Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит (otitis mediapurulenta chronica) характеризуется длительным течением гнойного воспалительного процесса в слизистой оболочке полостей среднего уха, возникшим как осложнение острого гнойного среднего отита различной этиологии, начало его чаще всего восходит к гнойному воспалению среднего уха, перенесенному в детстве. Факторы риска делятся на местные и общие.

К местным факторам риска относятся:

а) вирулентность микробиоты (гемолитический стрептококк, слизистый пневмококк, стафилококк и др.);

б) несвоевременное и неполноценное лечение острого гнойного воспаления среднего уха;

в) наличие избыточного количества миксоматозной эмбриональной ткани в барабанной полости, отличающейся пониженной сопротивляемостью к инфекции, что особенно характерно для детей;

г) типы строения сосцевидного отростка (пневматический, диплоэтический и склеротический), среди которых более всего способствует хронизации острого среднего отита диплоэтический тип;

д) наличие аденоидных разрастаний, хронический аденоидит, гипертрофия носовых раковин, искривление перегородки носа, хронические воспалительные заболевания придаточных пазух носа, хронический тонзиллит.

К общим факторам риска относятся:

а) заболевания, обусловливающие снижение общего иммунитета (инфекционные болезни, заболевания крови, диабет, авитаминоз и алиментарная дистрофия, рахит, туберкулез, лучевая болезнь, ВИЧ-инфекция и др.);

б) повышенная чувствительность организма к определенным видам гноеродной микробиоты (слизистый пневмококк, стафилококк и др.);

в) аллергия;

г) неблагоприятные условия профессиональной деятельности (холод, повышенная влажность, запыленность помещений, резкие перепады атмосферного давления и др.);

д) низкий уровень личной гигиены, злоупотребление бытовыми вредностями (курение, алкоголизм, наркомания).

Классификация клинических форм хронического гнойного среднего отита:

1. Мезотимпанит — хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости и ячеек среднего уха (доброкачественное течение).

2. Эпитимпанит — хроническое гнойное воспаление надбарабанного пространства (злокачественное течение):

Мезотимпанит

Неизлечиваемое в течение месяца острое гнойное воспаление среднего уха с продолжающимся гноетечением следует расценивать как переход воспалительного процесса в хроническую форму.

Видео: Острый средний отит и выделения из уха

Патологическая анатомия. Воспалительные изменения при мезотимпаните охватывают слизистую оболочку всех отделов среднего уха, и главным образом барабанной полости. Как правило, при мезотимпаните наблюдается ободковая перфорация (рис. 1).

Рис. 1. Виды барабанной перепонки при хроническом мезотимпаните: 1 — ободковая перфорация в передненижнем квадранте- 2 — большая почковидная перфорация в том же квадранте- 3 — множественные перфорации при туберкулезном среднем отите

Воспалительный процесс развивается в основном в подслизистом слое, который благодаря клеточной инфильтрации утолщается в 30-35 раз, образуя своеобразные сосудистые конгломераты на стенках барабанной полости, вокруг которых в результате пролиферации соединительной ткани происходит разрастание грануляций и ушных полипов. Эти образования закупоривают перфорацию и нарушают отток гноя из среднего уха, вызывая обострение хронического процесса. Хронический воспалительный процесс приводит к рубцовым изменениям в структурах барабанной полости, обусловливая развитие тимпаносклероза, препятствующего тимпанальному звукопроведению и ведущего к кондуктивной тугоухости.

Клиническая картина мезотимпанита отличается скудостью субъективных симптомов, лишь в периоды обострения могут появляться болезненность в ухе, ощущение тяжести в соответствующей половине головы. Основные признаки мезотимпанита: стойкая перфорация барабанной перепонки, гнойные выделения из уха и прогрессирующее снижение слуха. Выделения носят вязкий слизисто-гнойный характер, без запаха, однако отсутствие надлежащего ухода за больным ухом и скопление гноя в наружном слуховом проходе приводят к десквамации эпидермиса, активизации сапрофитной флоры и появлению гнилостного запаха, ощущаемого в непосредственной близости от больного. Исчезновение запаха после туалета наружного слухового прохода в течение нескольких дней свидетельствует об отсутствии кариеса кости.

При мезотимпаните расслабленная часть барабанной перепонки остается неповрежденной. Перфорация касается лишь натянутой части и никогда не бывает краевой, при этом костная ткань, образующая барабанное кольцо, не повреждается. Перфорация иногда прикрыта грануляциями или полипом, они в некоторых случаях пролабируют за пределы барабанной перепонки в наружный слуховой проход.

Клиническое течение проходит без бурных обострений. При обострении количество выделений существенно увеличивается, сопровождается умеренными болями.

Осложнения. Мезотимпанит практически не дает опасных внутричерепных осложнений и не осложняется лабиринтитом. Обычно осложнения проявляются воспалительными заболеваниями наружного слухового прохода (фурункул, экзема, диффузный наружный отит). Способствуют этим осложнениям сахарный диабет, аллергия, нарушения обмена веществ и др.

Прогноз благоприятный. Слуховая функция не достигает выраженной степени.

Диагноз не вызывает затруднений и основан на анамнезе, отоскопической картине, характере гнойных выделений, умеренном снижении слуха и на данных рентгенографии.

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гнойным эпитимпанитом вульгарной этиологии и специфическими поражениями среднего уха.

Лечение делится на консервативное и хирургическое. Консервативное лечение, в свою очередь, делится на симптоматическое, этиологическое и патогенетическое.

Симптоматическое лечение направлено на снижение выраженности воспалительного процесса, уменьшение количества выделений и прекращение обострений. Оно включает удаление полипов и грануляций, пролабирующих через перфорацию в наружный слуховой проход, для облегчения оттока выделений из барабанной полости, воздействие на слизистую оболочку вяжущих и подсушивающих средств в виде капель и аэрозолей, применение противовоспалительных физиотерапевтических методов.

Этиологическое лечение заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия в виде растворов с добавлением к ним суспензии гидрокортизона, которые вливают в среднее ухо. При наличии большой перфорации возможно применение аэрозоля оксикорта.

В тех случаях, когда все попытки лечения безрезультатны и гноетечение с периодическими обострениями становится частым, прибегают к хирургическому лечению. При выборе способа хирургического вмешательства руководствуются результатами рентгенологического и функционального исследования, однако окончательное решение об объеме вмешательства зависит от тех находок, которые обнаруживают после вскрытия барабанной полости. В основном можно выделить пять типов хирургического вмешательства:

1) классическая антромастоидотомия;

2) расширенная антромастоидэктомия;

3) частичная антромастоидэктомия;

4) частичная антроаттикотомия с сохранением барабанного кольца;

5) частичная антроаттикотомия с удалением барабанного кольца. Оперативное вмешательство завершается одним из видов тимпанопластики.

Эпитимпанит

Эпитимпанит представляет собой разновидность хронического гнойного воспаления среднего уха, при которой возникают значительные разрушения его костных тканей. Эти разрушения могут вести к опасным внутричерепным осложнениям.

Видео: Хронический отит

Патологическая анатомия. Патоморфологические изменения развиваются в слизистой оболочке и в костной ткани. Развивающиеся остеит и кариес могут захватывать различные участки костных стенок среднего уха, в основном — надбарабанного пространства и пещеры. Наибольшую опасность представляет поражение верхней стенки надбарабанного пространства, граничащей со средней черепной ямкой. Анатомические особенности и замкнутость этого пространства обусловливают задержку гнойных выделений и быстрое разрушение окружающих тканей.

В надбарабанном пространстве может образоваться своеобразная «опухоль» — холестеатома, содержащая роговые массы и кристаллы холестерина. Различают истинные (врожденные) и ложные (вторичные) холестеатомы. В отличие от первых, возникающих в результате эктодермального дизонтогенеза в раннем эмбриональном периоде и располагающихся внутри черепа и его костей, вторые образуются вследствие длительного воспалительного процесса эпителиальных тканей. Холестеатома при эпитимпаните относится к вторичным, то есть к ложным холестеатомам.

Диагностика холестеатомы уха основана в основном на рентгенологическом исследовании (рис. 2).

Рис. 2. Примеры рентгенологического изображения холестеатомы в проекции по Стенверсу: а — холестеатома левого уха с разрушением верхнего края пирамиды и обнаружением твердой мозговой оболочки: 1 — холестеатома- 2 — верхний край пирамиды- 3 — разрушение верхнего края пирамиды с перерывом его контура- 4 — лабиринтный узел- 5 — верхушка пирамиды- 6 — проекция сигмовидного синуса- б — гигантская холестеатома среднего уха, охватывающая большую часть сосцевидного отростка: 1 — тело холестеатомы- 2 — капсула лабиринта с защитной пролиферацией костной ткани, придающей ей утолщенный вид- 3 — лабиринт- 4 — внутренний слуховой проход с отверстием канала лицевого нерва (маленький овальный кружок) и верхним краем улитки

Дифференциальная диагностика по клиническим и рентгенологическим данным на начальных стадиях затруднительна. Истинные холестеатомы среднего уха следует дифференцировать от невриномы преддверно-улиткового нерва, петрозита, доброкачественных и злокачественных опухолей среднего уха, гломусной опухоли, гемангиомы, различных специфических гранулем (сифилис, туберкулез и др.).

Клиническая картина холестеатомы среднего уха определяется локализацией опухоли, направлением ее роста, деструктивными изменениями, которые она вызывает. Старые истинные и ложные холестеатомы содержат кисты, жидкость которых обладает выраженным токсическим эффектом. Прорыв такой кисты в подпаутинное пространство вызывает тяжелый асептический менингит, в желудочки мозга — тяжелейший менингоэнцефалит, нередко заканчивающийся смертью больного вследствие отека мозга и блокады ликворопроводящих путей.

Клиническая картина эпитимпанита. Субъективные симптомы: тяжесть в голове на стороне больного уха, незначительные локальные и региональные боли, иррадиирующие в височную, затылочную и теменную области- при поступлении содержимого холестеатомных кист в барабанную полость и их проникновение через окна в лабиринт — головокружение, спонтанный нистагм, резкий шум в ухе, тугоухость по смешанному типу.

Объективные симптомы: гнойные выделения, краевая перфорация барабанной перепонки в ее расслабленной части, положительный фистульный симптом при нарушении целости ушного лабиринта в области мыса или горизонтального полукружного канала. При нарушении целости канала лицевого нерва — явления пареза этого нерва. Гнойные выделения вне периода обострения обычно скудны, с неприятным гнилостным («костным») запахом, от грязно-серых до желтых, коричневых и кровянистых. В гнойных выделениях содержится полимикробная флора (стрептококк, стафилококк, пневмококк, энтерококк и др.), а также анаэробы, придающие гною гнилостный запах. В периоды обострений вирулентность микробиоты резко возрастает, в результате чего наступают значительные разрушения костной ткани- именно в эти периоды возможно возникновение внутричерепных осложнений.

Большое значение для определения состояния структур барабанной полости имеет характер перфорации барабанной перепонки (рис. 3). Эволюция патологического процесса разнообразна — от спонтанного излечения до грозных внутричерепных осложнений, заканчивающихся летальным исходом. Однако прекращение гнойных выделений может происходить не из-за ликвидации воспалительного процесса, а вследствие задержки гноя из-за образующихся Рубцовых препятствий. В этих случаях разрушение кости продолжается с еще большей интенсивностью и в конце концов приводит к проникновению инфекции в опасные зоны.

Рис. 3. Формы перфорации при эпитимпаните, осложненном холестеатомой: 1 — перфорация в среднем отделе расслабленной части барабанной перепонки- 2 — перфорация в заднем отделе расслабленной части- 3 — перфорация в переднем отделе расслабленной части- 4 — обширная перфорация расслабленной части, через которую видны холестеатомные массы и обнаженные головка и короткий отросток молоточка- 5 — перфорация в заднем отделе расслабленной части, в которой видна холестеатома и полипозные образования

Одновременно происходит и разрушение звукопроводящей системы, что отягощает и функциональный прогноз. Такие вялотекущие эпитимпаниты при соответствующих провоцирующих факторах могут внезапно обостряться и приводить к опасным для жизни осложнениям. Однако эти осложнения могут возникать и без привходящих причин, внезапно и неудержимо, обусловливая дальнейшее тяжелое течение воспалительного процесса, чреватое разнообразными осложнениями.

Прогноз. Прогноз включает два аспекта — витальный и функциональный. Первый определяется в основном возможными осложнениями, второй — агрессивностью местного воспалительного процесса и степенью разрушения звукопроводящей системы и блокадой лабиринтных окон рубцовой тканью.

Лечение делится на консервативное и хирургическое. Первое применяется, когда болезнь не осложнена ушными полипами, грануляциями и холестеатомой и нет подозрений на более значимые осложнения локального характера (мастоидит, лабиринтит, парез лицевого нерва), а также в случаях, когда перфорация обеспечивает хороший дренаж патологической полости и позволяет проводить некоторые терапевтические и «полухирургические» процедуры, например промывание надбарабанного углубления при помощи канюли Гартмана (рис. 4).

Рис. 4. Канюля Гартмана для промывания среднего уха в натуральную величину (я) и процедура промывания надбарабанного углубления (б)

В консервативное лечение входит также удаление полипов (рис. 5) и грануляций, выпавших из барабанной полости через перфорацию в барабанной перепонке, с целью обеспечения оттока гноя, вымывания из барабанной полости холестеатомы и введения в нее различных ушных капель (3-4% спиртовой раствор борной кислоты, возможно в сочетании с 3% раствором перекиси водорода). Применяют также введение в барабанную полость растворов антибиотиков широкого спектра действия в смеси с эмульсией гидрокортизона, стрептокиназой или гиалуронидазой (лидаза) и протеолитическими ферментами (химопсин, химотрипсин, фибринолизин), назначение которых лизировать фибрин, сгустки гноя и холестеатомные массы, предотвращать рубцевание тканей, облегчать эвакуацию из барабанной полости патологического содержимого. После 2-3 дней применения таких смесей целесообразно производить промывание среднего уха изотоническим раствором хлорида натрия, фурацилина (1:5000) или 3% перекисью водорода.

При наличии ушного полипа на ножке его удаляют только режущей ушной петлей, поскольку ножка полипа может быть фиксирована к одному из окон лабиринта или к рубцовой ткани, прикрывающей его фистулу или обнаженный лицевой нерв. Перед удалением полипа проводят исследование на наличие фистульного симптома, при его наличии удаление полипа без особой необходимости проводить не следует, так как даже режущее действие петли может привести к обнажению лабиринта и проникновению в него инфекции.

Рис. 5. Операция удаления ушного полипа: а — ушная полипная петля: 1 — петля- 2 — винт, фиксирующий проволоку- 3 — кольцо, натягивающее петлю- б — техника удаления ушного полипа: 1 — петля- 2 — полип

Остаток ножки полипа после его удаления обрабатывают вышеперечисленными коагулирующими средствами. При небольших полипах, удаление которых хирургическим путем затруднительно, их прижигают трихлоруксусной кислотой или другими коагулирующими растворами. Однако перечисленные консервативные мероприятия в большинстве случаев не приводят к полному излечению, а лишь замедляют течение патологического процесса, и рано или поздно применение хирургического лечения становится неизбежным.

Хирургическое лечение. Основу хирургического лечения при эпитимпаните составляет так называемая радикальная, или полостная, операция, разработанная в середине XIX в., которую обычно производят заушным подходом. Название «радикальная» объясняется понятием «полостная», поскольку при этом виде вмешательства проводилось вскрытие всех полостей среднего уха с полным удалением содержимого барабанной полости. Целью этой операции была только ликвидация патологического процесса, при этом полностью уничтожались возможности восстановления звукопроводящей системы и пациент практически становился глухим на это ухо. С развитием хирургии уха было предложено много вариантов операций, включающих элементы восстановительной хирургии как цепи слуховых косточек, так и барабанной перепонки. При этом получил распространение щадящий принцип хирургии уха, воплощенный в методе тимпанопластики.

Оперативное вмешательство при эпитимпаните проводят при неэффективности систематического консервативного лечения и наличии определенных показаний: рентгенологические признаки эпитимпанита (разрушение костной ткани, наличие патологической полости, выполненной холестеатомными массами) и краевая перфорация в расслабленной части барабанной перепонки- положительный симптом скребка (кариес кости), зловонные гнойные выделения- постоянные ноющие боли в ухе, отдающие в височную область, темя или затылочную область (признак обнажения твердой мозговой оболочки)- учащающиеся обострения воспалительного процесса и др.

Показаниями для неотложного хирургического вмешательства являются: а) подозрение на возникновение мастоидита с поднадкостничным абсцессом, возникшим при очередном обострении воспалительного процесса- б) первые признаки пареза лицевого нерва (разрушение канала лицевого нерва)- в) головокружение и спонтанный нистагм- г) наличие массивной холестеатомы, подтвержденное рентгенологически или КТ-исследованием- д) наличие признаков внутричерепного осложнения (менингит, абсцесс мозга, тромбофлебит сигмовидного и поперечного синуса с явлениями септицемии и септикопиемии).

Так называемую консервативную операцию производят при поражении, ограниченном надбарабанным пространством или пещерой при сохранности элементов барабанной полости, в том числе слуховых косточек, и при удовлетворительной слуховой функции. Этот вид оперативного вмешательства направлен не только на ликвидацию воспалительного процесса, но и на сохранение или даже улучшение слуха посредством различных реконструктивных хирургических методик, восстанавливающих функцию звукопроведения.

Радикальная операция. Впервые предложена Э. Бергманом в 1889 г. После этого последовали многочисленные модификации этой операции, преследовавшие цель облегчить доступ к патологическому очагу, причинить минимальный травматический эффект, способствовать сохранению функции звукопроводящей системы, реализовать пластическое закрытие костной раны кожным аутолоскутом. Пионерами в совершенствовании радикальной операции были Schwartze, Zaufal, Stacke, Biiruny и ряд других зарубежных авторов. В нашей стране развитию хирургии среднего уха уделяли много внимания такие выдающиеся отохирурги, как Ф. С. Бокштейн, В. И. Воячек, Л. Т. Левин, Е. Н. Мануйлов, Д. М. Рутенбург, Я. С. Темкин, В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, и др. В настоящее время дальнейшее совершенствование в этой области направлено на развитие реконструктивной хирургии среднего уха с целью восстановления или создания заново искусственной звукопроводящей системы, соответствующих экранирующих пространств в барабанной полости для обеспечения оптимальных условий передачи звуковой энергии сохранившим свою функцию волосковым клеткам улитки.

Радикальную операцию на ухе производят заушным или внутриушным подходом. При этом доступе действия хирурга направлены на вскрытие антрума и надбарабанного пространства с последующим расширением костной раны, элиминацией патологического содержимого, создание хорошо обозримой послеоперационной полости и осуществление ее пластического закрытия кожным лоскутом. Аналогичные цели преследует и оперативное вмешательство, проводимое эндауральным подходом.

Видео: Хронический отит среднего уха ИСЦЕЛЕНИЕ

Тимпанопластика

Для улучшения слуховой функции при хирургическом вмешательстве на среднем ухе используют различные типы так называемой тимпанопластики, предложенные немецкими отохирургами Г. Вульштейном и Ф. Цольнером в 1952 г. В настоящее время широко используются протезы различной конфигурации, изготовленные из титана, биокерамики, пластмассы. Современные технологии позволяют получить очень высокий (до 98%) анатомический результат. Функциональный эффект (восстановление или улучшение слуха) ограничен лишь степенью поражения внутреннего уха, то есть «резервом улитки», определяемым как костно-воздушный интервал при тональной пороговой аудиометрии. Тимпанопластике должно предшествовать тщательное обследование больного с целью выявления функциональных и анатомических резервов предполагаемого к хирургическому вмешательству уха, а также для выбора типа тимпанопластики.

По Г. Вульштейну, различают пять типов тимпанопластики, каждый из которых применяют в зависимости от степени сохранности звукопроводящих структур барабанной полости (рис. 6).

Видео: Баранов К.К. Обострение хронического среднего гнойного отита у детей

Рис. 6. Типы тимпанопластики (а-д) по Wullstein Н., Zvilner F. (1952): 1 — надбарабанное пространство- 2 — улитка- 3 — окно улитки- 4 — барабанная полость- 5 — барабанное устье слуховой трубы- 6 — окно преддверия- 7 — новое окно в боковом полукружном канале

Первый тип (рис. 6, а) применяют при целости слуховых косточек и наличии небольшого дефекта (перфорации) барабанной перепонки, чем достигается закрытие перфорации, именуемое мирингопластикой.

Второй тип (б) применяют при частичном повреждении слуховых косточек и дефекте барабанной перепонки. При обоих типах сохраняются все отделы барабанной полости и удается восстановить звукопроведение практически до нормального состояния.

Третий тип (в) применяют, когда сохранилось лишь стремя при подвижном его основании. В этом случае кожный лоскут укладывают на головку стремени, формируя подобие так называемой колюмелли у птиц — единственной слуховой косточки у них, играющей роль стремени. При этом виде тимпанопластики сохраняется лишь часть барабанной полости в виде щелевидного пространства, а роль барабанной перепонки играет истонченный и уложенный на головку стремени кожный лоскут.

Четвертый тип (г) возможен лишь при наличии сохранившей свою подвижность подножной пластинки стремени при отсутствии его остальной части. При этом типе тимпанопластики кожным лоскутом закрывают (экранируют) окно улитки, защищая его от прямого воздействия звукового давления, и слуховую трубу. В результате над окном улитки образуется ограниченное пространство, в котором возможны свободные компенсаторные колебания ее мембраны. Подножную пластинку стремени оставляют свободной, не прикрытой лоскутом, для более эффективного резонирования ее на приходящий звук.

Пятый тип (д) производят в тех случаях, когда наступает неустранимая облитерация основания стремени рубцовой тканью с его полной неподвижностью, но при сохраненной функции окна улитки- эту же операцию проводили при отосклерозе. Сущность этого типа тимпанопластики заключается в формировании в выступающем на поверхности лабиринтной стенки барабанной полости боковом полукружном канале отверстия, проникающего в перилимфатическое пространство, и прикрытии его тонким кожным лоскутом, служащим резонирующей мембраной для передачи звуковой энергии перилимфе и далее звукопроводящей и звуковоспринимающей системам улитки. Этот тип тимпанопластики называют также фенестрацией лабиринта (от лат. fenestra — окно), а образованное отверстие в полукружном канале— новым «овальным» окном (fenestra novovale).

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин