Уточнение диагноза и первая помощь при поясничных синдромах

Чаще прогрессирующее поражение задних поверхностей межпозвоночных суставов сопровождается сужением отверстий или спинномозгового канала, что вызывает симптомы, связанные с латеральным или центральным стенозом. Комбинация ретрогрессивных (дегенеративных) и пролиферативных изменений в передней части диска и в задней части межпозвоночных суставов проявляется как клинической симптоматикой, так и рентгенологическими изменениями, в основе которых лежит дегенеративный процесс во всех трех суставах.

В развитии этого процесса клинически четко определяются три стадии. Стадия дисфункции сопровождается болевыми симптомами и ограничением подвижности, часто без рентгенологических или клинических аномалий. Такие больные обычно отвечают на консервативное лечение пероральными анальгетиками, физиотерапевтическими процедурами, включающими термотерапию, специальные упражнения и мануальное воздействие.

Вторая стадия — стадия нестабильности — сопровождается признаками нарушения подвижности сегментов позвоночника, что лучше всего подтверждается рентгенологическим обнаружением псевдоспондилолистеза, возникшего вследствие далеко зашедшего дегенеративного заболевания дисков с сохранением стабилизирующей функции в межсуставных взаимоотношениях.

Эта стадия дегенеративных изменений может быть распознана клинически по ограничению гибкости позвоночника, развитию реактивного сколиоза, уменьшению поясничного лордоза и (в отдельных случаях) по наличию неврологических аномалий, включая нарушение глубоких сухожильных рефлексов, уменьшение мышечной силы и ограничение возможности поднятия выпрямленной ноги.

Консервативная терапия на этой стадии также часто бывает успешной при использовании тех или иных фиксирующих корсетов. В случае преобладания радикулярной симптоматики благоприятное влияние оказывает периодическая тракция поясничного отдела позвоночника.

Последняя стадия — стабилизация — клинически сопровождается резким ограничением сгибательных движений в поясничном отделе. Тугоподвижность в этом отделе позвоночника может стать главной жалобой больного, оттеснив на второй план боль, особенно после длительных периодов иммобилизации. Продолжительное стояние или ходьба может спровоцирокать появление локализованной радикулярной боли, парестезии с онемением или покалыванием, а также моторных симптомов, таких как мышечная слабость или неустойчивость, с подтверждающими признаками (или без них) моторных нарушений.

Характерным рентгенологическим признаком на этой стадии является увеличение сочленяющихся поверхностей межпозвоночных суставов, позвоночных дужек и самих позвонков в связи с образованием остеофитов, которое прогрессирует до сращения отдельных позвонков. При КТ или миелографии может обнаруживаться центральный или латеральный стеноз спинномозгового канала в поясничном отделе с уменьшением переднезаднего диаметра канала при повреждении твердой мозговой оболочки (в первом случае) или компрессии спинномозгового корешка в интрапедикулярном невральном канале (в последнем случае).

У больных со стенозом спинно-мозгового канала на поясничном уровне часто наблюдаются тяжелая седалищная радикулопатия при сохранении способности поднимать выпрямленную ногу, различные формы мышечной слабости в нижней конечности, нередко прямо связанные с физической активностью, а также ряд "проксимальных симптомов", таких как онемение дистальной части стопы, распространяющееся проксимально при движении.

Консервативная терапия, рекомендуемая на более ранних стадиях дегенерации, обычно в меру эффективна и на этой стадии, обеспечивая симптоматическое снятие боли у пациентов со стенозом. При преобладании радикулярной симптоматики периодически проводимая сильная тазовая тракция часто имеет лишь паллиативный эффект. При прогрессировании неврологической симптоматики, при сильных болях и безуспешности консервативной терапии показана хирургическая декомпрессия.

М. М. Па Бан