Специальные методы исследования зубных болей

Видео: ЗУБНАЯ БОЛЬ ПРОЙДЁТ ЗА НЕСКОЛЬКО СЕКУНД!

Диагностика болевых синдромов лица и полости рта клинически часто бывает затруднительна.

В связи с этим для дифференциальной диагностики необходимо применять дополнительные инструментальные методы обследования, в частности специальные, требующие особых врачебных навыков и специальной аппаратуры.

Для умения квалифицированно трактовать полученные данные каждого из этих методов нужна тщательная подготовка по специальным руководствам, а ниже дается лишь их общая характеристика с целью более оправданного применения у того или иного больного.

Следует проводить только те исследования, которые могут исключить или подтвердить подозрения, возникшие при сборе анамнеза и клиническом осмотре. Всем больным необходимо выполнить клинический и биохимический анализы крови, рентгенографию придаточных пазух носа и зубов. А затем, по показаниям, необходимо провести другие специальные исследования (радиоизотопное сканирование головного мозга, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, термофациографию, реофациографию и т.д.).

Чаще используются субъективные методы — химический и электрометрический. Химический метод исследования как наиболее адекватный, позволяет дать качественную оценку вкусовых ощущений и основан на определении этих ощущений к различным повышающимся концентрациям основных вкусовых веществ (раствор сахара, соли, хлористо-водородной или лимонной кислоты, хинина). Раствор наносится пипеткой на слизистую оболочку языка с обеих сторон поочередно (кончик, боковая поверхность, корень языка).

После каждого раздражения рот необходимо полоскать дистиллированной водой. Температура растворов должна быть в пределах 18—25°С. Сладкое воспринимается отчетливо на кончике языка, кислое — на боковых поверхностях, соленое — на середине, горькое — на корне языка.

Пороги восприятия вкусовых веществ соответствуют их концентрации: сладкое — 0,5—1,5%, соленое — 0,25—1%, кислое — 0,1—0,6%, горькое — 0,0005—0,001% (Благовещенская Н.С., Мухамеджанов Н.З., 1985).

Электрометрическое исследование вкуса (электрогустометрия) — простой и быстрый метод дает количественную оценку. При электрогустометрии порог вкусовых ощущений в норме находится в пределах от 1 до 35 мкА, причем справа выше, чем слева. С возрастом порог повышается (Благовещенская Н.С., Мухамеджанов Н.З.. 1985).

Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов. Берется соскоб, отпечаток или производится пункция.

Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы играет значительную роль при диагностике ряда неврологических заболеваний. Об исходном вегетативном тонусе свидетельствуют вегетативные показатели в состоянии относительного покоя, тогда как вегетативная реактивность характеризуется изменениями соответствующих показателей в ответ на внешние и внутренние раздражители (Вейн A.M. и др. 1981).

Для оценки функционального состояния супрасегментарных образований вегетативной нервной системы предложено множество методик {проба Ашнера, ортоклиностатическая, возмущающие воздействия). Однако эти методики позволяют получить данные, характеризующие центральную нервную систему в целом.

При регионарных нарушениях следует использовать специальные методы, примером которых является йодкрахмалъная проба Минора. На современном этапе оправдано применение инструментальных методов, менее трудоемких и дающих количественную информацию.

Тонус вегетативной нервной системы оценивается определением кожной температуры при помощи специальных стандартных датчиков МТ-54 с регистрацией результатов после 55 с экспозиции датчика на коже стандартным стрелочным гальванометром. Более точным методом, позволяющим оценивать кожную температуру в лицевом регионе и, что очень важно, получать зональное распределение более «теплых» и более «холодных» участков, является телетермография, с применением которой существенно увеличивается точность измерений (пороговая чувствительность прибора 0,1°С). В случаях, когда телеизмерение имеет меняющуюся активность, прибор может одновременно показывать максимальную и минимальную температуру, а также их разность.

Сегментарные нарушения вегетативной регуляции выявляются изучением сопротивления кожи постоянному току и электрометрическим определением потоотделения. При интерпретации результатов снижение кожного сопротивления оценивается как свидетельство повышения тонуса вегетативной нервной системы.

Оригинальной и весьма информативной методикой является калориметрия — определение теплового потока кожи. Прибор состоит из теплообменника в виде медного цилиндра и сопротивления с индикатором. Медный цилиндр имеет нетермоизолированную часть. После охлаждения теплообменника на 10°С измеряется температура теплообменника. В методике Досычева (1969) предметом исследования является «выяснение индивидуальных особенностей темпа аккумуляции» тепла теплообменником и «суммарного количества аккумулированной теплоты».

О характере теплообмена предлагается судить по изменению временного хода температуры теплообменника, передача тепла от поверхности кожи к теплообменнику выражается дифференциальным уравнением Фурье.

Реактивность вегетативной нервной системы в области лица оценивается температурной реакцией на внутрикожное введение раствора гистамина. Вещество вводится специально дозирующим глубину укола перфоратором, а затем регистрируется динамика температурной реакции кожи в центр гистаминной гиперемии.

Для выявления температурной реакции кожи лица в ответ на локальное охлаждение в течение 30 секунд к коже лица прикладывается портативный холодильник, имеющий температуру 0°С. Регистрация динамики изменения температуры проводится в течение 6 мин стрелочным гальванометром или через такой интервал телетермографически. Быстрота и интенсивность реакции могут до известной степени служить показателем реактивности симпатической нервной системы.

Однако особой диагностической ценностью обладает рентгенография черепа, иногда с применением послойного исследования (томография, зонография и т.п.).

Рентгенологическое исследование черепа

Сложности строения черепа и его конфигурация являются причиной того, что на рентгенограммах в двух взаимоперпендикулярных проекциях отображаются далеко не все анатомические образования. В связи с этим дополнительно предложен ряд проекций рентгенографии, выполнение которых преследует цель детально изучить определенные, наиболее интересующие клинициста анатомические образования, то есть рентгенография черепа осуществляется в основных (обзорных) и дополнительных (прицельных) проекциях. Ниже рассматриваются лишь наиболее информативные методики краниографии, применяемые при исследовании пациентов с лицевыми болями.

Рентгенография черепа в основных проекциях

Рентгенограмма черепа в прямой носолобной проекции предназначена для изучения черепа в целом. Снимок несет информацию о состоянии костей свода черепа (рельеф внутренней компактной пластины, состояние диплоических вен) и черепных швов. Из костей основания черепа наиболее отчетливо видны элементы пирамид височных костей (верхние края и вершины пирамид, внутренние слуховые проходы).

Из элементов лицевого черепа с наименьшими проекционными наслоениями отображаются стенки орбит, наружные стенки полости носа и носовая перегородка, наружные стенки верхнечелюстных пазух, а также углы, ветви и мыщелковые отростки нижней челюсти.

Рентгенограмма черепа в боковой проекции необходима для изучения черепа в целом и выполняется вместе с рентгенограммой в прямой носолобной проекции. На снимке отображаются кости свода и основания черепа. При этом можно оценить состояние кортикальных пластин свода черепа и черепных швов, а также выраженность сосудистого рисунка (оболочечных артерий, венозных синусов, диплоических вен и выпускников).

На снимках черепа в боковой проекции необходимо обращать внимание на состояние доньев черепных ям. Дно передней черепной ямы представлено парными выпуклыми вверх контурами глазничных отростков лобной кости и расположенной под ними горизонтальной пластиной решетчатой кости.

Элементами дна средней черепной ямы являются большие крылья клиновидной кости и турецкое седло. Книзу и кпереди от турецкого седла видны пазухи клиновидной кости.

Задняя поверхность спинки турецкого седла формирует дно задней черепной ямы, продолжающееся до внутреннего затылочного выступа.



Из элементов лицевого черепа в этой проекции наиболее отчетливо видны нижняя, передняя, верхняя и задняя стенки верхнечелюстной пазухи и расположенные позади нее крыловидные отростки клиновидной кости. Узкое щелевидное пространство между задней стенкой верхнечелюстной пазухи и передним контуром крыловидных отростков является отображением крылонёбной ямы.

Рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции выполняется с целью изучения состояния придаточных пазух носа, носовых ходов, стенок орбит, скуловых костей и дуг. Верхнечелюстные пазухи проецируются ниже орбит и кнаружи от полости носа. Над полостью носа кнутри и выше стенок орбит видны лобные пазухи, выраженность которых исключительно индивидуальна.

Между лобной и верхнечелюстной пазухами, кнаружи от полости носа и кнутри и ниже орбит определяется система воздухоносных ячеек решетчатого лабиринта. Пазуха клиновидной кости видна через открытый рот больного (на снимке в этой проекции хорошо видны все придаточные пазухи носа). Из элементов полости носа необходимо обратить внимание на состояние перегородки носа и его наружных стенок, а также — ширину носовых ходов.

Скуловая кость соответственно своему анатомическому предназначению примыкает к скуловым отросткам различных костей: лобной (формируя наружную стенку орбиты), верхней челюсти и височной кости (образуя скуловую дугу). На фоне орбит видны контуры больших крыльев клиновидной кости.

На рентгенограмме черепа в передней полуаксиальной проекции (по сравнению с исследованием в носоподбородочной проекции) лучше видны верхние стенки глазниц и нижние отделы верхнечелюстных пазух.

Снимки черепа в аксиальной проекции отображают элементы средней и задней черепных ямок, дают возможность проанализировать состояние пирамид височных костей, блюменбахова ската, отверстий основания черепа.

Рентгенография черепа в дополнительных проекциях. Рентгенограмма глазницы в косой передней проекции (по Резе) выполняется для оценки состояния каналов зрительных нервов, а также верхних и наружных стенок орбит. Канал зрительного нерва выявляется на снимке отверстием округлой или овальной формы с четкими склерозированными контурами, расположенными в верхненаружном сегменте орбиты. Кроме того, на снимке на фоне орбиты видны ячейки решетчатого лабиринта.

Для детального исследования височных костей используется прицельные снимки в косой (по Шюллеру), осевой (по Майеру) и поперечной (по Стенверсу) проекциях. Рентгенограмма височной кости по Шюллеру служит для оценки состояния сосцевидного отростка, выявления особенностей строения и аномалий развития височной кости, а также для изучения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

На снимке видны передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, в центре изображения которой видно овальной формы разрежение, обусловленное наружным и внутренними слуховыми проходами. Рентгенограммы дают возможность изучить тип строения и пневматизацию сосцевидного отростка, а также элементы височно-нижнечелюстного сустава (нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, головка нижней челюсти и суставная щель).

Рентгенограмма височной кости в осевой проекции (по Майеру) используется чаще всего для изучения состояния среднего уха. На снимке отображается наиболее крупная ячейка — наружный слуховой проход и расположенная позади него сосцевидная пещера (антрум), а также верхушка пирамиды с внутренним слуховым проходом и задний край пирамиды височной кости.

Рентгенограмма височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу) используется для изучения пирамиды височной кости, внутреннего слухового прохода, а также полукружных каналов и сосцевидного отростка.

Рентгенограмма височно-нижнечелюстного сустава (по Пордесу—Парма) необходима для оценки состояния головок нижней челюсти, мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти. При исследовании целесообразно выполнять четыре снимка: правый и левый сустав (для сравнения) с закрытым ртом и правый и левый сустав с максимально открытым ртом.



Полученная серия рентгенограмм позволяет оценить величину, форму и контуры головки нижней челюсти, а также смещение при максимальном открывании рта. В норме верхняя точка головки нижней челюсти должна располагаться у вершины суставного бугорка.

Рентгенограмма шиловидного отростка используется для изучения характеристик шиловидного отростка: его длины, ширины, фрагментированности и обызвествлений вокруг него. Лучше исследовать оба шиловидных отростка для проведения сравнительного анализа.

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции выполняется для изучения тела и ветви нижней челюсти, а также жевательных зубов. На снимке хорошо видны тело нижней челюсти, угол, ветвь с венечным и мыщелковыми отростками, нижнечелюстной канал, начинающийся в средней трети ветви отверстием нижней челюсти и заканчивающийся подбородочным отверстием вблизи верхушек премоляров. Можно также оценить состояние премоляров и моляров на стороне исследования.

Специальным аппаратом для панорамной рентгенографии исследуется нижняя челюсть. На снимке хорошо видно состояние 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 зубов нижней челюсти, их периодонтальных щелей, компактных пластинок лунок и периапикальных тканей. Определяется также высота межальвеолярных перегородок и структура костной ткани. Кроме того, видны нижнечелюстные каналы, подбородочные отверстия, корковый слой тела нижней челюсти и подбородочного отдела.

Рентгенограмма верхней челюсти в косой проекции выполняется для изучения альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне моляров и премоляров, оценки состояния этих зубов, а также изучения дна, альвеолярной бухты и основного объема верхнечелюстной пазухи.

Панорамная рентгенограмма верхней челюсти делается также на специальном аппарате для панорамной рентгенографии. На снимке хорошо видно состояния 5 4 3 2 | 1 1 1 2 3 4 5 зубов верхней челюсти, их периодонтальных щелей, компактных пластинок лунок и периапикальных тканей. Оценивается также высота межальвеолярных перегородок и структура их костной ткани. Кроме того, видны смежные с альвеолярным отростком верхней челюсти анатомические образования (перегородка носа и передняя носовая ость, дно полости носа в передних отделах, а также дно и альвеолярная бухта верхнечелюстной пазухи).

Внутриротовые контактные рентгенограммы зубов верхней и нижней челюсти необходимы для изучения состояния коронок, шеек и корней зубов, оценки компактных пластинок лунок, периодонтальных щелей и периапикальных тканей, определения высоты и структуры межальвеолярных перегородок.

Послойное исследование лицевого черепа (томография, зонография)

В основе послойного исследования лежит эффект размазывания изображения, который достигается благодаря сочетанному движению рентгеновской трубки и кассеты с пленкой относительно неподвижного пациента. При этом анатомические образования, лежащие на уровне оси вращения томографической системы, будут видны четко, а находящиеся выше или ниже оси вращения, будут размазываться.

Толщина четкого слоя (томографического среза) определяется углом качания томографической системы и колеблется от нескольких (3—4) миллиметров при томографии, до 2,0— 2,5 см — при зонографии.

Поскольку при томографии возможно изучение объекта лишь в пределах тонкого среза, обычно выполняется несколько (2—3) томограммы со смещением оси вращения (т.е. глубины среза).

В зависимости от траектории движения томографической системы различают плоскостную и панорамную томографию (зонографию).

Для детализации состояния стенок верхнечелюстных пазух, их слизистой оболочки, соотношения с корнями зубов верхней челюсти, изучения подглазничного канала выполняются томограммы в прямой носо-лобной проекции, реже в боковой и косой.

Томограммы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) обычно делаются в боковой проекции с открытым и закрытым ртом с обеих сторон. Томография является методикой выбора в рентгенодиагностике заболеваний ВНЧС, поскольку позволяет не только уточнить характеристику головки нижней челюсти и ее подвижность, но и определить состояние дна нижнечелюстной ямки (суставной впадины) и хряща (по ширине суставной щели).

Ортопантомограмма представляет собой развернутое томографическое изображение челюстно-лицевой области. Нижняя челюсть просматривается от одного мыщелково-го отростка до другого. При этом хорошо видна конфигурация тела и ветвей нижней челюсти, их структура, нижнечелюстной канал, зубной ряд и альвеолярная часть челюсти.

Верхняя челюсть обозревается от одного бугра до другого, особенно хорошо виден ее зубной ряд и альвеолярный отросток, стенки верхнечелюстных пазух, подглазничные каналы, смежные с пазухами анатомические образования.

Практически на каждой ортопантомограмме выявляются шиловидные отростки с обеих сторон. По широте обзора методика ортопантомографии на специальном аппарате — ортопантомографе не имеет себе равных.

Рентгенограмма турецкого седла обычно выполняется в боковой проекции для прицельного изучения его элементов при недостаточно хорошей их визуализации на обзорной рентгенограмме черепа, а также при подозрении на наличие патологического процесса в этой области При анализе снимка необходимо оценить конфигурацию гипофизальной ямки, состояние дна и бугорка седла, положение и величину его спинки, средних и задних клиновидных отростков, прозрачность и состояние стенок клиновидной пазухи.

На обзорной рентгенограмме лицевого скелета можно получить представление о состоянии костей, передних зубов, придаточных пазух носа, орбит. Снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне невралгии 2-й ветви тройничного нерва встречается примерно у 1/4 больных. Иногда на обзорном снимке видны выходящие отверстия каналов 2-й или 3-й ветви тройничного нерва.

Гораздо более информативна ортопантомография (панорамная томография), которая позволяет получить одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса. Изображение обеих половин челюстей позволяет провести сравнительную оценку. На ортопантомограмме отчетливо видны шиловидные отростки.

Гипертрофированный шиловидный отросток встречается у 1 /3 больных невралгией языкоглоточного нерва на стороне невралгии. Ортопантомография дает также возможность получить изображение подглазничного канала и канала нижней челюсти. Подглазничный канал имеет вид косо идущей (снаружи и сверху, кнутри и вниз) светлой полосы шириной 3— 5 мм.

Канал нижней челюсти определяется в виде полосы разрежения костной ткани, имеющей четкие контуры, шириной 4 мм, прослеживающейся вдоль всего тела нижней челюсти до ментального отверстия. У 1/4 больных невралгией тройничного нерва определяется сужение канала пораженной ветви (Сабалис Г.И., 1981- Карлов В.А. и др., 1982).

В отсутствие ортопантомографа подглазничный канал, как показали О.Н.Савицкая и В.М.Евдокимова (1971), может быть выявлен с помощью обычной рентгенографии лицевого скелета в косой проекции. Канал при этом изображается без искажения формы и размеров. Его изображение проецируется на передневерхний отдел скуловой кости и представляется полосовидным разряжением шириной 3—4 мм и длиной 12— 14 мм.

Разряжение окаймлено довольно тонкими линиями уплотнения, которые отображают костные стенки канала- их толщина 0,5—0,7 мм. При невралгии 2-й ветви тройничного нерва на пораженной стороне у 31% больных определяется сужение подглазничного канала.

При необходимости широко используются прицельные рентгеновские снимки. На рентгенограмме зубов определяются состояние коронковой части зуба, соотношение кариозной полости с полостью зуба, количество корневых каналов, наличие пломбировочного материала и степень пломбирования корневых каналов. Оцениваются величина периодонтальной щели, состояние компактной пластинки лунки зуба, межзубных перегородок, выявляется деструкция стенок полости зуба.

На рентгенограмме и рентгенотомограмме височно-нижнечелюстного сустава (по Шюллеру, Парме и т.д.) определяется величина суставной щели при смыкании зубов (при снижении окклюзионной высоты — сужение щели между задней суставной поверхностью и задней стенкой суставной ямки- при артритах, когда имеется выпот, — расширение суставной щели на всем протяжении).

Исследование позволяет судить о положении суставной головки (головка нижней челюсти) по отношению к суставному бугорку при открытом рте (в норме головка не выходит кпереди от задненижнего края суставного бугорка). Обращается внимание на кортикальную пластинку, которая при артрозах уплотнена. Контур ее более подчеркнут, наблюдается краевой склероз субхондрального костного вещества в области головки, реже — суставной ямки.

В случае необходимости может быть предпринята артрография височно-нижнечелюстного сустава с предварительным введением в нижний отдел полости сустава 0,5 мл контрастного вещества, а если потребуется — и в верхний отдел (не более 1 мл). Артрография позволяет получить информацию о состоянии диска сустава — деформации, смещении, нарушении целостности.

Контрастная рентгенография с использованием масляных растворов органических соединений йода применяется также для суждения о состоянии протоков и паренхимы слюнных желез (сиалография).

При сиалодохитах контрастное вещество заполняет мелкие и крупные равномерно расширенные протоки с четкими ровными контурами, иногда деформированными. В процессе образования рубцов появляются участки сужения или веретенообразные и шаровидные расширения. При сиалоденитах контрастное вещество выполняет протоки только второго и третьего порядка- более мелкие протоки заполняются с трудом.

Компьютерная томография (КТ)

Принцип метода заключается в регистрации рентгеновского излучения полупроводниковыми детекторами с последующей обработкой информации на ЭВМ и воспроизведением ее на экране дисплея в виде среза изучаемой части тела.

В результате обработки информации об интенсивности поглощения рентгеновских лучей в различных тканях, на компьютерных томограммах отображается анатомическая картина объекта в пределах среза и его плотностная характеристика. С целью повышения контрастности тканей используют методику усиления, когда больному внутривенно вводятся водорастворимые контрастные вещества (верографин, гексабрикс, иоксоглат, цогексол).

Разработана также методика динамической компьютерной томографии («ангио-КТ»), когда серия КТ-срезов делается одновременно с введением контрастного вещества в сонную артерию. Методика позволяет оценить условия кровотока в изучаемых тканях.

КТ выполняется при подозрении на наличие внутричерепного объемного образования, гипертензионных синдромах различного генеза, черепно-мозговых травмах. Хорошо выявляются и локализуются зоны нарушения мозгового кровообращения с явными различиями в КТ-картине ишемических и геморрагических инсультов.

Велики возможности КТ в диагностике поражений орбит, глазных яблок, мышц глаза и зрительного нерва, а также при изучении состояния височных костей, костей лицевого скелета, носоглотки, придаточных пазух и полостей носа.

Церебральная ангиография

Это — специальный метод рентгенологического исследования сосудов головного мозга путем введения в них контрастных веществ (гипак, верографин, конрей, гексабрикс, иоксоглат, цогексол и др.). В зависимости от показаний контрастное вещество вводится в общую сонную артерию (каротидная пункционная ангиография), в позвоночную артерию (вертебральная пункционная ангиография), через плечевую артерию (катетеризационная брахиальная ангиография) и т.д. Ангиография позволяет определить не только топографию, но и характер поражения.

Так, при мешотчатой аневризме появляется дополнительная тень по ходу артериального сосуда, при оболочечно-сосудистой опухоли — дополнительная сеть новообразованных сосудов, при внутримозго-вых опухолях — смещение сосудистых стволов. По характеру и степени смещения сосудов определяются локализация и размеры опухоли.

Б.Д.Трошин, Б.Н.Жулев