Ультразвуковые методы исследования. Узи почек и верхних мочевыводящих путей

Видео: Диагностика рака мочевого пузыря

УЗИ нормально расположенных почек проводят в положении больного лежа на спине, животе и боку, противоположном стороне исследования. Для определения дыхательной подвижности почек исследуют на максимальном вдохе и выдохе- для исключения нефроптоза — в положении больного лежа и стоя. Начинают с обзорного УЗИ почек на малом увеличении изображения. Проводят серию продольных, поперечных и косых срезов. При этом определяют топографию почек, их размеры, состояние паренхимы и ЧЛС.

Оценивают:
- контуры почек, состояние фиброзной и жировой капсул- наличие или отсутствие деформации и расширения ЧЛС, степень ее расширения;
- размеры на максимальном продольном и поперечном срезах- объем почек;
- отраженный рисунок паренхимы, толщину коркового и мозгового слоев паренхимы в различных отделах;
- наличие или отсутствие конкрементов и объемных образований- характер объемных образований, их контуры, размеры, степень распространенности.

Нормальная почка на продольных срезах представляет собой овальное образование с ровными контурами и четко определенной фиброзной капсулой. ЧЛС образует более эхогенную по сравнению с паренхимой почки структуру, форма которой зависит от направления ультразвукового среза. В большинстве случаев удается дифференцировать корковый и мозговой слои паренхимы, причем эхогенность почечных пирамид ниже, чем эхогенность коркового слоя. На поперечных срезах почка имеет округлую форму, ЧЛС определяется медиально на срезах, проведенных на уровне ворот почки, и в центре на срезах верхнего и нижнего сегментов почки.


Размеры нормальных почек у взрослых пациентов на продольных срезах составляют 10—12 х 3,5—4,5 см, на поперечных срезах — 5—6 х 3,5—4,9 см. Толщина коркового слоя — в пределах 0,5—0,8 см, мозгового (почечных пирамид) — 0,7—1,2 см. Суммарная толщина почечной паренхимы в области среднего сегмента составляет от 1,2 до 2 см, в области полюсов почки от 2 до 2,5 см. Объем почки вычисляют по формуле:
где а — максимальная длина почки, b и c — переднезадний и поперечный размеры почки на уровне ворот, 0,49 — поправочный коэффициент.

У детей эхографические параметры почек коррелируют с возрастом. Hamb и др. (1985). УЗИ почечных сосудов проводят после подготовки кишечника (бесшлаковая диета, очистительные клизмы, карболен). Исследование начинают со стороны передней брюшной стенки. Сначала выполняют серию продольных срезов, на которых определяются аорта и место отхождения верхней брыжеечной артерии. Затем дистальнее проводят серию поперечных срезов. Таким образом, визуализируются почечные сосуды, ближе к передней поверхности — вена, ниже и за ней — артерия. Сосуды почек имеют вид анэхогенных полосок, расположенных в поперечном направлении.


Отличительными признаками артерии являются наличие пульсации, меньший диаметр и более толстые стенки по сравнению с почечной веной. После визуализации почечного сосуда при наличии в аппарате блока допплеросонографии проводят запись допплеровского частотного сдвига. Последний имеет форму пилообразной кривой при исследовании почечной артерии и волнообразную форму при исследовании почечной вены. После получения на экране не менее 4—5 идентичных допплеровских комплексов кровотока проводятся усреднение допплеровского спектра и вычисление средней линейной скорости кровотока (см/с). Затем рассчитывают объемный кровоток в почечном сосуде по формуле:
где Q — объемный кровоток (мл/мин);
V — средняя линейная скорость кровотока (см/с);
d — диаметр сосуда (см);
&pi- — коэффициент, равный 3,14.

Показания к УЗИ почек:

1. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей.
2. Дифференциальная диагностика объемных образований.
3. Мочекаменная болезнь.
4. Острые и хронические специфические и неспецифические воспалительные заболевания.
5. Гидронефротическая трансформация.
6. Нефункционирующая почка.
7. Стойкая, не поддающаяся лечению артериальная гипертензия.
8. ХПН.
9. Макро- и мнкрогематурия.
10. Закрьпыс травмы почек.
11. Динамический контроль за состоянием трансплантированной почки.

К ульфазвуковым признакам аплазии почки относятся отсутствие акустических структур почки с одной стороны поясничной области и обычно компенсаторное увеличение единственной почки с противоположной стороны. Удвоение почки характеризуется наличием двух акустических структур почек с одной стороны поясничной области. При неполном удвоении определяется расщепление чашечно-лоханочного комплекса. При исследовании удвоенных почек большое значение имеет оценка степени расширения верхней и нижней половины удвоенной почки.


Наибольшие трудности возникают при ультразвуковом исследовании дистопированных почек. При этом для получения хорошего изображения структур почки со стороны передней брюшной стенки необходимы подготовка кишечника и достаточное наполнение мочевого пузыря.

УЗИ проводят при диагностике L-, S- и подковообразных почек. Обязательным условием при их исследовании является определение переднезаднего и вертикального размеров перешейка.




Данные эхографии при аномалиях количества почек, положения и взаимоотношения их с другими органами обязательно следует сопоставлять с рентгенологическими, радиоизотопными и эндоскопическими методами исследования, в противном случае возможны диагностические ошибки.

Из аномалий структуры наиболее часто встречаются кистозные заболевания почек. Большую роль эхография играет в диагностике поликистоза почек, который диагностируется практически в 100 % случаев (рис.6.5). Во время УЗИ при кистозных заболеваниях определяют размеры и расположение кист, состояние паренхимы и ЧЛС.


Одним из наиболее частых показаний к УЗИ является дифференциальная диагностика объемных образований почек. Для кистозного образования характерны ровные контуры, отсутствие внутренних эхоструктур, усиление отраженных ультразвуковых волн на его дистальной границе.


Плотное образование характеризуется неровными контурами, наличием внутренних эхоструктур, ослаблением отраженных ультразвуковых волн на его дистальной границе, деформацией ЧЛС.


К обязательным параметрам, определяемым посредством эхографии при опухоли почки, относятся размеры и объем опухоли, ее расположение, наличие или отсутствие прорастания в соседние органы. Необходимо также исследование нижней полой и почечной вен с целью обнаружения опухолевого тромба.


Опухоль надпочечника иногда бывает трудно дифференцировать от опухоли верхнего сегмента почки, особенно при прорастании капсулы почки. В этом случае биопсия опухоли под ультразвуковым контролем и ангиографическое исследование позволяют уточнить диагноз.


Ультразвуковая картина почечных камней размером более 0,4-0,5 см независимо от химического строения достаточно характерна: эхоплотный участок, более эхогенный по сравнению с окружающей ЧЛС, и акустическая тень дистальнее камня.


Особенно легко камни определяются в расширенной ЧЛС. Применение эхографии в диагностике мочекаменной болезни особенно оправдано при почечной недостаточности, рентгенонегативном уролитиазе, беременности и во время операции для поиска трудноудалимых конкрементов и выбора зоны для «бескровной» нефролитотомии. Определенное значение УЗИ имеет в дифференциальной диагностике рентгенонегативных конкрементов и папиллярных опухолей лоханкм. Эхографию применяют также для наведения канала, по которому проводятся в почку те или иные инструменты для чрескожного дробления и удаления конкрементов.


Для диагностики и определения тактики лечения воспалительных заболеваний почек большую роль играет своевременное выявление их деструктивных и обструктивных форм. Определение размеров ночек, толщины паренхимы, состояния ЧЛС вносит определенный вклад в комплексную диагностику хронического пиелонефрита. При туберкулезе почки эхография позволяет уточнить стадию и форму заболевания, диагностировать туберкулезный пионефроз, определить показания к ангиографии. Крупноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почки, менее эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой, с деформацией наружных контуров почки в этом месте характерны для карбункула почки.


Абсцесс почки имеет вид образования округлой формы с однородным содержимым пониженной эхогенности. В этом случае трудно провести дифференциальную диагностику с кистой почки, однако пункция содержимого иод ультразвуковым контролем позволяет избежать диагностических ошибок.


Особо важное значение эхография имеет в диагностике острого и хронического нарушения пассажа мочи по ВМП. Ее результаты не зависят от функционального состояния органа и позволяют получать информацию при всех формах обструкции ВМП.

В случае травмы почки эхография позволяет оценить характер и степень ее повреждения, а также окружающих ее органов, состояние второй почки. Травма с нарушением целостности почечной паренхимы и интра- или паранефральной гематомы всегда сопровождается изменением структуры и плотности тканей, что находит отражение на ультразвуковых сканограммах.


УЗИ дает возможность вносить вклад в комплексную диагностику паренхиматозных и вазоренальных форм почечной артериальной гипертензии. При этом обязательно исследуются оба надпочечника. Увеличение размеров надпочечника позволяет заподозрить его опухолевое поражение. Существенный вклад в комплексную диагностику нарушений почечной гемодинамики вносит допплеросонография.

При пересаженной почке УЗИ является необходимым методом исследования. Динамическое определение ее размеров, толщины коркового и мозгового слоев, эхоструктуры ее паренхимы, состояния почечных сосудов и окружающих тканей способствует диагностике острой и хронической реакции отторжения, а также выявлению таких осложнений посттрансплантационного периода, как гематома, абсцесс, лимфоцеле, мочевой затек и т.д.

УЗИ мочевого пузыря

Может осуществляться как со стороны наружных кожных покровов передней брюшной стенки, так и внутриполостными способами (трансректальным и трансуретральным). Наружное исследование применяют при обследовании больших групп населения, например, в поликлинической практике в качестве скрининг-метода. При выявлении патологических изменений для получения более детальной картины проводят трансуретральное или транс-ректальное УЗИ. При наружном УЗИ для получения информации необходимо наличие в мочевом пузыре не менее 100—150 мл мочи. При меньшем его наполнении исследование провести не удается.

Нормальный мочевой пузырь на продольных и поперечных срезах имеет форму округлого, с четкими контурами, симметричного эхонегативного образования, свободного от внутренних эхоструктур. Толщина стенки мочевого пузыря находится в пределах 0,3—0,5 см. Ее утолщение свидетельствует о гипертрофии детрозура или воспалительных изменениях. При названном методе исследования мочевого пузыря оценивают и его физиологический объем, т.е, объем мочевого пузыря, вычисленный при обследовании больного с наличием первого позыва на мочеиспускание (у взрослого он составляет 200-250 мл). У детей он определяется по формуле Тишера:
Показания к УЗИ мочевого пузыря: макро- и микрогематурия- новообразования- конкременты и дивертикулы мочевого пузыря- инфравезикальная обструкция- травматические повреждения- кистозные образования и опухоли урахуса.

Выявление опухолевидных образований мочевого пузыря является одной из наиболее важных областей использования эхографии. При этом УЗИ вносит существенный вклад в диагностику новообразований названного органа на этапе первичного отбора, особенно на этапе определения стадии опухоли. При наличии опухоли оценивают объем мочевого пузыря, форму, конфигурацию, симметричность и целостность послойного строения его стенок, а также место расположения, форму, размеры и ширину основания опухоли, степень ее инвазии, состояние стенок мочевого пузыря и перивезикальных тканей в области основания опухоли.

Мочевой пузырь при неинвазивных опухолях симметричен, при увеличении объема принимает свою нормальную форму, в опорожненном состоянии, если не других причин, обычно не содержит остаточной мочи. При инвазии опухоли в той или иной степени в мышечный слой нарушается симметричности мочевого пузыря, прогрессирует нарушение выравнивания стенки пузыря, смежной с опухолью- появляются дефекты, вплоть до прерывистости стенки пузыря в основании новообразования с распространением ее в перивезикальные ткани.


Ультразвуковое изображение опухоли зависит от формы, размеров и гистологического типа строения. Ее размеры существенно влияют на результат исследования. При маленьких папилломах, особенно множественных, кроме некоторой неровности внутренней поверхности мочевого пузыря в месте расположения опухоли, не удается получить ее специфической ультразвуковой картины. Ножка такой опухоли из-за наличия акустического эффекта ширины луча, как правило, не определяется. Папилломы размером менее 0,5 см дифференцировать обычно не удается. Большие, растущие в просвет мочевого пузыря новообразования значительно деформируют внутренний контур его и хорошо определяются на сканограммах.

Неинвазивные опухоли — в большинстве четко очерченные образования, напоминающие на сканограммах структур- трубки с четко дифференцируемой ножкой и интактным мышечным слоем в основании опухоли. Поверхность плотных опухолей более четко очерчена. Стелющиеся, интрамурально растущие, инвазивные опухоли имеют хорошо очерченную поверхность и широкое основание- при этом в той или иной степени выявляется нарушение целостности мышечного слоя в основании опухоли.

При проникновении новообразования за пределы стенки мочевого пузыря наличие опуxoлевидного прорастания фиксируется в перивезикальных тканях. Поверхностные изъязвления и некроз, кроме неравномерности очертаний, не имеют специфической эхо-характеристики. Инкрустация, обызвествление опухоли значительно усложняют интерпретацию результатов исследования. При этом трудно добиться проникания ультpaзвукового луча за пределы сильно отражающей поверхности инкрустированной опухоли.

УЗИ при опухолях мочевого пузыря во всех случаях включает в себя сканирование почек и дистальных отделов мочеточников с целью выявления папиллярных новообразований и обструкции ВМП. В обязательном порядке исследуется печень для выявления возможных метастазов. В большинстве случаев нарушение пассажа мочи по ВМП является признаком инвазивности опухоли. О нарушении оттока мочи из собирательной системы свидетельствуют расширение ЧЛС различной степени и ретенция в ней мочи.

На основании ультразвуковых данных можно выделить 3 группы больных с различной степенью распространенности опухолевого процесса.

1. Группа А (стадия T1, опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем). У больных этой группы емкость мочевого пузыря не изменена, последний правильной формы, симметричен, четко определяется опухоль, растущая в его просвет- четко определяется основание опухоли, где сохранено послойное строение стенки мочевого пузыря — мышечный слой в ней интактен- эластичность стенок мочевого пузыря в области опухоли не нарушен- нет акустических признаков обструкции ВПМ- как правило, нет остаточной мочи- перивезикальные органы и ткани не изменены.

2. Группа Б (стадия Т2—3, инфильтрация мышечного слоя), У больных этой группы емкость мочевого пузыря уменьшена, он асимметричен, большая часть его располагается со стороны, не пораженной опухолью- четко определяется новообразование, без резкой границы переходящее в его основание и стенку мочевого пузыря- определяется прорастание опухоли в мышечный слой, стенка мочевого пузыря в ее основании утолщена и ригидна в области ее распространения- тазовый отдел мочеточника на стороне поражения расширен- паравезикальные органы и ткани не изменены.

3. Группа В (стадия Т4, инфильтрация паравезикальной клетчатки). У больных данной группы отмечается выраженное уменьшение емкости мочевого пузыря, он неправильной формы, асимметричен- четко определяется опухоль, растущая интрамурально, мышечный слой в ее основании прерывист- стенка мочевого пузыря и месте расположения новообразования ригидна- на стороне поражения видны акустические признаки обструкции ВМП- опухоль определяется в паравезикальных органах и тканях.

Камни мочевого пузыря размерами более 0,4 см представляет собой эхоплотное округлое образование внутри мочевого пузыря с акустической тенью позади него и диагностируются практически в 100 %. Важным дафференциально-диагностическим признаком камня мочевого пузыря является его смещаемость при изменении положении тела больного. Дивертикулы мочевого пузыря также имеют характерную картину. Не менее информативно УЗИ при кистозных образованиях и новообразованиях урахуса.


Одним из показателей, оцениваемых при различных заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, являются наличие и количество остаточной мочи. Ультразвуковой метод определения остаточной мочи в силу своей неинвазивности обладает несомненными преимуществами перед рентгенологическим, радиоизотопным и методом катетеризации мочевого пузыря после самостоятельного мочеиспускания. Объем мочевого пузыря (V) определяется по формуле:
где a, b и с — соответственно переднезадний, поперечный и продольный размеры мочевого пузыря- d — диаметр сосуда, &pi- — коэффициент УЗИ — 3,14.

При травматических повреждениях мочевого пузыря в некоторых случаях удается выявить наличие мочевого затека в паравезикалное пространство в случае внебрюшинных разрывов и в брюшной полости при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря. Преимуществом УЗИ перед восходящей цистографией в этом случае является отсутствие необходимости катетеризации и введения жидкости в мочевой пузырь.

Н.А. Лопаткин