Основы клинической гнатологии

Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, ВНЧС. Этот процесс осуществляется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядрами, тесно связанными с корковыми и подкорковыми центрами головного мозга.

Функциональное единство зубо-челюстно-лицевой системы обеспечивают следующие структуры:

зубы и пародонт;
челюсти;
ВНЧС и связочный аппарат;
жевательные мышцы;
мышцы над- и подподъязычной костей;
мышцы языка;
мимические мышцы;
мышцы шеи и затылка;
сосудистая система;
центральная и периферическая нервная система.

Беспрепятственная совместная функция всех этих структур — признак нормы. При минимальных затратах энергии в норме наблюдается максимальная работоспособность всех структур без их повреждения.

Сенсорная информация от зубных рядов, сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступает в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц.


Принцип нейромышечной регуляции показан на рис. 2.1. Рецепторы пародонта, мышц, ВНЧС посылают в ЦНС информацию о величине и консистенции пищевого комка. Если пища не приобрела консистенцию, необходимую для формирования рефлекса глотания, то из ЦНС продолжают поступать импульсы к мышце [Lotzmann U., 1998].

Рефлекторное сокращение жевательных мышц зависит от площади поверхности зубов, воспринимающих жевательную нагрузку: чем она больше, тем сильнее сокращение мышц.
Проприорецепторы пародонта имеют низкий порог чувствительности, в норме улавливают направление и степень прилагаемых нагрузок. Если последние превышают предел физиологической выносливости пародонта, от проприорецеп-торов в ЦНС поступает сигнал к жевательным мышцам, что ведет к изменению положения нижней челюсти. При этом снимаются чрезмерные нагрузки с пародонта путем изменения положения нижней челюсти, суставных головок, функции жевательных мышц. Таким образом регулируется степень нагрузки на ткани пародонта.
Если имеется преждевременный контакт при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародонта, изменяются движения нижней челюсти и смыкание челюстей происходит так, что этот контакт (суперконтакт) исключается.


Рис. 2.1. Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой системы с ЦНС [Lotzmann U., 1998].

В дальнейшем может возникнуть вынужденное положение нижней челюсти — привычная окклюзия [Gelb Н., Bernstein L, 1983].

Аналогичная ситуация наблюдается при односторонней потере боковых зубов. На стороне отсутствующих контактов зубов уменьшается амплитуда потенциалов мышечных сокращений, что вызывает диско-ординацию функции ВНЧС [Хвато-ва В.А., 1993].

Окклюзионные контакты зубных рядов и напряжение в пародонте, возникающие при жевании, через ЦНС «программируют» работу мышц и ВНЧС. Процесс, с помощью которого функционирует зубо-челюстная система в соответствии с характером окклюзионных контактов, «окклюзионными программами», называется «окклюзионным программированием» [Guichet N., 1977].

Наши наблюдения показывают, что особенности строения ВНЧС влияют на функцию жевания, своеобразие окклюзионных контактов зубных рядов. Так, у больных с резецированными головками сустава наблюдаются смещение нижней челюсти назад, открытый прогнатический прикус во фронтальном участке. Для достижения контактов резцов и улучшения контактов боковых зубов при жевании больные наклоняют голову вперед, чтобы под действием собственной тяжести челюсть сместилась вперед.

При лизисе и деформации суставных головок (при ревматоидном артрите) образуется открытый прикус в области передних зубов.

Следовательно, имеется взаимообусловленная связь состояния ВНЧС, жевательных мышц и окклюзии зубных рядов.

Основой гнатологии является представление о том, что в норме функции ВНЧС, жевательных мышц, пародонта должны быть так согласованы, чтобы не было чрезмерных функциональных нагрузок на те или иные структуры системы. Если же такие нагрузки имеются, то нужно выявить и устранить их причину.

Основные задачи современной гнатологии:

• нахождение шарнирной оси суставных головок;
• пределение суставных и резцовых углов и перенос их в индивидуальный артикулятор;
• установка нижней челюсти в центральное соотношение;
• моделирование окклюзионной поверхности;
• создание «резцового и клыкового ведения» при одновременной дизокклюзии боковых зубов;
• функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы.

Основные звенья зубочелюстно-лицевой системы и их функция

Каждая группа зубов имеет специфическую функцию и соответствующую форму. Так, передние зубы откусывают пищу, направляют движения нижней челюсти («передний направляющий компонент»), боковые зубы своими бугорками размалывают пищу. Поверхность зубов защищена эмалью — самой твердой субстанцией организма. Наличие бугорков уменьшает жевательную нагрузку на пародонт.

Пародонт — функциональная опорно-удерживающая система, осуществляющая эластическое соединение зуба и альвеолярной кости.

Между цементом корня и альвеолой расположены периодонтальные волокна, поэтому зуб имеет естественную подвижность (ротационную, горизонтальную и вертикальную). В пародонте находятся рецепторы, кровеносные и лимфатические сосуды, которые реагируют на изменение нагрузки на зуб, «программируют» при этом положение нижней челюсти и активность жевательных мышц. Таким образом, происходит «защита» пародонта от чрезмерных нагрузок.

При отсутствии нагрузки периодонтальные волокна имеют волнистую форму, аксиальные нагрузки распрямляют их, создают равномерное давление на стенки альвеолярной кости (рис. 2.2, а). Боковые нагрузки приводят к тому, что амортизирующие (буферные) свойства волокон в определенных участках «исчерпываются», нагрузка передается на альвеолярную кость. При этом в одних участках возникают силы давления, а в других — натяжения, так как зуб перемещается относительно центра ротации, расположенного в апикальной трети корня (рис. 2.2, б). Кратковременные нагрузки не вызывают патологию пародонта. При продолжительных нагрузках в пародонте возникают необратимые изменения.

В пародонте при окклюзионной травме гистологически наблюдаются:

• сосудистые нарушения;
• тромбоз сосудов пародонтальной связки;
• отек и гиалинизация коллагеновых волокон;
• воспалительная инфильтрация;
• пикноз ядер остео-, цементо- и фибробластов.


Рис. 2.2. Аксиальные и боковые нагрузки на зуб и изменения в пародонте.


Клинические проявления окклюзионной травмы:
• подвижность зуба;
• изменение его положения в зубном ряду;
• боль в зубе при перкуссии и жевании;
• «ложные пульпиты»;
• маргинальный периодонтит;
• рецессия десны, клиновидные дефекты;
• вертикальные трещины эмали;
• чувствительность зуба к термическим раздражителям (особенно на холодовые), что связано с прежде временными контактами и перегибом зуба, при котором в области эмалево-цементной границы (шейка зуба) открываются дентинные канальцы и раздражаются отростки одонтобластов (рис. 2.3).

Рентгенологические изменения: расширение периодонтальной щели, разрушение компактной пластинки кости, рентгенопрозрачность области фуркации, верхушки корня и резорбция корня.
Челюсти — основа жевательного аппарата. Как и большинство других костей, они состоят из компактного и губчатого вещества, костные балочки последнего имеют функционально ориентированное направление.




Рис. 2.3. Перегиб зуба и открытие дентинных канальцев, в которых проходят отростки одонтобластов [Freesmeyer W., 1993].
Толстой стрелкой обозначено возможное смещение нижней челюсти, горизонтальными стрелками — перемещение зубов в лунках при суперконтакте II класса- вертикальной стрелкой с вестибулярной стороны — силы растяжения- вертикальными стрелками с оральной стороны — силы сжатия твердых тканей зуба.


Рис. 2.4. Контрфорсы челюстей.

Изменение направления основной нагрузки на зуб изменяет направление костных балочек. Жевательная нагрузка, возникающая в альвеолярном отростке, способствует формированию в челюстях уплотнений — контрфорсов, имеющих функциональную направленность (рис. 2.4). Через них жевательное давление передается на контрфорсы черепа.

Существует эластическая деформация нижней челюсти при нормальной жевательной нагрузке. На рабочей стороне нижняя челюсть изгибается книзу, а на балансирующей — кверху. Это явление больше выражено при дефектах зубных рядов (рис. 2.5).

Билатеральная сбалансированная окклюзия естественных интактных зубных рядов в конце жевательного цикла приводит к возникновению преждевременных контактов на балансирующей стороне. Для выявления балансирующих контактов «нагружают» противоположную сторону (накусывание ватного валика в течение нескольких минут).

Широкое открывание рта вызывает сужение нижней челюсти в области моляров на 0,3—0,4 мм, при выдвижении нижней челюсти эта величина равна примерно 0,7 мм. Удаление зуба приводит к потере костной ткани, разрыву межзубных связок пародонта, и эти величины возрастают до 2 мм [Motsch A., 1977].

Жевательные мышцы. Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок зависит от координированной функции жевательных мышц. Эта функция сложна и многообразна. Помимо мышц-поднимателей, выдвигателей и опускателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, затылочная) и глоточные (рис. 2.6). Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед.

Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть. Добавочная функция этой мышцы заключается в том, что она продвигает нижнюю челюсть вперед и сдвигает ее в сторону сократившейся мышцы. ЭМГ-активность мышцы наблюдается при движениях вперед, назад и значительных боковых смещениях нижней челюсти.

Собственно жевательная мышца имеет прямоугольную форму и состоит из двух частей. Поверхностная часть начинается от нижнего края скуловой дуги, глубокая — от внутренней поверхности и задней части нижнего края скуловой дуги. Обе части прикрепляются у наружной поверхности ветви и угла нижней челюсти.

Височная мышца не только поднимает нижнюю челюсть, но и перемещает ее кзади (задние и средние пучки). Равнодействующая всех ее пучков направлена вверх и кзади, а жевательной мышцы вверх и вперед.

Эта мышца начинается широким основанием у височной впадины, прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В отличие от собственно жевательной и внутренней крыловидной мышц, которые обеспечивают силу жевательных сокращений, она координирует положение челюсти при смыкании челюстей, так как ее волокна имеют различное направление.

Медиальная крыловидная мышца берет начало в ямке крыловидного отростка основной кости и прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти. Она поднимает нижнюю челюсть, при двустороннем сокращении смещает ее вперед, при одностороннем — перемещает челюсть в противоположную сторону.


Рис. 2.5. Эластическая деформация нижней челюсти при нагрузке [Motsch A., 1977].


Собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы образуют мощную мускульную петлю, которая действует в направлении вверх и вперед, вверх и наружу. При совместном сокращении собственно жевательных, височных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается только кверху, так как остальные компоненты в этом комплексе действий взаимно исключаются. Таким образом, результирующая сила жевательных мышц имеет вертикальное направление в момент приближения нижней челюсти к верхней- при открывании рта равнодействующая этих мышц отклоняется кпереди.

Направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, отличаются разнообразием. Стабилизирующие факторы — окклюзия зубных рядов, ВНЧС, нейромышеч-ная регуляция активности мышц (рис. 2.7).

Работа мышц-поднимателейнижней челюсти происходит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям мышц-опускателей нижней челюсти, а также наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку и предохраняют сустав от вредных толчков и повреждений.


Рис. 2.6. Жевательные и шейные мышцы (а) [Ash M., Ramfjord S., 1995]. Зависимость положения челюсти и окклюзии зубов от состояния жевательных (1), подъязычных (2), мышц выше подъязычной кости (3) и шейных (4) мышц (б) [Lotzmann U., 1998].


Латеральная крыловидная мышца при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в сторону, противоположную сократившейся мышце. Она играет доминирующую роль в смещении челюсти вперед.



Эта мышца состоит из верхней и нижней частей. Верхняя часть идет от большого крыла клиновидной кости, нижняя — от наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка и задней поверхности верхней челюсти. Верхняя часть прикрепляется к капсуле сустава и к передней поверхности диска, нижняя — к крыловидной ямке суставного отростка нижней челюсти (рис. 2.8).

При двустороннем сокращении эта мышца выдвигает нижнюю челюсть вперед и опускает ее. Верхняя часть активна при движении нижней челюсти вверх, она вращает суставную головку, тянет ее вперед и оттесняет вниз, что предохраняет суставную ямку от толчков и повреждений. Тонус этой мышцы имеет значение для нормального расположения комплекса головка— диск—ямка.

Помимо мышц-поднимателей и выдвигателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы-опускатели (челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, двубрюшная, подбородочно-язычная, подъязычно-язычная).

Мышцы-опускатели при сокращении тянут нижнюю челюсть вниз и назад. Вертикальный компонент их равнодействующей антагонирует с равнодействующей мышц-закрывателей, другие компоненты имеют сагиттальное направление назад.

Движения нижней челюсти осуществляются при участии всех мышц: активно сокращаются одни мышцы и пассивно растягиваются их антагонисты, которые в последующий момент, получив нервные импульсы, начинают тоже сокращаться и приводят нижнюю челюсть в исходное положение.

Мимические мышцы и мышцы языка в соответствии с расположением и направлением их волокон участвуют в стабилизации окклюзии. Между этими двумя группами мышц существует «нейтральная зона». Если протез расположен не в этой зоне, возникают парафункции языка, щек, губ, возрастает активность мышц, которые пытаются «вытолкнуть» инородное тело и восстановить мышечное равновесие.


Рис. 2.7. Направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.
1 — височная мышца- 2 — наружная крыловидная мышца- 3 — собственно жевательная мышца- 4 — внутренняя крыловидная мышца- 5 — челюстно-подъязычная мышца- 6 — двубрюшная мышца- 7 — подбородочно-подъязычная мышца.


Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются вращательные и поступательные движения. При открывании рта до 12 мм в суставе происходят шарнирные движения, центр ротации — шарнирная ось. При дальнейшем открывании рта начинаются поступательные движения: головки скользят (вместе с дисками) по заднему скату суставного бугорка.


Рис. 2.8. Функции верхней (1) и нижней (2) частей наружной крыловидной мышцы. Объяснение в тексте.
Стрелкой показано направление жевательной нагрузки вперед и вверх, на суставной бугорок.


Рис. 2.9. Височно-нижнечелюстной сустав (схема).
1 — головка- 2 — бугорок- 3 — ямка- 4 — диск- 5 — «задисковая» зона- 6 — капсула- 7 — верхняя и 8 — нижняя части наружной крыловидной мышцы- а — шарнирные, б — поступательные движения [McHorris W., 1997].


По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относятся, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и характер движений нижней челюсти.

Правое и левое сочленения образуют одну систему, и движения в них совершаются одновременно. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок (рис. 2.9).

Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер ее в поперечном направлении около 20 мм, в переднезаднем — 10 мм. Внутренний полюс головки расположен листальнее, чем наружный, продольная ось головки находится примерно под углом 10—30° к фронтальной плоскости. Выпуклая поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка, что облегчает всевозможные движения головки и из-за несоответствия формы суставных поверхностей создает неустойчивое положение головки в ямке, обусловливая полную зависимость внутрисуставных взаимоотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам:

1) суставная капсула прикрепляется не вне суставной ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края каменисто-барабан ной (глазеровой) щели, что «уменьшает» суставную ямку. Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием — суставным бугорком, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки — тонкая костная пластинка (ее толщина 0,5—2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной. Она является одновременно стенкой барабанной полости и слуховой трубы;
2) суставной диск, располагающийся между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки, создает своей нижней поверхностью как бы иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке (рис. 2.10). Однако диск — не стабильное образование, так как к его передней поверхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса головка—диск—ямка. Тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных рядов.

Суставной диск делит полость сустава на верхний и нижний изолированные друг от друга отделы, заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем — поступательные движения комплекса головка—диск по отношению к суставному бугорку. Эти движения совершаются одновременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вращательные движения суставной головки, а в середине — поступательные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Последние в основном располагаются в задней части диска, «задисковой» зоне, где вырабатывается синовиальная жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.

Толщина диска в центре 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем отделе — 3 мм.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При открывании и закрывании рта диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит преимущественно вращательное движение, а на противоположнои стороне — движение вниз, вперед и внутрь. Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависят от правильного расположения комплекса головка—диск—ямка.

Капсула сустава — соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти — к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Капсула имеет два слоя: наружный (фиброзный) и внутренний (синовиальный). Наружный слой содержит коллагеновые и эластические волокна, сосуды и нервы.

Наиболее податливым участком суставной капсулы является ее передний отдел, что, очевидно,становится причиной чрезмерных смещений нижней челюсти вперед.
Связки сустава подразделяются на внутри- и внесуставные: первые — короткие и тонкие — расположены между диском и капсулой, вторые представлены в основном височно-челюстной связкой (liga-mentum temporomandibalare), волокна

которой, начинаясь от основания скулового отростка, идут вниз и назад, сходясь на наружной и задней сторонах шейки суставного отростка нижней челюсти- часть волокон сращена с капсулой сустава. Две другие связки не имеют прямого отношения к суставу, однако в определенной степени обеспечивают стабилизацию нижней челюсти: первая — клиновидно-челюстная (liqamentum sphenomandibulare) — спускается от угловой ости (spina anqularis) клиновидной кости к язычку нижней челюсти (linqula mandibulae)- вторая — шиловидно-челюстная (liqamentum styloman-dibulare) — берет начало от шиловидного отростка (processus styloide-us) и прикрепляется к заднему краю челюсти вблизи его угла [Тонкое В.М., 1953].

ВНЧС относится к суставам «мышечного типа». Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставной головки, как бы подвешенной в люльке из мышц и связок, зависит от координированной функции жевательных мышц, что в значительной степени определяется состоянием зубных рядов.

Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется рефлекторно. Источником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава.

ВНЧС участвует не только в механическом перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений [Kawamura J., Maji-ma Т., 1964].

Кроме того, ВНЧС имеет направляющие плоскости для движений нижней челюсти. Резцовое перекрытие обеспечивает передний ограничительный компонент.

Определение и установка этих компонентов — основа работы с артикулятором. Стабильное вертикальное и трансверсальное положение нижней челюсти зависит от окклюзионных контактов жевательных зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС. Направляющие плоскости зубов влияют на характер окклюзионных движений нижней челюсти.

Жевательная нагрузка на ВНЧС. В литературе нет единого мнения о нагрузке на ВНЧС. Одни авторы утверждают, что сустав при жевании испытывает значительные нагрузки, и пытаются это обосновать сомнительными теориями рычагов- другие предполагают, что такие нагрузки незначительны или отсутствуют.

Гистологически в строении сустава имеются структуры, которые могут воспринимать жевательную нагрузку:

• суставной бугорок — плотное костное образование, способное воспринимать жевательное давление. Костная ткань остальной верхней части ямки состоит из тонких, функционально не ориентированных балочек;
• диск в центральной части, где располагается суставная головка, не имеет сосудов;
• хрящи, покрывающие суставные поверхности, характеризуются функциональной направленностью волокон.

Основное жевательное давление сустав воспринимает между головкой, диском и бугорком, в направлении вперед и вверх. С одной стороны, эта область по своему гистологическому строению более всего способна противостоять жевательному давлению. С другой стороны,

такие особенности строения ВНЧС, как инконгруэнтность, тонкий легко ранимый соединительный хрящ суставных поверхностей, тонкие и короткие внутрисуставные связки, свидетельствуют о том, что ВНЧС не приспособлен к восприятию значительных жевательных нагрузок.

Нагрузки на сустав зависят от координированной работы жевательных мышц, состояния окклюзии, сохранности боковых зубов.

Важную информацию о состоянии тканей ВНЧС можно получить при томографии сустава в привычной окклюзии, при реоартрографии и особенно при магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Результирующая сила жевательной, височной и внутренней крыловидной мышц имеет вертикальное направление вверх в момент приближения нижней челюсти к верхней, а результирующая сила мышц-опускателей — вертикальное направление вниз. Кроме того, мышцы дна полости рта действуют в сагиттальном направлении назад, антагонируют с наружными крыловидными мышцами, смещающими нижнюю челюсть вперед. В условиях такого мышечного равновесия, обеспеченного слаженной координированной работой мышц, основная нагрузка при жевании приходится на пародонт, который регулирует силу мышечных сокращений. Работа мышц, поднимающих нижнюю челюсть, происходит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям мышц-опускателей нижней челюсти, а также -наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку [Puff А., 1963].

Путем рефлекторной координации мышечной деятельности основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и сильнее жевательное давление. Теоретические и экспериментальные исследования на моделях показали, что при жевании нижняя челюсть действует как общий рычаг с точкой опоры в области пищевого комка. В норме работа мышц регулируется проприорецепторами пародонта так, что ВНЧС с обеих сторон выполняет равномерную опорную функцию с незначительной нагрузкой. Функциональное воздействие на сустав от пародонта в норме является подпороговым, оно поддерживает гармонию строения тканей сустава.

ЭМГ-картина жевательных мышц при произвольном жевании в норме характеризуется перемежающейся активностью одноименных мышц, согласованной функцией мышц-антагонистов и синергистов, четкой сменой фаз активности и покоя в фазе одного жевательного движения.

При нарушениях окклюзии от пародонта преждевременно контактирующих зубов идут сигналы в чувствительное ядро тройничного нерва, затем в двигательное ядро и связанный с ним мезэнцефалический корешок, а от них к жевательным мышцам. Функция жевательных мышц перестраивается для преодоления окклюзионных препятствий. На стороне более благоприятных окклюзионных контактов выше ЭМГ-активность жевательной и височной мышц, а на противоположной стороне — наружной крыловидной мышцы. Формируется односторонний тип жевания. Нижняя челюсть смещается в вынужденную окклюзию, изменяется топография элементов сустава справа и слева. На стороне привычного жевания суставная головка уплощается, смещается вверх, назад и наружу, угол сагиттального суставного пути увеличивается, угол бокового суставного пути уменьшается.


Рис. 2.11. Суставные головки при максимальном смыкании зубных рядов в правильном положении (1), при смещении назад и вверх (2), назад (3), назад и вниз (4) в положение привычной вынужденной окклюзии.

Наблюдаются сдавление мягких тканей сустава, асептическое воспаление, нарушение кровообращения и трофики. Раздражение нервных элементов капсулы и задисковой зоны усиливает эти процессы.

На противоположной стороне головка сустава смещается вперед, вниз и внутрь, уплощаются диск и задний скат суставного бугорка, угол сагиттального суставного пути уменьшается, а бокового увеличивается. Происходят перерастяжение мягких тканей сустава, раздражение нервных волокон, расстройство иннервации, кровообращения, деструктивные изменения мягких, а затем и костных тканей сустава (артроз).

Факторами, способствующими артрозу данной этиологии, являются врожденное одностороннее укорочение ветви нижней челюсти и суставного отростка, асимметрия положения суставного комплекса по вертикали по отношению к основанию черепа. Эти аномалии могут вызывать нарушения функции и гемодинамики сустава.

Афферентные импульсы от сустава поступают в чувствительное, затем в двигательное ядро тройничного нерва, изменяя ЭМГ-активность жевательных мышц, нарушая их координированную функцию [Bessette R. et al., 1971].

Нейромышечная система, предохраняя ткани сустава от чрезмерного сдавления на стороне жевания, обеспечивает повышение активности надподъязычных мышц, удлинение времени рефлекторного торможения активности жевательных мышц (суставно-мышечный рефлекс).

Перестройка функции мышц, нарушение гемодинамики и трофики сустава ведут к деформации суставных тканей, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение и иннервацию ВНЧС. Возникает своеобразный порочный круг.

Окклюзионные нарушения, однако, не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, которая проявляется изменением нервно-мышечной активности всех звеньев этой системы [Korber К., 1971]. В этом отношении важнейший фактор — психическое состояние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функциональной адаптации зубочелюстно-лицевой системы.

При нарушениях в зубных рядах и жевательных мышцах возникают нефизиологические силы давления и растяжения тканей сустава в виде:

• компрессии суставных тканей;
• дистракции этих тканей (рис.2.11).

При компрессии наблюдаются сужение суставной щели, травма диска и суставных поверхностей, связки сустава и капсула не испытывают нагрузок. При дистракции, наоборот, происходит расширение суставной щели, а связочный аппарат испытывает нагрузки на растяжение. Эти две формы изменения нагрузки на ВНЧС клинически проявляются различно.

Причины компрессии ВНЧС: потеря боковых зубов (опорных зон, врожденная или ятрогенная), их стертость, чрезмерное препарирование жевательных зубов при ортопедических вмешательствах.

Если опорные зоны (премоляры и моляры) отсутствуют, происходят дегенеративные изменения диска вплоть до его перфорации, а также деформация костных тканей артикулирующих поверхностей.

Компрессия тканей сустава может быть осложнением использования окклюзионных шин с окклюзионными накладками на боковые зубы. Выведенные из окклюзии передние зубы вступают в контакт, а боковые зубы внедряются в альвеолы (интрузия) с образованием ступеньки между передней и боковой группами зубов. Компрессия ВНЧС может быть при парафункциях, при аномалиях прикуса II класса II подкласса Энгля с отсутствием контакта передних зубов.

Наряду со значительными нагрузками на ткани сустава в статической окклюзии при бруксизме в переднезаднем и боковом направлениях происходит износ диска, суставных поверхностей: истончение, эрозия, склероз. В начальной стадии могут быть только временные ограничения открывания рта, крепитация. В развившейся стадии возникают боли при любых движениях нижней челюсти.

Лечение должно включать использование дистракционных шин, физиотерапию для регенерации поврежденных тканей сустава.

Причина дистракции ВНЧС — завышение межальвеолярного расстояния на молярах. Преждевременный контакт на молярах преодолевается смешением нижней челюсти кпереди от этого контакта вверх, чтобы достичь множественного смыкания зубов. При этом суставная головка смещается вниз.

Клинические проявления: гипермобильность в суставе с максимальным открыванием рта более 50 мм, увеличение амплитуды боковых и передних движений нижней челюсти, угла Беннетта. На рентгенограмме при открывании рта головка располагается кпереди от вершины суставного бугорка. Пациента беспокоят тянущие боли в суставе при смыкании зубных рядов, боль при пальпации сустава перед наружным слуховым проходом (пальпируется капсула сустава), щелчки. Проявления компрессии и дистракции зависят от направления смещения головок, состояния жевательных мышц (см. «Мышечно-суставная дисфункция»). Нередко на одной стороне наблюдается компрессия (привычная сторона жевания), а на другой — дистракция (нерабочая сторона).

В.А.Хватова
Клиническая гнатология