Сенильный аортальный стеноз. Диагностика, лечение

Видео: Аортальный стеноз

Инструментальная диагностика

Рентгенография грудной клетки: характерных рентгенографических признаков два — обнаружение петрификатов в проекции аортального клапана и аортальная конфигурация сердца. Электрокардиографически можно выделить три группы изменений:
• признаки гипертрофии миокарда ЛЖ;
• признаки коронарной недостаточности;
• признаки нарушения ритма и/или проводимости.

Основным методом верификации диагноза является ЭхоКГ.. Ее использование позволяет уточнить тяжесть стеноза, степень петрификации, массу миокарда левого желудочка и его сократительную способность, степень дилатации камер сердца. В последние годы для диагностики клапанных поражений сердца стали использовать магнитно-резонансную томографию.

Степень 1-го стеноза — единичные вкрапления кальция (усиленный эхосигнал от утолщенных и фиброзированных створок, единичные вкрапления кальция диаметром до 3 мм у основания и в толще створок, раскрытие створок не уменьшено).

Степень 2-го стеноза — множественные кальцинаты (кальциевые конгломераты диаметром более 3 мм у основания и свободного края створок без перехода на фиброзное кольцо).

Степень 3-го стеноза — распространенный кальциноз (кальциевые конгломераты расположены по всей поверхности створок, кальциноз фиброзного кольца и соседних структур).

Примеры клинического диагноза

1. Сенильный стеноз устья аорты II степени, латентное течение, стадия компенсации, сердечная недостаточность I-Ц ФК по NYHA.
2. Сеннльный стеноз устья аорты Щ степени, стадия декомпенсации, мерцательная аритмия, постоянная форма, нормосистолический вариант. СН III ФК по NYHA.


3. Сенильный кальцинированный стеноз устья аорты I степени, латентное течение, стадия компенсации. Симптоматическая склеротическая артериальная гипертензия II степени, СН ПА (II ФК) по NYHA.

Течение АС

Пациенты с выраженным стенозом аортального клапана имеют тенденцию оставаться без сердечно-сосудистых симптомов до относительно поздних стадий болезни. Симптомы развиваются, как правило, при площади отверстия в среднем 0,6 см2. С появлением стенокардии или синкопальных состояний у пациентов с АС продолжительность жизни снижается до 1-3 лет. Из числа пожилых пациентов с выраженным АС и симптомами сердечной недостаточности, отказавшихся от оперативного лечения, 50% умирают к исходу 18-го месяца.

Среди симптомных пациентов с выраженным АС прогноз тем хуже, чем более выражена левожелудочковая недостаточность и чем меньше значение сердечного выброса и клапанного градиента.

Лечение

В вопросах тактики терапии больных АС необходимо учитывать следующие моменты: во-первых, понятия консервативного лечения АС не существует. Пока стеноз протекает латентно, его не лечат- когда же он переходит в свою манифестную стадию, производят оперативное вмешательство. Последнее относится и к пожилым, и к очень пожилым пациентам.



Решение о терапевтическом ведении больного встает или при абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению, или, что характерно для России, при отказе больного от операции, либо по материальным соображениям, или вообще об отказе от операции.

Во-вторых, после перехода АС в манифестное течение или при уменьшении площади аортального отверстия менее 1 см2 больному противопоказаны такие группы препаратов, как нитраты, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и сердечные гликозиды.

При консервативном лечении в подборе антиангинальной и антигипертензивной терапии у больных с признаками кальциноза АК как без порока, так и с легкой его степенью назначение современных дигидропиридиновых АК, предпочтительнее перед другими препаратами, по сравнению с другими группами гипотензивных средств.

При клинически выраженном АС реально можно воздействовать лишь на миокардиальную дисфункцию. С этой целью применяются селективные в-блокаторы и триметазидин либо в виде монотерапии, либо в их комбинации. Эффективность определяется его положительным влиянием на диастолическую функцию, его коронароактивным и мягким гипотензивным действием.

Известно, что селективные в-блокаторы способствуют умеренному регрессу гипертрофии миокарда, что при АС чрезвычайно важно. Второй препарат — триметазидин (предуктал), также открывает широкие возможности благодаря выраженному антиангинальному и метаболическим эффектам.

Показания к оперативному лечению

Оперативное лечение остается единственно эффективным методом лечения тяжелого симптомного АС. Хирургическое вмешательство показано при появлении первых симптомов тяжелого АС, поскольку 2-летняя выживаемость после хирургического вмешательства в 4 раза превышает, по сравнении с консервативным лечением.

Сопутствующая ИБС у взрослых пациентов с АС требует проведения одновременной коронарной реваскуляризации. Пациенты, которым не проводится сопутствующее АКШ, при наличии ИБС обладают высокой операционной летальностью. Другими факторами риска повышенной операционной летальности при АС являются возраст старше 70 лет, женский пол, уменьшение систолической функции ЛЖ (фракция выброса менее 45%), мерцательная аритмия, гипертензия и почечная недостаточность.

Замена аортального клапана показана при симптомном АС независимо от степени выраженности симптомов.

В настоящее время во всем мире познания о старческом пороке АК оттачиваются, представления о нем усложняются, трансформируясь в новую концептуальную теорию, в то же время российские студенты продолжают на экзаменах упоминать «атеросклеротический аортальный стеноз», а врачи используют эту лишенную смысла формулировку в качестве фонового третьестепенного диагноза.

Нестеров Ю.И.