Симптомы поражения черепных нервов в диагностике зубной боли

Видео: Тригеминальная невралгия

Обонятельный нерв (I пара — n. olfactorius)

Первые нейроны обонятельного пути (обонятельные клетки) находятся в слизистой оболоч.се полости носа (обонятельная область).

Аксоны обонятельных клеток образуют под сенсорным эпителием 15—20 толстых пучков, которые называются обонятельными нитями (filia olfactoria), которые и считаются обонятельными нервами.

Они проходят через отверстия пластинки решетчатой кости в полость передней черепной ямки, где погружаются в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius).

В обонятельных луковицах находятся вторые нейроны, их аксоны составляют обонятельный тракт. Он проходит по основанию мозга в направлении к первичным обонятельным центрам: обонятельному треугольнику прозрачной перегородки, переднему продырявленному веществу, подмозолистому полю, паратерминальной извилине.

Третьи нейроны, выходящие из первичных обонятельных нервов, направляются к корковой обонятельной области — гиппокампу.

Исследование

Функции обонятельного нерва исследуются с помощью набора пахучих веществ (ольфактометрия). Больному дают понюхать различные пахучие вещества раздельно каждой половиной носа (мятные капли, камфорное масло, настойка валерианы и т.д.). Резкие пахучие вещества (нашатырный спирт, уксусная кислота, хлороформ и т.п.) нельзя применять, так как они вызывают раздражение окончаний не только обонятельного, но и тройничного, а также языкоглоточного нервов.

Симптомы поражения

Обонятельная система чаще поражается при процессах в передней черепной ямке (травма, опухоли, отек головного мозга). При патологии обонятельного анализатора могут возникнуть следующие состояния: 1) гипосмия — снижение обоняния- 2) аносмия — полная утрата обоняния- 3) гиперосмия — обострение обоняния- 4) обонятельные галлюцинации - ложные обонятельные ощущения с неприятным оттенком (запах горелого и т.д.).

Зрительный нерв (II пара — n. opticus)

Известно, что основная информация о внешнем мире поступает через зрительный анализатор. Он, как все анализаторные системы, образован по иерархическому принципу.

При этом основными уровнями зрительной системы являются:
1) сетчатка глаза (периферический, I нейрон);
2) зрительный нерв, область пересечения зрительных нервов (хиазма), зрительный тракт (вставочный, II нейрон);
3) подкорковый центр (центральный III нейрон) — латеральное коленчатое тело, подушка зрительного бугра, зрительное сияние;
4) первичный корковый центр — 17 цитоархектоническое поле коры мозга.

В сетчатке расположена цепочка нейронов (1 нейрон), воспринимающих световое раздражение. Они представлены зрительными клетками, которые имеют своеобразные дендриты — колбочки (являются рецепторами цветового зрения) и палочки (рецепторы черно-белого зрения). У человека в сетчатке содержится приблизительно 6 миллионов колбочек и 120 миллионов палочек.

Наибольшая концентрация колбочек (рецепторов интенсивного светового раздражения) выявлена в макуле. Макула представляет собой небольшое овальное углубление сетчатки, расположенное почти центрально (на 2—3 мм в височную сторону). Макула локализуется напротив зрачка, и световые лучи от предмета, на который мы смотрим, попадают преимущественно на макулу.

Функция макулы — обеспечение остроты зрения, т.е. способности различать две точки, находящиеся на минимальном расстоянии друг от друга. Сетчатка за пределами макулы состоит в основном из палочек — рецепторов слабого светового раздражения. Возбуждение палочек не создает высокой остроты зрения. Зато функционирование всей сетчатки позволяет охватить зрительным восприятием достаточно большое поле окружающего нас мира.

Поле зрения каждого глаза определяется границами оптически деятельной сетчатки и ограничивается выступающими частями лица. Височная половина поля зрения больше носовой на 30—40 градусов (по горизонтальному меридиану).

Человек обладает бинокулярным зрением, то есть поля обоих глаз совмещены и лишь часть зрительного поля с височных сторон воспринимается монокулярно. Через биполярные клетки импульс светового восприятия передается на ганглиозные клетки (вставочные), аксоны которых образуют зрительный нерв. Аксоны всех клеток перед выходом из сетчатки собираются вместе, образуя сосок (papilla), или диск зрительного нерва. Отсутствие в этом месте палочек и колбочек объясняет наличие в поле зрения слепого пятна.

В зрительном нерве выделяют четыре отдела:
1) внутриглазной — от соска до выхода из склеры;
2) орбитальный — от выхода из склеры до орбитального отверстия костного канала;
3) внутриканальцевый — от орбитального до внутричерепного отверстия канала n. optici:
4) внутричерепной — от места входа зрительного нерва в полость черепа до хиазмы.

Впереди и сверху турецкого седла волокна зрительного нерва делают частичный перекрест (chiasma opticum). В хиазме не происходит перерыва нервных волокон и никаких новых синаптических связей не образуется. Сверху хиазма граничит с дном III желудочка, снизу — с диафрагмой турецкого седла, по бокам хиазма окружена крупными артериями, входящими в состав виллизиева круга. Кзади хиазма прилегает к воронке, спускающейся от таламуса к гипофизу.

Зрительные тракты начинаются, у задней поверхности хиазмы и заканчиваются в подкорковых центрах, где расположен IV нейрон зрительного анализатора. Каждый зрительный тракт содержит в себе неперекрещенные волокна от височной половины сетчатки глаза своей стороны и перекрещенные волокна от носовой половины сетчатки другого глаза.

Зрительные тракты, расходясь, огибают с обеих сторон зрительный бугор и затем проходят по нижней поверхности ножек мозга. Только в небольшой своей части в переднем отделе зрительные тракты лежат свободно на основании мозга.

Дальше кзади они покрыты височной долей. В задней половине зрительные тракты делятся на два неравномерных корешка: медиальный и латеральный. Более толстый наружный корешок (содержит 80% волокон), направляется к наружному коленчатому телу, более тонкий внутренний (20%) — к подушке таламуса, переднему двухолмию, стволовой части мозга.



Расположенный здесь IV нейрон осуществляет первичный анализ зрительного восприятия, пропуская первоочередную информацию к корковым центрам анализатора. Волокна IV нейрона проходят через внутреннюю капсулу, где лежат в заднем ее колене вместе с другими чувствительными путями.

Отсюда они в составе пучка Грациоле идут к коре зрительной доли. В белом веществе головного мозга пучок огибает нижний и задний рога бокового желудочка. Передний отдел его расположен в височной и теменной долях, задний — в теменной и затылочной. Корковая зона зрения располагается в области верхнего и нижнего краев шпорной борозды (sul. calcarinus) на медиальной поверхности затылочной доли (поле 17).

В корковом центре, как и по всему зрительному пути, сохраняется вертикальная проекция сетчатки. Верхняя половина сетчатки проецируется по всему пути сверху и заканчивается в клине (cuneus) — верхней губе шпорной борозды, а нижняя — снизу и заканчивается в язычной извилине (gyrus lingualis).

Между ними расположена интермедиальная часть, идущая преимущественно к заднему полюсу лобной доли. Она содержит перекрещенные и неперекрещенные волокна, идущие от желтого пятна. Прослеживается и переднезадняя проекция. В передней части 17 поля представлено бинокулярное зрение, а в задней — периферическое монокулярное.

Исследование

При исследовании функции зрения прежде всего определяется острота зрения (visus) каждого глаза с помощью таблиц Головина и Сивцева. Чаще всего причиной снижения остроты зрения являются аномалии рефракции. Принципиальным отличием нарушений остроты зрения, обусловленных поражением сетчатки и зрительных путей, служит невозможность их коррекции путем подбора соответствующих стекол.

Цветоощущение оценивается с помощью полихроматических таблиц Рабкина.

Большую, иногда решающую, роль в топической диагностике играет исследование полей зрения. Ориентировочная оценка полей зрения проводится с помощью молоточка. Один глаз больного закрыт, а взгляд фиксируется в определенной точке. Обследующий передвигает молоточек из-за головы обследуемого к центру его поля зрения по окружности. Больной должен отметить момент, когда он заметит молоточек. Более полную оценку полей зрения можно провести с помощью периметра по разным меридианам и для разных цветов.

Симптомы поражения

Поражение зрительного нерва приводит к снижению остроты зрения (амблиопия) или полной слепоте на один глаз (амавроз). В этом случае исчезают зрачковые рефлексы за счет повреждения афферентной части дуги.

Нарушение цветового восприятия (ахроматопсия) возникает при поражении на различном уровне. Частичная цветовая слепота может возникнуть при генетически детерминированном дефекте воспринимающих цвет рецепторов. Наиболее частая форма (дальтонизм) наследуется по сцепленному с полом типу и проявляется в неразличении зеленого и красного цветов. Полная цветовая слепота может возникнуть при атрофии зрительных нервов, при поражении корковых центров (например, ишемии). Если это очаг раздражения в первичной зоне (поле 17), то возникают простые галлюцинации (фотопсии) в виде вспышек света, звездочек.

Учитывая анатомический перекрест зрительных нервов, можно разделить сетчатку и соответственно поля зрения на две вертикальные половины. Выпадение одной половины поля зрения называется гемианопсией. Гемианопсии делятся на две основные группы. Гетеронимная (разноименная) — выпадение обоих медиальных (биназальная) или латеральных (битемпоральная) полей зрения.

При гомонимной (одноименной) гемианопсии изменения на обоих глазах локализуются в правых (правосторонняя) и левых (левосторонняя) полях зрения. Гемианоптические нарушения зрения подразделяются по площади на: 1) полные — выпадение половины поля зрения- 2) частичные — неполное сужение поля- 3) квадрантные — выпадение верхнего или нижнего квадранта поля зрения- 4) гемианоптические скотомы — выпадение участков полей зрения, расположенных в одноименных полях симметрично.



Кроме односторонних гемианопсии, когда изменения на каждом глазу локализуются только в одной половине поля зрения, встречаются двухсторонние гемианопсии. Особую форму двухсторонней гемианопсии представляет собой выпадение всей периферии поля зрения с сохранением на обоих глазах только центрального участка поля зрения, не превышающего 10. Гемианопсия на одном глазу представляет собой гемианоптический дефект при нормальном поле зрения на другом (табл. 1).

I. Односторонние гемианопсии		II. Двухсторонние гемианопсии
Полные	Квадрантные	Полные	Частичные
1) Гетеронимная: а) битемпоральная — при поражении центральных отде лов хиазмы- б) биназальная — двухстороннее повреждение наружных участков зрительного перекрестка	1) Верхние: а) гетеронимные — поражение верхних отделов хиазмы- б) гомонимные — повреждения пучка Грациоле в глубинных отделах височной доли или язычковой из вилины в противоположном полушарии	1) Центральное зрение — при двустороннем поражении медиальной поверхности затылочных долей	1) Концентрическое — сужение полей зрения при неполном сдавлении хиазмы со всех сторон
2) Гомонимная: поражение зрительного тракта, коленчатого тела, пучка Грациале в области внутренней капсулы шпорной борозды: а) правосторонняя — процесс в левом полушарии- б) левосторонняя — процесс в правом полушарии	2) Нижние. а) гетеронимные — поражение нижних отделов перекрестка- б) гомонимные — поражение пучка Грациоле в глубинных отделах височной доли или в противоположном полушарии скотомы 3) Отрицательные — поражение отдельных участков первичного зрительного поля или пучка Грациоле в противоположном полушарии	2) Амавроз — при истерии, полном поражении сетчатки или всей коры затылочных долей

Поражение каждого из звеньев зрительной системы характеризуется своими зрительными симптомами.

1) Поражения сетчатого уровня наблюдаются при дегенерации сетчатки, кровоизлияниях в этой области, заболеваниях глаз (например, глаукоме).

2) Поражение сетчатки и зрительного нерва в орбитальной и внутриканальцевой части вызывает различные сужения поля зрения или полную слепоту (исчезает прямая реакция зрачка на свет, при сохранении содружественной). Иногда могут возникать центральные скотомы, которые больной ощущает как «пятно затемнения».

3) Поражение интракраниальной части зрительных нервов чаще проявляется в виде гемианопсии. Это объясняется тем, что процесс нередко развивается с одной стороны. Зрительный нерв страдает при патологических процессах (опухоли, кисты, аневризмы, склероз крупных сосудов, кровоизлияния, воспалительные заболевания) передней черепной ямки.

4) Поражение хиазмы характеризуется гетеронимными гемианопсиями: а) битемпоральная развивается при поражении медиальной части хиазмы, где сгруппированы перекрещенные волокна от назальных участков сетчатки- б) гораздо реже при наличии двух очагов, повреждающих латеральные участки перекреста, развивается биназальная гемианопсия- в) заболевание верхней половины хиазмы, где проходят волокна от верхней половины сетчатки, приводит к развитию нижней гемианопсии на обоих глазах (битемпоральная, биназальная)- г) заболевания нижней половины хиазмы — к верхней гемианопсии.

5) Поражение зрительных трактов вызывает гомонимную гемианопсию на стороне, противоположной локализации очага поражения. Как и при всех вышеперечисленных поражениях здесь развивается простая атрофия зрительных нервов, утрачивается реакция зрачка на свет. На уровне подкорковых центров поражение проявляется тоже в виде гомонимной гемианопсии, но без атрофии зрительных нервов. Начиная с подкорковых центров, формируется «зона невиденья», но больные этого дефекта не замечают.

6) При поражении пучка Грациоле и коркового представительства по типу выпадения чаще развиваются квадрантные гемианопсии: а) при избирательном поражении глубинных отделов теменной доли и сuneus (верхней губы шпорной извилины) возникает нижнеквадрантная гемианопсия- б) а при поражении нижневисочной доли и gyrus lingualis — верхнеквадрантная- в) центральное (трубчатое) зрение нарушается только при двухстороннем поражении в области затылочного полюса, поскольку волокна, идущие от желтого пятна, имеют двухстороннее корковое представительство (рис. 1)- г) как правило, у больных имеет место не полное, а частичное поражение 17 поля, что приводит к частичному выпадению полей зрения (скотомам), а при раздражении — появлению фотопсий, т.е. ощущений ярких вспышек, «искр», иногда окрашенных, появляющихся в определенном участке поля зрения- д) более сложные галлюцинации возникают при раздражении вторичных полей зрительного анализатора (18 и 19 поля) в виде картин, знакомых лиц, изменений величины предметов, фантастических образов и др.


Важнейшее значение имеет исследование глазного дна. При офтальмоскопии выявляется неврит, атрофия и застойный сосок зрительного нерва, приводящие к снижению остроты зрения и сужению полей зрения. Кроме того, глазное дно отражает многие процессы, захватывающие мозг, хотя прямо не связанные с функцией зрительного анализатора.

Все многообразие движений глаза осуществляется благодаря содружественной работе 6 экстраокулярных мышц: 4 прямых (верхней, нижней, внутренней, наружной) и 2 косых (верхней и нижней). Иннервация мышц осуществляется тремя парами черепных нервов: III (глазодвигательный), IV (блоковый) и VI (отводящий) — (рис. 2).


Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) ведает иннервацией m. rectus medialis, т. rectus superior, т. rectus inferior, т. obliquus inferior, кроме того иннервирует m. levator palpabre superior- блоковый нерв (n. trochlearis) осуществляет иннервацию m. obliquus superior- отводящий нерв (n. abducens) иннервирует m. abducens.

Весь кортико-мышечный глазодвигательный путь состоит из двух нейронов: центрального и периферического.

Двигательный анализатор глаз не имеет своего представительства в передней центральной извилине. Его центральный нейрон локализуется в различных отделах коры: в задней части средней лобной извилины (поле 8), затылочной области, верхнетеменной и, возможно, угловой извилине. При раздражении этих зон начинаются припадки с поворотом глаз в противоположную сторону. Раздражение поля 6 вызывает и поворот головы вслед за глазами.

Второй корковый центр, осуществляющий движения кверху—книзу, не известен. Для таких движений необходимо одновременное раздражение обоих полушарий. Ряд исследователей считает, что этих центров вообще нет: так как раздражение верхних отделов коры кортикальных центров поворота глаз в стороны приводит к опущению глаз, нижних отделов коры — к подъему глаз.

Центр конвергенции-дивергенции также не установлен (предположительно, он располагается рядом с лобным центром движений глаз в стороны). Легкие конвергентные движения получаются и при раздражении затылочных долей (зрительной зоны — 18 поле).

Центробежные волокна от коры головного мозга идут через колено внутренней капсулы (tr. corticonuclearis), проходят через медиальную часть мозга в мост. Здесь они совершают частичный перекрест и подходят к супрануклеарным центрам взора.

В мозге существуют, как минимум, три супрануклеарных центра: 1) супрануклеарный понтийный (мостовой) центр поворота глаз в стороны- 2) супрануклеарный двухолмный центр поворота глаз по вертикали- 3) супрануклеарный двухолмный центр установок глаз на близкие расстояния.

На уровне супрануклеарных центров замыкается рефлекс непроизвольных движений глаз (оптокинетический нистагм, оборонительный рефлекс, рефлекс боли, моргания и т.д.). От супрануклеарных центров волокна подходят к ядрам III, IV, VI пары черепно-мозговых нервов, где и заканчивается центральный нейрон оптомоторного пути.

Все подъядерные оптомоторные центры и ядра нервов, обеспечивающие движения глазных яблок, связаны между собой посредством заднего продольного пучка (fasc. longitudinalis posterior). Ядра этого пучка находятся в задней спайке и поводке (ядро медиального продольного пучка и промежуточное ядро — ядра Даркшевича и Кахаля). Проводники от них располагаются в дне сильвиева водопровода и IV желудочка.

В состав медиального продольного пучка входят волокна от клеток вестибулярных ядер. Волокна пучка спускаются в передние канатики спинного мозга и подходят к мотонейронам. За счет медиального продольного пучка осуществляются содружественные движения глаз, головы, шеи, туловища.

Частичное поражение медиального продольного пучка приводит к тому, что глаза занимают различное положение по отношению к горизонтальной линии — расходящееся косоглазие по вертикали: одно глазное яблоко отклонено книзу и медиально, другое — кверху и кнаружи (симптом Гертвига— Мажанди). Очаг поражения находится на стороне глаза, отклоненного книзу. Кроме того, при поражении медиального продольного пучка возможно появление нистагма.

Периферический неврон включает в себя ядра двигательных глазных нервов, корешки глазных нервов, стволы глазных нервов и, наконец, проприорецепторы в экстраокулярных мышцах.

При поражении центрального нейрона оптомоторного пути развивается центральный (надъядерный, спастический, тонический) паралич (парез) взора, при патологии периферического неврона — периферический (вялый, атонический) паралич (парез) глазных мышц.

Нарушение функции наружных мышц глаза называется наружной офтальмоплегией, только внутренних мышц — внутренней офтальмоплегией. При полном одновременном поражении глазодвигательного, блокового и отводящего нервов наблюдается полная офтальмоплегия: глаз стоит неподвижно, по средней линии, не реагирующий на свет зрачок максимально расширен, веко опущено.

Б.Д.Трошин, Б.Н.Жулев