Повреждения гортани

Повреждения гортани нередко сочетаются с травмами глотки, окологлоточного пространства, жевательного аппарата, щитовидной железы, трахеи, пищевода, позвоночника. Травмы гортани подразделяют на закрытые и открытые. Закрытые, в свою очередь, разделяют на внутренние и наружные.

Закрытые травмы гортани

Внутренние повреждения касаются в основном входа в гортань, надгортанника, черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок и грушевидных синусов. В зависимости от поражающего фактора травмы бывают химическими, термическими и механическими.

Химические ожоги гортани вызываются крепкими щелочами (каустическая сода) и кислотами (серная, соляная, азотная). Естественно, что такие ожоги сочетаются с ожогами в полости рта, глотки и пищевода, клинические проявления в которых оказываются значительно тяжелее, чем в гортани.

Термические ожоги гортани от горячих жидкостей, пара или дыма весьма редки. Местных больших изменений в гортани при таких ожогах не бывает, за исключением развития отека в осложненных случаях.

Механические внутренние травмы наносятся инородными телами, попадающими в гортань (рыбьи и мясные кости, медицинские инструменты), при различных врачебных манипуляциях. Такие повреждения, как правило, не вызывают серьезных функциональных расстройств- в месте повреждения обнаруживают ссадину, кровоизлияние. Иногда на месте ранения развивается отек, ограниченный или увеличивающийся в результате инфицирования.

Наружные повреждения подразделяются на закрытые и открытые. К закрытым травмам относят ушибы, сдавления, переломы гортанных хрящей и подъязычной кости, отрывы гортани от трахеи. Эти повреждения наносятся тупым орудием либо возникают случайно в результате удара при падении на какой-либо предмет. При закрытых травмах пострадавший нередко сразу же теряет сознание (рефлекторный шок от раздражения шейного сосудисто-нервного пучка). Появляются кровохарканье и при переломах гортани — подкожная эмфизема, боль при глотании и движениях шеи, боль усиливается при разговоре и кашле. Дыхание обычно затруднено.

Видео: Повреждение пищевода рыбной костью. Эзофагоскопия

При наружном осмотре на коже передней поверхности шеи выявляют кровоизлияния. При возникновении эмфиземы контуры шеи сглаживаются, она значительно утолщается. Эмфизема может распространяться на грудь и спину, на лицо, а также на средостение. Ощупыванием определяется характерная крепитация. Голос хриплый, иногда афония.

При переломах хрящей определяются деформация контуров гортани и хруст в месте перелома. Чаще всего страдает щитовидный, затем перстневидный и черпаловидные хрящи. Западение или вдавление того или иного участка хряща удается распознать лишь спустя несколько дней после травмы, когда уменьшаются отек и эмфизема.

Видео: Внимание опасность! Ребенок пристегнут штатным ремнем безопасности автомобиля

Ларингоскопически при ушибах гортани определяются кровоизлияния и гематомы. Слизистая оболочка принимает синюшный оттенок, под ней образуются сине-багровые гематомы. В случае нарушения целости хрящей гортани можно увидеть их обломки, выступающие в ее просвет. Просвет гортани сужен. Если травма гортани сочетается с переломом подъязычной кости, то к описанной картине присоединяются западение языка, боль при его высовывании и неподвижность надгортанника. При легких и средней тяжести ушибах симптомы исчезают в течение 1-2 недель. При более тяжелой травме, когда наряду с разрывом слизистой оболочки имеются переломы хрящей, доминирующими симптомами становятся удушье, кашель с кровохарканьем и нарастающая эмфизема. Однако, несмотря на тяжесть симптоматики, если нет полного разрыва дыхательной трубки, состояние обычно не угрожает жизни. Эмфизема постепенно рассасывается. Голосовой покой, запрещение раздражающей пищи, прием кодеина способствуют постепенному стиханию боли, а назначение антибиотиков предотвращает осложнения.

Исключительную по тяжести картину представляют закрытые травмы шеи с разрывом трахеи и особенно полным ее отрывом от гортани. Доминирующими симптомами в подобных случаях являются удушье, резкое эмфизематозное раздувание шеи, лица и груди. В последующие минуты после травмы по мере усиления удушья наблюдаются потеря сознания, угасание рефлексов, нарушение сердечной деятельности.

Тем не менее, из такого состояния, близкого к атональному, пострадавший еще может быть выведен, если как можно быстрее провести трахеотомию и отсасывание крови из дыхательных путей. После восстановления дыхательной и сердечной деятельности необходимо подшить трахею к гортани, однако это не всегда удается из-за повреждения перстневидного хряща и опускания оторванной трахеи в грудную клетку. В таком случае целесообразно провести ларинготрахеотомию с введением трубки трахеоскопа, которая устанавливает трахею в правильное положение по отношению к гортани. Этим облегчаются их сшивание и последующая консолидация на фоне общего и местного применения антибиотиков. Налаживают зондовое питание. В дальнейшем во избежание травматического перихондрита гортани и для лучшего формирования рубцов на месте отрыва трахеи может потребоваться длительное дилатационное лечение с ношением ларингостомической трубки.

Если имеется значительное смещение отломков хрящей гортани, необходимо произвести вскрытие гортани (ларингофиссура), удалить размозженные нежизнеспособные ткани, вправить сместившиеся отломки и фиксировать их сшиванием надхрящницы или тампонируя просвет гортани.

При переломах подъязычной кости вправление ее отломков производится пальцами, введенными в рот.

При отсутствии затруднения дыхания и кровотечения или после их устранения больному предписывают режим молчания, для уменьшения кашля назначают кодеин или дионин- в первые часы после травмы показано глотание кусочков льда. Назначают жидкую и кашицеобразную пищу. Назначение антибиотиков и сульфаниламидов в первые дни после ранения обязательно.

Открытые травмы

Открытые повреждения (ранения) гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные.

Резаные и колотые раны. В мирное время встречаются почти исключительно резаные раны. Наносят их ножом или бритвой с целью убийства или самоубийства. Эти раны обычно локализуются на передней поверхности шеи, причем раны, нанесенные собственной рукой, направляются слева направо и сверху вниз (у правшей). Более глубокая рана находится в начале разреза. Раны, нанесенные другим человеком, могут иметь разное направление в зависимости от расположения нападавшего (спереди, сзади, сбоку). Эти данные учитывают при судебно-медицинской экспертизе.

При ранениях, наносимых непосредственно под подъязычной костью, вследствие сокращения перерезанных мышц, рана широко зияет. Гортань, глотка, а иногда и вход в пищевод становятся хорошо обозримыми. Надгортанник может целиком или частично отходить кверху. Голос у таких больных сохраняется, но речь пропадает, так как гортань и артикулярный аппарат оказываются разобщенными. Однако стоит раненому опустить голову и этим соединить края раны, как речь становится возможной.

При высоком расположении раны (над входом в гортань) дыхание нарушено лишь частично, поскольку воздух свободно проходит через рану. При ранении на уровне голосовых складок, и особенно в подскладочном пространстве, дыхание существенно затруднено.

Общее состояние больных, особенно непосредственно после травмы, значительно ухудшено. Часто наблюдаются явления шока. При ранении сонной артерии смерть наступает сразу. Однако при запрокидывании головы сонные артерии пересекаются редко, поскольку в этом положении они смещаются кзади, а спереди их накрывают грудиноключично-сосцевидные мышцы.

При ранениях шеи холодным оружием показано послойное ушивание раны. Швы накладывают на слизистую оболочку, мышцы и кожу. В углы раны вкладывают резиновые выпускники. Чтобы уменьшить натяжение тканей и обеспечить сближение краев раны, голову больного во время зашивания наклоняют вперед. В таком положении она должна оставаться и в послеоперационном периоде не менее 7 дней. Дыхание осуществляется посредством трахеотомии или естественным путем (по показаниям), питание обеспечивают с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот.

Огнестрельные ранения редко бывают изолированными. Как правило, они сочетаются с повреждением пищевода, глотки, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, а также челюстно-лицевой области, мозгового черепа, шейной части позвоночника и спинного мозга.

При сквозных ранениях в гортани, как правило, определяются два отверстия — входное и выходное, но может иметь место только входное отверстие. При наклоне головы гортань прикрыта нижней челюстью, поэтому одно из раневых отверстий может находиться в лицевой области, а также в зависимости от трассы ранящего снаряда входное отверстие может находиться на груди или даже на спине. Не всегда возможно определить, какое отверстие, находящееся на шее, является входным и какое — выходным.

При слепых ранениях ранящий снаряд застревает в тканях гортани, но его может и не быть, так как, попав в полый орган (гортань, трахею, пищевод), он может быть выделен наружу кашлевым толчком, проглочен или аспирирован.

Касательными ранениями называют такие, при которых осколок или пуля поражает стенку гортани, не нарушая целости слизистой оболочки.

Глубина раны гортани может быть различной в зависимости от формы и скорости полета ранящего снаряда. Высокоскоростные ранящие снаряды даже при касательных ранениях гортани приводят к контузии окружающих тканей, проявляющейся гематомой, отеком и нередко переломами хрящей.

В момент огнестрельного ранения гортани у пострадавшего возникает ощущение удара без боли. При этом может наступить утрата сознания вследствие повреждения блуждающего и симпатического нервов. Постоянным симптомом при ранениях гортани является расстройство дыхания. Большую опасность для раненого, особенно находящегося в бессознательном состоянии, представляют затекание крови в трахею и бронхи и тампонада их сгустками крови.

Эмфизема подкожной клетчатки развивается лишь в тех случаях, когда раневое отверстие небольшое и края его быстро слипаются. Затруднение дыхания бывает выражено сильнее при ранении в области голосовых складок, и особенно в подскладочном пространстве, что объясняется узостью просвета и обилием рыхлой подслизистой клетчатки. Расстройство дыхания может наступить и при целости самой гортани, если повреждены возвратные нервы или основной ствол блуждающего нерва. При поражении входа в гортань страдает преимущественно ее защитная функция. Глотание, как правило, нарушено и сопровождается сильной болью. Пища попадает в дыхательные пути, вызывая поперхивание и кашель, а при открытых ранах может поступать наружу.

В первое время после ранения гортани применение ларингоскопии невозможно. И в дальнейшем прямую ларингоскопию следует проводить с особой осторожностью, чтобы не вызвать отрыва тромбов в поврежденных сосудах и последующего кровотечения. Возможен ретроградный осмотр гортани через трахеостому.

Если удается провести ларингоскопию, определяется припухлость тех или иных участков гортани, например области черпаловидных хрящей, входа в гортань, подскладкового пространства. Обнаруживаются также гематомы, разрывы слизистой оболочки, повреждение хрящей, а иногда и ранящий снаряд. При травмах блуждающего нерва наряду с неподвижностью соответствующей половины гортани на той же стороне, в грушевидной пазухе, отмечается скопление слюны — «слюнное озеро». При ранении симпатического нерва имеет место симптом Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, сужение зрачка), а также снижение тонуса голосовых мышц, отчего наступает быстрое утомление их при разговоре и изменяется тембр голоса.

Рентгеновское исследование позволяет определить состояние хрящевого скелета и наличие инородного тела. Снимки делают в прямой и боковой проекциях. Для определения локализации инородного тела используют предложенный В. И. Воя-чеком метод рентгенографии с введением в раневой канал металлического зонда. В более поздние периоды лечения, перед тем как проводить рентгенологическое исследование, в свищевой ход вводят контрастную массу (фистулография). Задача топографической диагностики существенно облегчается при использовании КТ и МРТ.

Осложнения повреждений гортани. Достаточно часто возникают нагноения по ходу раневого канала и хондроперихондрит хрящей гортани. Последний может развиться спустя несколько недель и даже месяцев после ранения. В результате аспирации крови возникают пневмонии, которые у истощенных раненых могут протекать бессимптомно. Тяжелым осложнением при ранениях гортани, сочетающихся с повреждением глотки или пищевода, является гнойный медиастинит.

Лечебные мероприятия при ранениях гортани можно разделить на три группы:

1) оказание неотложной помощи;

2) первичная хирургическая обработка;

3) последующее специализированное лечение.

В число мероприятий первой группы включают устранение асфиксии, остановку кровотечения, борьбу с шоком и обеспечение питания больного.

Для восстановления дыхания в срочных случаях возможно выполнение «атипичной» трахеотомии, ларинготомии или рассечения конической связки. Если имеется достаточно широкая рана, проникающая в просвет гортани и пропускающая дыхательный воздух, ее можно использовать для введения трахеотомической трубки. Это целесообразно сделать перед транспортировкой пострадавшего с места происшествия, так как обструкция дыхательных путей может наступить внезапно.

Остановка кровотечения, если оно исходит не из магистрального сосуда и не представляет непосредственной опасности для жизни, легко может быть проведена прижатием сосуда с последующим наложением кровоостанавливающего зажима и перевязкой сосуда. При повреждении крупных стволов перевязывают наружную или общую сонную артерию.

Борьба с шоком проводится по общим правилам: введение морфина или омнопона, переливание крови, кардиостимулирующие средства, наружная или интрафарингеальная вагосимпатическая новокаиновая блокада.

Видео: Собаки выли в цирке на Вернадского: ушел Евгений Мараногли

Первичная хирургическая обработка при ранении гортани помимо остановки кровотечения заключается в экономном иссечении размозженных тканей и ушивании раны. При значительном повреждении хрящей показано наложение ларингофиссуры с репонированием сместившихся отломков. В гортань вкладывают Т-образную трубку или, при наличии трахеостомы, тампонируют полость гортани.

Ранящие инородные тела, если они находятся в зоне доступности, извлекают сразу, при этом обращают внимание на возможность прилегания к ним крупного кровеносного сосуда. Вопрос об удалении глубоко залегающих металлических инородных тел решается с осторожностью. Их удаляют немедленно в тех случаях, когда они вызывают непреодолимое расстройство дыхания, сильную боль или, располагаясь вблизи крупных сосудов, представляют угрозу их повреждения.

Для уменьшения боли проводят новокаиновую блокаду области ранения. Раненым, у которых прием пищи через рот исключен, назначают питание через желудочный или дуоденальный зонд, вводимый через нос или рот. Если на шее имеется рана, то как временная мера допустимо введение зонда в пищевод и желудок через эту рану. Оставлять зонд, введенный через нос, рот или рану, более 7-10 дней не рекомендуется, так как могут возникнуть осложнения в виде пролежней и вторичной инфекции. Иногда прибегают к гастростомии. Питание может обеспечиваться парентеральным введением гидролизатов белка.

Инородные тела гортани

В гортань могут попадать рыбьи и мясные кости, зубные протезы, мелкие предметы, а также живые существа: пиявки, глисты. Тонкие рыбные кости и металлические иголки, как правило, вонзаются непосредственно в слизистую оболочку входа в гортань.

Инородные тела небольшого размера проскакивают через голосовую щель в трахею и бронхи. Посторонние предметы более значительного размера могут фиксироваться в преддверии гортани, в просвете голосовой щели или ущемляться в подскладковом пространстве.

Наиболее часто инородные тела гортани встречаются у детей младшего возраста. Их застревание в гортани объясняется узостью детской гортани. В отличие от взрослых, у которых самым узким местом в гортани является голосовая щель, у детей инородное тело встречает наибольшее препятствие под голосовыми складками. Ввиду наличия рыхлого подслизистого слоя при локализации инородного тела в этой области быстро наступает отек под склад очного пространства, который ущемляет инородное тело и создает добавочное препятствие дыханию.

Симптомы зависят от величины и места фиксации инородного тела. При полном закрытии голосовой щели клиническая смерть наступает в течение 5 мин. При инородных телах небольших размеров, ущемленных между голосовыми складками, утрачивается голос, возникает резкий кашель. Через некоторое время кашель может прекратиться. При попадании пиявок в гортаноглотку или гортань отмечается кровотечение или кровохарканье.

В диагностике инородного тела гортани большое значение имеет анамнез. В неэкстренных случаях инородные тела удаляют путем непрямой или прямой ларингоскопии. В экстренных случаях, когда времени для попыток удаления не остается, производят трахеотомию и извлекают инородное тело через разрез в трахее. Может случиться и так, что извлечение инородного тела возможно только через ларингофиссуру.

Видео: [ОПЕРАЦИИ]

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин