Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений

Видео: Диагностика и лечение язвенной болезни. Учебный фильм

Экскурс в историю язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки едва ли следует начинать с трудов Гиппократа, несмотря на то что уже в них можно найти свидетельства о наличии такой болезни и ее осложнений.

Основоположником учения о язве желудка справедливо считается Cruvellhier, обобщивший свой опыт по этой проблеме в трудах 1829—1835 гг. С тех пор долгие годы едва ли не главным, патогномоничным симптомом язвы желудка считалось желудочное кровотечение.

Разумеется, ни о каком хирургическом лечении болезни или ее осложнений в ту доасептическую пору речи не велось, и абсолютная монополия на консервативное, нехирургическое лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением сохранялась фактически до 90-х годов XIX века.

Первые попытки оперативного лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями в те годы обычно заканчивались неудачей при всех видах хирургических вмешательств (иссечение язвы, резекция желудка или пилорэктомия, перевязка основных сосудов желудка, прижигание или выскабливание язвы, гастроэнтеростомия, гастростомия, тампонада и др.).

Поэтому неудивительно, что почти каждый случай благоприятного исхода операции публиковался в литературе и подвергался обсуждению (Федоров СП., 1903- Юцевич О.А., 1906- Соловов П.Д., 1908- Van Kleef, 1882- Roux, 1893- Connel, 1904, и др.).

Тем не менее тактика консервативного лечения желудочно-кишечных кровотечений продолжала господствовать, пока с коротким интервалом одно за другим не появились сообщения Finsterer и Gordon—Taylor (1933—1935) об активном хирургическом подходе к лечению кровотечений, Meulengracht (1934) о кормлении больных как лечебном методе в период острого кровотечения и Hampton (1937) о раннем рентгеноконтрастном исследовании верхнего отдела пищеварительного тракта как эффективном методе диагностики причин желудочного кровотечения.

Существовавшая долгие годы догма исключительно консервативного лечения именно в эти годы начала разрушаться: лечить больных с желудочно-кишечными кровотечениями стали в хирургических стационарах, а хирурги все чаще стали прибегать к оперативному лечению таких больных. Наиболее ярким сторонником активной хирургической тактики, и не только в нашей стране, был СХ. Юдин.

Но и в его многочисленных работах многократно повторялась мысль о трудностях диагностики желудочных кровотечений, а слова, что «в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза», стали классикой на многие годы.

Сблизить позиции не только терапевтов и хирургов, но и разных хирургических школ, придерживавшихся иногда диаметрально противоположных точек зрения, могла лишь более точная диагностика. Она стала реальностью в 60—70-х годах прошлого века, благодаря широкому распространению современной эндоскопии.

Более 30 лет назад нами совместно с академиком В.И. Стручковым впервые в стране было сообщено об опыте фиброскопии при желудочно-кишечных кровотечениях. Сразу стало очевидно (Савельев B.C.), что значение эндоскопического исследования при таких обстоятельствах преувеличить невозможно.

Было установлено, что чем раньше от начала кровотечения выполняется исследование, тем выше его диагностическая эффективность. Стало ясно, что осматривать пищеварительный тракт необходимо на возможно большем протяжении.

Более того, сразу определилась возможность использования эндоскопов для местного воздействия на источник кровотечения.

Уже тогда мы пришли к выводу, что сроки хирургического вмешательства при кровотечении в пищеварительный тракт должны определяться не эффективностью или безуспешностью консервативных лечебных мероприятий в течение 24—48 ч, как это было принято ранее, а данными эндоскопического исследования (продолжающееся во время исследования кровотечение, интенсивность его, диаметр кровоточащего или тромбированного сосуда, характеристика собственно источника кровотечения).

Тем не менее потребовались десятилетия, чтобы эти истины стали общим достоянием.

Накопленный за 52 года опыт лечения 4829 больных лег в основу настоящего сообщения. В течение первых 20 лет (1949—1969 гг.), когда эндоскопический метод исследования практически не применялся, лечили 1973 больных.

В течение последующих 32 лет (1969— 2001 гг.), когда эзофагогастродуоденоскопия стала основным и практически единственным эффективным методом диагностики, лечили 2856 больных с желудочно-кишечными кровотечениями различной этиологии. Что отличает эти 2 периода?

К чему все мы пришли в решении сложнейшей проблемы?

1. Конечно же, успехи диагностики. Достаточно сказать, что число случаев кровотечений неустановленной этиологии сократилось почти в 20 раз. Из практики исчезли «слепые» резекции желудка при не установленном до операции источнике кровотечения. Ранее многие хирурги склонны были рассматривать всякое тяжелой степени кровотечение язвенным, в действительности же на их долю приходится не более 40% случаев.

На второе место по частоте вышли кровотечения из острых язв и эрозий слизистой оболочки преимущественно органов верхнего отдела пищеварительного тракта, составляющие до 10% всех кровотечений.

2. Изменилась возрастная структура пациентов с кровотечениями. Сегодня каждый третий больной — старше 60 и даже 70 лет. Особенно велика эта возрастная группа среди пациентов с острыми поражениями слизистой оболочки, обусловленными неконтролируемым приемом как стероидных, так и нестероидных противовоспалительных медикаментозных средств при возрастных поражениях опорно-двигательного аппарата.

3. Ухудшились сроки госпитализации больных с желудочно-кишечными кровотечениями в первую очередь за счет поздней обращаемости, во вторую — за счет диагностических врачебных ошибок на догоспитальном этапе. Позже 24 ч с момента появления первых признаков кровотечения госпитализируются более 50% больных. Все без исключения случаи с невыявленной причиной кровотечения связаны с исследованием в условиях наступившего гемостаза.

4. К большому сожалению, хирурги добровольно уступили инициативу в диагностике и даже в решении тактических вопросов лечения врачам-эндоскопистам. Все чаще встречаются случаи, когда больные не получают лечение до тех пор, пока им не будет выполнено эндоскопическое исследование.

Упускается драгоценное время для коррекции волемических нарушений.

Забывается, что непременным условием успешности эндоскопии, особенно при тяжелом кровотечении, служит инфузионная терапия, проводимая одновременно с исследованием. Хирурги зачастую даже не считают нужным присутствовать при исследовании, получая
информацию только из протокола, заполненного эндоскопистом, часто не имеющим хирургической подготовки и опыта клинициста.



5. Технические возможности для визуализации источника кровотечения и методов воздействия на него заметно расширились в последние годы. Это и использование ширококанальных операционных торцевых панэндоскопов, операционных дуоденоскопов, видеоэндоскопов, видеокапсул, применение эндоскопической ультрасонографии и допплеровской ультрасонографии, сочетанное применение гастро- и лапароскопии (биэндоскопические исследования).

6. Опыт показывает, что среди существующих многочисленных эндоскопических методик местного воздействия на источник кровотечения гемостаз при интенсивном кровотечении, пусть даже временный, обычно обеспечивается всего лишь двумя-тремя методами: диатермокоагуляцией с применением гидротермозонда, лазерной или аргоноплазменной коагуляцией и наложением клипс.

При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаев неэффективны. Единственно правильной в тактическом отношении в лечении таких больных является экстренная хирургическая операция.

7. Среди факторов прогноза рецидива кровотечения эндоскопические данные являются определяющими. Накопленный за многие годы коллективный опыт свидетельствует, что у больных, у которых дно язвы после кровотечения чистое, рецидив кровотечения возможен в 5—7% случаев, а послеоперационная летальность при этом не превышает 2%.

Когда язва полностью или частично заполнена свертком крови, рецидива кровотечения можно ожидать у 20% больных, а летальность после экстренных операций достигает 5—7%. Когда же в дне язвы виден крупный тромбированный сосуд, рецидив кровотечения наступает у 40% больных, а послеоперационная летальность превышает 10%.

Наконец, при продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под свертка крови, которое удается остановить при эзофагогастродуоденоскопии, рецидив кровотечения развивается у 50% больных, а послеоперационная летальность превышает 15%.

8. Несмотря на практически решенные вопросы диагностики причин кровотечения, результаты лечения больных остаются неудовлетворительными. Надежды, возлагавшиеся на эндоскопию как метод достижения окончательного гемостаза, оправдываются не в полной мере.

Из изложенного следует, что наряду с огромными переменами, отличающими 2 периода последнего пятидесятилетия, остается нерешенной основная суть проблемы — улучшение результатов лечения, уменьшение общей и послеоперационной летальности.

Временами создается впечатление, что общие достижения эндоскопии и желудочной хирургии оборачиваются негативом в кардинальном решении всей проблемы.

Действительно, на протяжении уже многих лет в литературе, с нашей точки зрения, преувеличиваются возможности лечебной эндоскопии в обеспечении гемостаза при осложненной кровотечением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Выросло уже не одно поколение хирургов именно такой ориентации.

Утверждая это, мы имеем в виду только массивные артериальные кровотечения из больших каллезных язв желудка или двенадцатиперстной кишки, составляющие примерно 5% всех язвенных кровотечений. О такой же частоте неудач эндоскопической установки кровотечений сообщают практически все отечественные и зарубежные авторы.



При менее выраженном кровотечении лечебная эндоскопия часто действительно оказывается эффективной, обеспечивая при неустойчивом гемостазе и риске рецидива кровотечения возможность проведения соответствующей предоперационной подготовки больного и успешного выполнения радикального хирургического вмешательства.

Вместе с тем настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят в конечном итоге к запоздалым в связи с глубокими изменениями гомеостаза оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70%.

Есть основания полагать, что успехи плановой хирургии (аппаратный шов и др.) способствовали формированию ложной точки зрения об относительной технической простоте и экстренных операций при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях.

В результате выполнение таких операций часто осуществляется недостаточно подготовленными хирургами, не всегда способными объективно оценить общее состояние больного и прогноз, успешно разрешить как тактические, так и технические проблемы.

С.С. Юдин, придавая опыту хирурга первостепенное значение, писал: «Кто будет делать предстоящую операцию? Вопрос, который не стоит так остро ни в каком другом разделе желудочной хирургии».

Задумываясь над ответом, невольно обращаешься к организации службы, скажем, кардиохирургии, где практически любой сложности операция выполняется маэстро при самой высокой ее не только технической обеспеченности.

Известно, что язвенные кровотечения среди других составляют большинство. Таких больных из 4829 наблюдавшихся в нашей клинике с желудочными кровотечениями было 48% в возрасте от 15 до 89 лет. Тяжесть кровопотери, согласно классификации

В.И. Стручкова и Э.В. Луцевича, была у 51,8% больных I степени, у 32,6% — II, у 11,4% — III и у 4,2% — IV степени. Источником кровотечения оказалась язва двенадцатиперстной кишки у 1192 больных, язва желудка и двенадцатиперстной кишки — у 29 (1,5%), язва гастроэнтероанастомоза — у 62 (3,5%). У 439 (9,1%) больных были выявлены острые язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Подавляющее большинство больных с кровопотерей II, III и IV степени тяжести госпитализировались сразу в отделение реанимации.

Основной лечебной тактикой таких больных была инфузионно-трансфузионная терапия, которую при геморрагическом шоке начинали с введения кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей, с последующим переливанием плазмы и эритроцитарной массы. Эндоскопический гемостаз считали важной составляющей комплексной терапии.

Принципиально важным при лечении таких больных считаем поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого, равного 5,0—6,0, что может быть обеспечено внутривенным введением омепразола или фамотидина в течение 3 суток с переходом далее на таблетированные формы.

Не менее важно динамическое эндоскопическое наблюдение, мониторинг состояния язвы (обычно каждые 24 часа в первые 3—4 дня госпитализации), что в сочетании с клиническими, гематологическими, волемическими и гемодинамическими данными позволяет более точно судить о тяжести кровопотери, прогнозировать рецидив кровотечения и своевременно корректировать программу лечения.

Эндоскопический мониторинг не отягощает состояния больного и всегда оказывается оправданным, высокоинформативным, способствующим определению целесообразности дальнейшего консервативного лечения или принятия решения о необходимости хирургического вмешательства.

Экстренной операции подвергнуты 74 (15%) больных. Срочная операция выполнена 114 (23%) пациентам. Плановые операции выполнены в 307 (62%) случаев.

Показанием к выполнению экстренной операции в любое время суток у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК) считаем продолжающееся кровотечение, которое не удается остановить, используя и эндоскопические методики, рецидив на фоне проводимого лечения, угрозу рецидива кровотечения при содержании гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25% и отрицательную эволюцию язвы по данным эндоскопии.

Практически показания к радикальному оперативному лечению при установленном источнике кровотечения, которым является язва с грубыми анатомическими изменениями, возникают одновременно с показаниями к заместительной гемотрансфузии.

Срочные операции выполняли чаще в первые 12— 24 ч после остановки кровотечения на фоне проводимого лечения, в том числе и с использованием методик эндоскопического гемостаза больным с высоким риском рецидива кровотечения.

Плановые операции выполняли через 2—3 недели лечения больных в гастроэнтерологическом отделении. При кровотечении из острых язв, даже при неоднократном его рецидиве, проводилось консервативное лечение, включавшее и применение эндоскопических методик. Подвергнуть операции при этом источнике кровотечения нам пришлось 31 (7%) пациента.

Что касается объема оперативного вмешательства, то у 80% наших больных выполнялась разного объема резекция желудка и у 20% (в основном в последние годы и у всех больных с острыми язвами) выполнялись органосохраняющие операции.

Главным требованием к операции при кровотечении считаем удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающее окончательный гемостаз. При ЯГДК операция не должна заканчиваться прошиванием кровоточащего сосуда.

Этот метод следует считать порочным, поскольку, по нашим наблюдениям, в 50% таких случаев наступает рецидив кровотечения в результате прогрессирующего некроза в патологическом очаге и аррозии того же сосуда. У 2/3 таких больных осложнение приводит к летальному исходу. Заканчивая операцию по поводу желудочно-кишечного кровотечения, хирург должен быть уверен, что кровотечение не повторится.

При операции прошивания, особенно каллезных, глубоких, больших размеров язв, такой уверенности никогда не бывает. Допустимым прошивание кровоточащего сосуда с оставлением субстрата язвы может быть, на наш взгляд, только в случаях крайней тяжести больного, когда риск расширения объема операции угрожает жизни пациента. Такую операцию следует относить к категории операций отчаяния, альтернатива которой в конкретной ситуации не просматривается.

При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического лечения считаем резекцию желудка, хотя при исключительных обстоятельствах, связанных с крайней степенью риска радикального вмешательства и продолжительности операции, допускаем возможность иссечения язвы, так называемую экстрагастрацию.


Во всех случаях кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки считаем правомочным выполнение резекции желудка, отдавая предпочтение иссечению язвы путем так называемой экстрадуоденизации.

Принципиально важным считаем обработку культи двенадцатиперстной кишки открытым способом под визуальным контролем с тем, чтобы иметь полную уверенность в иссечении язвы. Общая летальность составила 4,8%, послеоперационная — 6,1%.

Публикуемые в литературе цифры летальности при язвенных кровотечениях существенно варьируют в зависимости от возраста больных, сроков выполнения операции, тяжести кровотечения и др.

Немаловажное значение в этом отношении имеет состав бригады оперирующих хирургов, их опыт и техническая подготовленность, а также профиль лечебного учреждения. Например по данным главного хирурга Москвы (2006 г.), в 40 стационарах города послеоперационная летальность за последние 5 лет колебалась от 7 до 22%, достигая 55% среди больных пожилого и старческого возраста.

По нашим наблюдениям, после срочных операций летальность составила 7,9%, после экстренных — 21,6%.

В настоящее время существует мнение, что технические проблемы хирургического лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений исчерпаны. В определенной степени с этим можно было бы согласиться.

Между тем использование в диагностике эндосонографии, органосохраняющих вмешательств по типу так называемых экстрагастрации и экстрадуоденизации, применение метода биэндоскопических вмешательств и др. сулят новые перспективы, в том числе и в техническом решении этой сложной проблемы абдоминальной хирургии.

В улучшении результатов лечения таких больных большие надежды возлагаются на широкое использование, в комплексе с хирургическим, методов медикаментозного лечения (антихеликобактерная, антисекреторная терапия и др.), эндоскопического гемостаза, а также эффективного прогнозирования риска рецидива геморрагии.


Несомненно, важную роль в успешном решении проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений имеют социально-экономические факторы, успешное лечение заболевания на ранних этапах его развития, профилактика осложнений.

Одним из реальных путей улучшения результатов лечения этой категории больных, по нашему мнению, является концентрация их в специализированных центрах, имеющих и высококвалифицированных специалистов и мощную материально-техническую базу. Эти центры уже существуют и доказали собственную значимость.

Объективный анализ работы таких центров помог бы выработать рекомендации для практических хирургов страны при лечении больных с кровотечениями из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и улучшить результаты лечения.

Э.В. Луцевич, И.Н. Белов, Э.Н. Праздников