Особенности реанимации новорожденных недоношенных детей

Особенности у детей

У грудных детей причиной остановки кровообращения практически всегда является нарушение дыхания.

Нарушения дыхания с истощением кислородных резервов чаще всего приводят к необратимым поражениям (в частности, головного мозга) еще до начала остановки кровообращения

По этой причине прогноз остановки кровообращения у грудных детей по сравнению со взрослыми гораздо хуже.

Существенные исключения:

• Новорожденные и недоношенные (даже кратковременная гипоксия приводит к брадикардии гораздо раньше).
• Утопление (чаще всего быстрое охлаждение оказывает защитный эффект).

Контроль адекватности дыхания играет решающую роль при остановке кровообращения.

У грудных детей пульс лучше пальпировать на плечевой артерии.

Дыхание без подручных средств у детей до 1 года: рот в рот+нос.

Совет: основой помощи должны быть европейские алгоритмы.

Первое мероприятие: определить наличие сознания

• Реакция на речь.
• Реакция на стимуляцию.
• При наличии реакции (ответ, движение): выяснить остальные жалобы и провести необходимые обследования. Ребенка оставить в позе, в которой он был найден. Постоянно контролировать витальные показатели.
• При отсутствии реакции: позвать на помощь и приступить к пункту А.

А — освобождение дыхательных путей, контроль дыхания (Atemwege)

Освобождение дыхательных путей:

• Без подручных средств: очистить рот руками, положить в устойчивую позу на боку, если дыхание и кровообращение в порядке.
• Отсосом: аспирировать изо рта и носа быстро, но эффективно.

Внимание: удаление инородных тел:

На наличие инородного тела указывают внезапное начало, кашель, стридор, отсутствие голоса.

Если ребенок эффективно кашляет, позволить ему выкашлять инородное тело. Если кашель неэффективный, но дыхание стабильное: успокоить ребенка, дать кислород, подготовиться к бронхоскопии.

При неэффективном кашле, диспноэ, стридоре тотчас применить компрессию грудной клетки: технику искусственных кашлевых толчков.

Бессознательное состояние/остановка дыхания: немедленно начать искусственное дыхание, попытаться ларингоскопически удалить инородное тело, интубировать и вентилировать под высоким давлением. Иногда имеет смысл продвинуть инородное тело из трахеи глубже, чтобы наладить проходимость хотя бы одного бронха.

При необходимости цикл повторить. При безуспешности — ларингоскопия/интубация для контроля витальных функций.

Ребенка без сознания положить на твердую поверхность и посмотреть, нельзя ли достать инородное тело. Следить, чтобы оно не прошло глубже. Если увидеть или достать инородное тело нельзя, начать реанимацию с 5 вдохов и продолжить массажем сердца в соотношении 15:2, если спасателей двое, и 30:1, если спасатель один.

Освобождение дыхательных путей

Поза с разгибанием головы («вдыхающего утренний воздух»), не переразгибать шею!

Нижнюю челюсть вытянуть вперед (прием Эсмарха)- за углы нижней челюсти двумя пальцами или одним за подбородок.

Осторожно: при подозрении на перелом шейного отдела голову по возможности не разгибать. Избегать движений в шейном отделе, наложить воротник.

Только при отсутствии сознания и защитных рефлексов: обеспечение проходимости дыхательных путей воздуховодом Гведела (или Сафара, или трубкой Венделя)- опасность: рвота и аспирация!

Иногда можно продвинуть инородное тело глубже в бронх, если оно блокирует трахею.

В условиях стационара обычно интубация.

Контроль дыхания

Совет: на это должно уходить менее 10 с!

Экскурсия грудной клетки, живота?

Дыхание через нос/рот ощутимо/слышимо?

• Ребенок дышит нормально: наблюдать в устойчивой позе на боку за стабильностью дыхания.
• Ребенок не дышит или дышит нерегулярно = (функциональная) остановка дыхания  искусственное дыхание.

В —Дыхание (Beatmung)

Способы:

Без подручных средств: дыхание изо рта в рот (старше 1 года) или в рот и нос (у детей младше года).

С помощью маски и дыхательного мешка:

• Выбрать подходящую маску (для доношенных и недоношенных весом до 4 кг), для более старших детей маска должна плотно закрывать рот и нос, но не глаза.
• Большой и указательный пальцы прижимают маску, остальные три держат подбородок.
• Всегда используйте максимальную концентрацию кислорода, дыхательный мешок должен обязательно иметь резервуар кислорода (мешок или шланг).
• Грубое определение давления на вдохе если мешок сжимать: Большим и указательным пальцами 10 см вод. ст.Большим и двумя пальцами 20 см вод. ст. Большим и тремя пальцами 30 см вод. ст.

Совет: к мешку Амбу можно подключить манометр для обучения ощущению давления.

Частота дыхания: грудные дети - около 20 в мин, старше 1 года - 12 в мин.

При достаточном дыхании грудная клетка хорошо поднимается и опускается, ребенок розовеет.

Опасность: при слишком усердном дыхании (давление и объем) воздух может перераздуть желудок и повысить уровень стояния диафрагмы, затрудняя дыхание и усиливая риск аспирации. Поэтому (особенно у грудных детей) предпочтительны осторожные медленные вдохи (продолжительностью 1—1,5 с).

С — кровообращение (массаж сердца) (Circulation)

Контроль кровообращения

Указание: должен занять максимум 10 секунд!

Непрямые признаки достаточного кровообращения: движения, кашель, нормальное дыхание?

Есть ли пульс (грудные дети — на плечевой артерии, дети старше года — на сонной)?

Выслушиваются ли тоны сердца?

• Кровообращение есть: если нужно, проводить вентиляцию, при отсутствии сознания положить ребенка на бок, наблюдать за стабильностью кровообращения.
• Остановка кровообращения или пульс менее 60 ударов в мин или результат сомнителен: немедленно начинать массаж сердца.

Показания к непрямому массажу сердца брадикардия менее 60 уд. в мин., асистолия, электромеханическая диссоциация (нормальный ритм без механических сокращений) или фибрилляция до дефибрилляции (редко у детей).

Техника массажа сердца

Точка давления: нижняя треть грудины.

Глубина: 1/3 переднезаднего размера грудной клетки.

Грудные дети:

• Один спасатель: большим и указательным пальцами.
• Два спасателя: грудную клетку обхватить двумя руками (большие пальцы на грудине).

Более старший возраст: как у взрослых — основаниями больших пальцев с разогнутыми руками (можно и одной рукой, всегда использовать методику, которая лучше освоена).

Цикличность: нажатие длится примерно 50 % времени, задерживается на короткое время и быстро отпускается.

Частота: примерно 100 в мин.

Видео: Особенности ухода за маловесным недоношенным ребенком часть 1

Координация массажа сердца с дыханием у неинтубированного ребенка:

Два спасателя: у грудного/маленького ребенка 15:2 (15 компрессий и 2 вдоха). Громко считайте, иначе координации не будет.

Координация массажа у интубированного ребенка: не требуется. Массаж сердца и дыхание проводятся параллельно друг другу.

D — препараты (Drugs)

Способы введения:

В периферическую вену (тыл кисти, висок, наружная яремная). Внимание: постановка центрального венозного катетера (подключичная или внутренняя яремная вены) по причине возможных осложнений в неотложной ситуации не показана.

Внутрикостно (иглой для пункции костного мозга): прежде всего у грудных и младших детей. Эффективность равна внутривенному введению.

Внутритрахеально (только адреналин)

Недопустимо, внутрисердечное введение.

Адреналин:

Показания: сохраняющаяся брадикардия или асистолия вследствие неэффективного дыхания.

Видео: Первые часы и дни новорожденных, реанимация при родах, недоношенные © The first hours of newborn

Повторять при необходимости каждые 3(—5) минут. Можно также вводить продленной инфузией 0,1—10 мкг/кг/мин в/венно.

Совет: при ректальной температуре менее 30°С действие катехоламинов очень слабое.

Бикарбонат натрия:

Показания: очень узкие (только при затяжной реанимации)! Можно подумать о введении после 10 минут реанимации или при метаболическом ацидозе с рН< 7,0.

Применение: внутривенно в надежный катетер в течение 5—10 минут или внутрикостно.

Дозы: 1 мл/кг 8,4 % раствора. Внимание: у новорожденных и грудных детей вследствие гиперосмолярности и опасности внутричерепного кровоизлияния раствор надо разводить стерильной водой 1:1!

Побочные действия: некрозы при паравазации, депрессия дыхания, гипокалиемия, гипернатриемия, тромбофлебит (может вызвать гиперкапнию и усилить внутриклеточный ацидоз).

Объем: раствор электролитов (Рингер-лактат и т п ) или 0 9 % NaCl.

Показания: шок с дефицитом объема или септический шок.

Способ введения, внутривенно или внутрикостно.

Дозы: 20 (-40) мл/кг за 20-40 мин до нормализации периферического кровообращения (время восполнения капилляров < 3 с)

Другие препараты:

Атропин:

• Показания: АВ-блок II-III степеней, брадикардия с гипотензией после введения адреналина.

Амиодарон:

• Показания: трепетание желудочков или беспульсовая тахикардия, резистентные к дефибрилляции, после трехкратной дефибрилляции и введения адреналина.

Лидокаин:

• Показания: желудочковые гемодинамически значимые экстрасистолы, желудочковая тахикардия.

Аденозин:

• Показания: суправентрикулярная тахикардия при безуспешности вагальных маневров (лед на лицо, стимуляция задней стенки глотки, односторонняя стимуляция каротидного- синуса, компрессия грудной клетки).

Кальций:

• Показания: электромеханическая диссоциация, гипокальциемия с нарушениями ритма.

Е — электроимпульсная терапия (дефибрилляция)

Показания:

• Трепетание/фибрилляция желудочков (чрезвычайно редка у грудных детей), тахиаритмии, не купируемые медикаментозно.
• У детей старше 8 лет с остановкой сердца и дыхания.

Подготовка: адекватная вентиляция, купирование ацидоза.

Применение:

Выбор электродов: у грудных детей < 10 кг — диаметром 4,5 см, у старшей возрастной группы — 8—12 см.

Последовательность: смазать электроды гелем (не для УЗИ!). Выставить энергию разряда, зарядить дефибриллятор, установить электроды справа от грудины под ключицей и над верхушкой сердца в V межреберье, сильно прижать, предупредить всех, сделать разряд и продолжать реанимацию.

Дозы: 4 Дж/кг.

Действия после успешной реанимации

Совет: еще во время реанимации задумайтесь есть ли купируемые причины (пневмоторакс и т.п.).

Что было причиной остановки сердца?

• Клиническое обследование.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, электролиты, глюкоза, КЩС, анализ мочи, креатинин, мочевина, белок, осмолярность, коагулограмма, тромбоциты.
• Рентген грудной клетки: аспирация, отек легких, форма и размер тени сердца. Положение интубационной трубки, центрального венозного катетера.
• ЭКГ нарушения ритма сердца?
• УЗИ сердца, сердечная недостаточность, сократимость?

Дальнейшие действия после перевода в отделение реанимации:

• Вентиляция с целевыми значениями рСO₂ 35—45 мм рт. ст. и ра02 70—100 мм рт. ст.
• Постановка центрального венозного катетера (измерение ЦВД, введение катехоламинов).
• Артериальный доступ, мониторинг прямого артериального давления.
• Постоянное измерение температуры, у новорожденных с успехом в некоторых центрах после асфиксии иногда применяется гипотермия на уровне 32—34°С.
• Переливание крови при гематокрите < 40 %.
• ЭЭГ, консультация невролога, если необходимо.
• При необходимости КТ/МРТ головы.
• Контроль глюкозы.
• Контроль водного баланса, функции почек.
• Мочевой катетер для контроля диуреза: цель 2—3 мл/кг/ч.
• Постановка желудочного зонда и декомпрессия желудка (повесить мешок ниже уровня тела).
• Лечение основной патологии.

Осторожно: после реанимации всегда есть отек мозга!

Прекращение реанимации

Замечание: нет общей рекомендации для прекращения реанимации, решение всегда принимается индивидуально. Ниже приводятся некоторые моменты для размышления:

• После 20 минут остановки сердца вероятность отсутствия неврологического повреждения почти нулевая.
• Это не относится к смерти в условиях гипотермии. «Ребенок в гипотермии умирает тогда, когда он умирает согретым».
• Какова причина остановки? Когда причина появилась?
• Основная патология излечима?
• Насколько эффективной была реанимация до вашего прибытия?
• Нет ли у ребенка интоксикации?
• Возможно ли привлечение родственников, чтобы они убедились в неэффективной реанимации и настояли на ее прекращении?