Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни

Видео: Эндовазальная лазерная коагуляция перфорантных вен при лечении трофических язв

Язвенная болезнь во всем мире является широко распространенным заболеванием. Приводимые в специальной литературе конца XX века статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчеркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом.

По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему. Так, социальная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн долларов- общие затраты на лечение больных язвенной болезнью в такой маленькой стране, как, например, Швеция, составляют 480 млн крон (Jonsson, 1980).

Исторический обзор

Хирургия язвенной болезни прошла трудные, а порой противоречивые этапы своего развития. Бывало и так, что выдвигающиеся гипотезы о патогенезе заболеваний желудка и рождавшиеся на их основе методы хирургического лечения оказывались недостаточно обоснованными. Истории лечения язвенной болезни посвящены многие увлекательные страницы хирургии.

Первым периодом истории клинической хирургии желудка следует считать последнее 20-летие XIX века: именно этот период можно назвать годами блестящих дерзаний хирургов разных стран, когда впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, ставшие затем основными в лечении язвенной болезни.

Небезынтересно подчеркнуть, что техническая разработка почти каждой новой операции касалась хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью.

Вторым периодом истории хирургии язвенной болезни явился длительный период клинической оценки отдаленных результатов предложенных способов операций.

Была признана несостоятельность ряда операций при этом заболевании: ушивание перфоративной язвы, как единственный метод лечения этого осложнения, не излечивал язвенную болезнь более чем у половины больных- после гастроэнтеростомии делались уже тысячи операций при развившихся пептических язвах анастомоза- не нашли широкого применения различные методики пилоропластики.

Несостоятельность этих операций с позиции патогенеза язвенной болезни стала очевидной после ряда физиологических исследований механизмов желудочной секреции, выполненных прежде всего сотрудниками школы И.П. Павлова.

В 30-е годы XX столетия субтотальная резекция желудка в лечении язвенной болезни начинает занимать свое место (XXIV съезд российских хирургов). А к 1950—1960 годам эта операция при осложненной язве получила уже широкое распространение во всем мире.

Но этот период оценки оперативных вмешательств при язвенной болезни оказался очень длительным — коллективному опыту хирургов многих стран потребовалось на это много десятилетий.

Не имея возможности в этой статье посвятить достаточное число страниц историческим моментам, обратим внимание читателя к замечательной монографии С.С. Юдина «Этюды желудочной хирургии», 1955 г.

В этой книге звучит как бы утверждение стабильности сделанного хирургами выбора. Большой мастер желудочной хирургии со свойственным ему юмором упоминает в ней о только что появившейся на сцене «модной звезде экрана» — операции ваготомии.



Современным периодом хирургического лечения язвенной болезни можно считать наше настоящее время. Это период, когда различные операции с ваготомией (органосохраняющие и резецирующие) постепенно получили широкое распространение во всех странах мира. Считается, что наиболее обоснованная техника двухсторонней стволовой ваготомии была предложена L. Dragstedt в 1945 г.

Он считал важным подчеркнуть, что теоретическим обоснованием этого предложения явились физиологические работы И.П. Павлова (персональные коммуникации с L. Dragstedt, США, 1970 г.). Далее в течение 50—70-х годов XX столетия хирургам всего мира нужно было доказать «состоятельность» этих операций.

Именно в эти годы в хирургических клиниках нашего института постепенно накапливались клинико-патофизиологические материалы, явившиеся в последующем основой для утверждения нового направления в хирургии язвенной болезни.

Уже в 1974 г. на XXII Всесоюзном съезде хирургов в докладах B.C. Савельева, Ю.Е. Березова, Ю.М. Панцырева был представлен мате-риал в 1000 ваготомий, выполненных в трех клиниках.

Последующие работы, вышедшие из хирургических клиник нашего института, на наш взгляд, представили доказательства «состоятельности» операций с ваготомией при осложнениях язвенной болезни.



Так, на VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983 г.) в докладе из нашей клиники были показаны преимущества временной остановки язвенного кровотечения эндоскопическим методом с последующей срочной органосохраняющей операцией с ваготомией.

На XV съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1984 г.) нами был представлен статистический материал 878 операций при осложненной язвенной болезни с минимальной послеоперационной летальностью. Из общего числа обследованных в отдаленные сроки после неотложных операций отличные и хорошие результаты отмечены у 92% больных.

На XVI съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1988 г.) был представлен доклад о методологических принципах изучения вопроса о частоте рецидива язвенной болезни после операций с ваготомией.

По литературным данным, это — 5—19%, по данным нашей клиники, на тот период процент рецидива был равен 10,2%.

Мы сформулировали положение, где прогнозирование рецидива язвенной болезни после операции с ваготомией должно быть методически обосновано, подчеркивая метод структурной организации медицинской информации, разработанный академиком АН СССР И.М. Гельфандом (Гельфанд И.М. с сотр., 1989).

Наконец, на VIII съезде хирургов России (Краснодар, 1995 г.) был представлен программный доклад нашей клиники об опыте хирургического лечения дуоденальной язвы. Резолюция съезда была однозначна — в пользу органосохраняющих и резецирующих операций с ваготомией при осложненной дуоденальной язве.

Итак, абдоминальный хирург, оперирующий больных осложненной язвенной болезнью, должен быть хорошо подготовлен по ряду практически важных вопросов.

1. Он должен быть в курсе самых современных представлений о патогенезе язвенной болезни, которые пересматриваются с течением времени.

2. Не хуже терапевта-гастроэнтеролога он обязан разбираться в фармакотерапии этого заболевания. Успехи фармакотерапии в последние годы огромны, появляются все новые поколения лекарственных препаратов, успешно излечивающих язвенную болезнь (антисекреторные, антихеликобактерные средства, прокинетики).

Полноценно организованное лечение «язвенника» (хотя нередко оно дорого) в большинстве случаев может обеспечить не только предупреждение таких осложнений, как перфорация гастродуоденальных язв, язвенные кровотечения или стеноз выходного отдела желудка, но также и профилактику рецидива язвы после операции.

3. Диагностика осложнений язвенной болезни, предоперационное и послеоперационное ведение больного — содружественный труд бригады врачей, состоящей из хирурга-гастроэнтеролога, эндоскописта и врача интенсивной терапии. Это хорошо может быть организовано в условиях специализированных отделений.

4. Наконец, надлежит по-современному оценивать ключевой момент хирургической тактики — выбор способа операции. Осложнения язвенной болезни являются тяжелыми, нередко жизнеопасными страданиями, в особенности у пожилых больных с сопутствующей патологией.

Здесь уже будет иметь значение не только патофизиологическое обоснование предстоящей операции, но также ее сравнительная техническая простота и переносимость больными.

Далее мы представляем читателю материалы клиники по лечению осложненной язвенной болезни — теме, которой коллектив клиники занимается более 30 лет. Последние серии больных за 1990—2001 гг. могут оказаться более репрезентативными.


Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, СА. Чернякевич