачом или консультантом 

E.    рекомендованные периоды наблюдения, в течение которых пациент соответствует критериям смерти мозга, но еще не признан умершим: 

1.     в ситуации, когда установлено чрезмерное мозговое повреждение от необратимых причин (напр., массивное ВМК), некоторые эксперты ставят диагноз смерти мозга на основании одного теста, соответствующего смерти мозга, подтвержденного инстпументальным тестом 

2.     если установлено необратимое состояние и используются инструментальные методы: 6 ч 

3.     если установлено необратимое состояние и не используются инструментальные методы: 12 ч 

4.     если диагноз не ясен и не используются инструментальные методы: 12-24 ч 

5.     при смерти мозга в результате аноксии: 24 ч (может быть короче, если установлено прекращение МК)