Неотложная помощь во время беременности: воздействие медикаментов и радиации

Хотя большинство неблагоприятных исходов беременности не обусловлено применением медикаментов или облучения, их перечень производит ужасное впечатление: самопроизвольный выкидыш — в 15—20 % случаев, преждевременные роды —в 8 %, мертворожденные — в 1 %, врожденные аномалии — в 3—5 %, церебральный паралич — в 0,25 %, задержка умственного развития или поведенческие нарушения — в 8%. Пациентки часто не знают, что материнская природа имеет более неблагоприятное влияние на плод, чем большинство медицинских воздействий.

Медикаменты 

Только 2 % врожденных уродств могут быть отнесены на счет медикаментов. Тем не менее при назначении и выборе медикаментозной терапии во время беременности следует учитывать не только соображения ее выгоды, но и сопряженный с ней риск для матери и плода.

Пенициллины, цефалоспорины и эритромицин широко применяются при беременности без побочных эффектов. Однако эстолатную форму эритромицина не следует использовать ввиду повышения риска холестатического гепатита у матери. Сульфаниламиды конкурируют с билирубином, связывая альбумин, и могут вызвать желтуху в случае их применения в поздние сроки беременности. При тяжелой инфекции могут использоваться аминогликозиды, однако потенциальная ототоксичность и нефротоксичность для плода делают их относительно противопоказанными.

Тетрациклины могут быть причиной гепатоцеллюлярного некроза у матери и гипоплазии костей и зубов у плода. Синдром седых волос, наблюдаемый у новорожденных вследствие лечения матери хлорамфениколом, обусловливает относительное противопоказание для применения этого препарата в поздние сроки беременности. Следует избегать назначения оксидантов, таких как нитрофурантоины, беременным пациенткам с потенциальным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Ввиду мутагенных изменений, продемонстрированных при использовании метронидазола в эксперименте на животных, этот препарат признан относительно противопоказанным, особенно в первые 3 мес беременности. Однако его неблагоприятное воздействие на организм человека не доказано. Триметоприм (бактрим, септра) относительно противопоказан при беременности из-за своего антифолатного действия.

Применение салицилатов с их мощным влиянием на метаболизм простагландинов и функцию тромбоцитов связывают с некоторым повышением числа мертворожденных, а также с увеличением продолжительности беременности и возникновением внутрижелудочного кровотечения у плода. Сильные анальгетики, такие как морфий и меперидин (демерол), связывают преходящее депрессивное влияние на ЦНС у новорожденных при кратковременной экспозиции или вызывают жизнеугрожающий синдром отмены у новорожденного при хроническом использовании препарата. Закись азота, которая блокирует витамин В2 и метаболизм фолатов, не должна назначаться на длительные периоды времени беременным пациенткам, особенно в первые 3 мес.

Варфарин (кумадин) проходит через плаценту и ассоциируется с неблагоприятным исходом беременности в 35 % случаев его применения в I триместр беременности, включая специфический варфариновый синдром у плода (8 %). Осложнения в виде кровотечения у плода могут быть результатом экспозиции препарата в III триместр беременности. С другой стороны, гепарин не проходит через плаценту и не оказывает неблагоприятного воздействия на плод. Его хроническое (более 6 мес) применение в терапевтических дозах при беременности предрасполагает к обратимому остеопорозу и переломам. При беременности гепарин является антикоагулянтом выбора. Безопасность тромболитических агентов, таких как стрептокиназа и активатор тканевого плазминогена, пока не доказана.

Дети, рожденные матерями с эпилепсией, несмотря на лечение имеют повышенный риск врожденных аномалий. Кроме того, фенитоин (дилантин) повышает риск специфического синдрома (черепно-лицевые аномалии, деформации конечностей, недостаточный рост и задержка умственного развития). Применение триметадиона (тридион) связано с многими пороками развития, а также с повышенным риском самопроизвольного выкидыша. В настоящее время нет оснований для противопоказания в отношении быстрого внутривенного введения стандартных препаратов с целью контроля эпилептического статуса. Женщинам репродуктивного возраста с эпилепсией следует советовать применение противозачаточных средств и, возможно, смену медикаментов при ожидаемой беременности.

Литий может быть причиной сердечных и других пороков у плода, поэтому при беременности его следует избегать, если это возможно. Ввиду противоречивости данных относительно остальных психотропных препаратов (слабые транквилизаторы, фенотиазины, трициклические соединения и др.) рекомендуется отказаться от их использования, особенно в первый триместр беременности, если только нет абсолютной необходимости в их назначении.

Обострение астмы часто наблюдается во II и III триместрах беременности. Терапия направлена на поддержание оптимальной оксигенации у матери и плода. Важное значение имеют вертикальное положение пациентки при дополнительном назначении кислорода и обеспечении адекватной гидратации. Бета-адренергические препараты широко используются при беременности для лечения преждевременных родов. Лечение астмы при беременности с использованием этих средств не противопоказано.

Побочные эффекты препаратов, используемых в настоящее время при острой астме (включая стероиды и кромолин натрия) не доказаны. Ингаляционный путь может быть не менее эффективным, чем другие пути ведения для многих препаратов при более низких дозах (с учетом влияния на плод).

Изменение характера диеты и ее компонентов может облегчить во многих случаях симптомы рвоты, связанной с беременностью. Если такие изменения не дают эффекта, то в случае развития дегидратации и электролитного дисбаланса предпочтительно использование прохлорперазина (компазин) и триметобензамида (тиган).

Облучение в высоких дозах (более 100 рад, терапевтическое облучение) повышает риск задержки умственного развития ребенка и может служить показанием к прерыванию беременности. Воздействие излучения более 10 рад увеличивает риск задержки роста плода. Повышение риска при облучении плода дозой менее 10 рад не доказано. При проведении рентгенологических исследований (например, получение серийных снимков черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки и конечностей) облучение плода составляет менее 1—10 мрад, если во время процедуры матка защищена специальным экраном.

При рентгенографии брюшной полости, таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника плод получает большие дозы (100—350 мрад) облучения. При рассмотрении вопроса о рентгенографии у женщин детородного возраста необходимо следующее:

Р. П. Лоренц, Р. Хокбергер