Неотложная помощь в амбулаторных условиях. Клинико-деонтологические критерии смерти мозга

В тех случаях, когда поражение головного мозга настолько глубоко и обширно, что становится невозможным восстановление его функций, в той числе стволовых, диагностируется смерть мозга. Смерть мозга приравнивается к смерти организма в целом. В связи с этим в последние годы большое внимание уделяется разработке критериев смерти мозга.

В соответствии с Приказом МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» смерть мозга можно диагностировать с помощью комплекса клинических критериев:
1) полное, стойкое отсутствие сознания (кома);

2) устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания (тест временного отключения от аппарата ИВЛ — разъединительный тест);

3) атония всех мышц;

4) отсутствие любых реакций на внешние раздражители и любых рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга;

5) стойкое расширение и ареактивность зрачков на прямой яркий свет, фиксированных в среднем положении (при этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачок, не вводилось);



6) отсутствие роговичных, окуэнцефалических, вестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов;

7) отсутствие мозгового кровообращения с помощью панангиографии магистральных артерий головного мозга и отсутствие его электрической активности — с помощью электроэнцефалографии.



Диагноз смерти становится правомочным лишь в том случае, если указанные признаки сохраняются больше 6 часов при первичном поражении мозга, 24-72 часов — при вторичном поражении мозга. При этом в инструкции предписано выполнение ряда лабораторно-инструментальных методов исследования, имеющихся только в высоко-оснащенных ЛПУ. Более того, устанавливать диагноз имеют право лечебные учреждения, имеющие на это законное право (лицензию).

Констатация смерти мозга производится комиссией в составе опытных (имеющих стаж работы по специальности не менее 5 лет) врача-реаниматолога, невролога и необходимых специалистов (кроме трансплантологов) под руководством заведующего реанимационным отделением с обязательным составлением Протокола установления смерти мозга.

Данная инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей, следовательно, в настоящее время в России не существует законных оснований для прекращения начатой и активно проводимой интенсивной терапии у детей до естественной остановки кровообращения!

Реанимация не начинается и не проводится при наличии хронического заболевания и уродства, несовместимого с жизнью, что заранее определено консилиумом врачей, а также при наличии объективных признаков биологической смерти: трупные пятна, трупное окоченение.

Во всех остальных случаях СЛР должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и проводиться по всем правилам, описанным выше.

Продолжительность стандартной реанимации при отсутствии эффекта должна быть не меньше 30 минут после остановки кровообращения.

Исходы реанимации

Половина успеха полноценного восстановления жизни у пострадавших или тяжелобольных зависит от своевременно начатой и эффективно проводимой сердечно-легочной реанимации, то есть той процедуры, которую должны выполнять все, независимо от образования и культуры. Недопустима потеря времени на установление диагноза или выяснение причин происшедшего.

От врача зависит правильная организация процесса реанимации и своевременное применение средств как медикаментозной, так и инструментальной терапии, а также правильная транспортировка ребенка в ближайший стационар. Естественно, что параллельно (но не вместо) должен обеспечиваться диагностический процесс, динамическое, мониторное наблюдение всеми доступными средствами.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила